Opzioni di trattamento per gruppi di pazienti vulnerabili

I gruppi di pazienti vulnerabili affetti da malattie infiammatorie intestinali (IBD) hanno bisogno di opzioni terapeutiche personalizzate e avanzate. Ad esempio, la percentuale di persone senza figli con IBD è aumentata, spesso a causa di informazioni insufficienti sulla gravidanza nell’IBD. Anche il trattamento dei pazienti anziani è associato a sfide particolari. La diagnosi richiede più tempo e la diagnosi errata è anche più comune.

Una delle preoccupazioni principali che i giovani pazienti di sesso femminile e maschile con malattia infiammatoria intestinale (IBD) in particolare affrontano è la domanda: la malattia influisce sulla fertilità? Secondo Sophie Restellini, MD, Direttore del Centro Malattia di Crohn e Colite, Dipartimento di Gastroenterologia presso l’Hôpital de La Tour di Ginevra, questi timori non sono giustificati, in quanto il tasso di infertilità nella popolazione generale è di circa il 12-18% [1]. Le donne con malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC) la cui malattia è in remissione e che non hanno mai subito un intervento chirurgico hanno tassi di fertilità simili. Tuttavia, l’assenza di figli è comune nei pazienti con IBD [2,3]. Soprattutto nei pazienti affetti da malattia di Crohn, questa percentuale è di circa il 17% rispetto al 6% della popolazione generale.

Queste cifre riflettono la disinformazione sulla gravidanza e l’IBD in questa popolazione, la paura di trasmettere la malattia ai propri figli e le conseguenze che i farmaci potrebbero avere sul nascituro. I rischi associati al trattamento sono una delle preoccupazioni più comuni dei pazienti, sottolinea Restellini.

Alle pazienti con IBD in età fertile deve essere sempre chiesto se stanno pianificando una gravidanza nel prossimo futuro. In questo modo, il gastroenterologo può dedicare del tempo a discutere con la paziente la sicurezza dei trattamenti maggiormente utilizzati durante la gravidanza e l’allattamento. Avrà anche l’opportunità di rivalutare l’attività della malattia e di raggiungere la remissione prima che si verifichi il concepimento. Le analisi di laboratorio, i marcatori infiammatori e l’endoscopia prima del concepimento, se la remissione endoscopica non è stata rilevata in precedenza, dovrebbero far parte del work-up. Questo è anche un buon momento per assicurarsi che siano state effettuate le cure di base, come lo screening per l’anemia e la carenza di vitamine, l’aggiornamento delle vaccinazioni, l’integrazione di acido folico e l’abbandono del fumo.

La cura di una paziente IBD in gravidanza dovrebbe essere multidisciplinare, includendo gastroenterologo, infermiera IBD, ostetrica, medico di famiglia, pediatra e chirurgo, se opportuno. La comunicazione tra questi fornitori di cure è fondamentale per evitare consigli ambivalenti o addirittura contraddittori, che rappresentano un’ulteriore fonte di ansia per i pazienti e un’aderenza al trattamento potenzialmente subottimale.

Fertilità nelle IBD

Le terapie utilizzate per trattare l’IBD di solito non influiscono sulla fertilità, ad eccezione dell’oligospermia reversibile, che può verificarsi con la sulfasalazina [1]. Gli steroidi, i 5-aminosalicilati, gli immunomodulatori e i farmaci biologici non influiscono sulla fertilità. Tuttavia, le donne con IBD attiva possono avere una fertilità ridotta, che può essere correlata alla riduzione dell’attività sessuale, alla dispareunia nelle donne con grave malattia perianale o pelvica, all’ostruzione tubarica dovuta alle aderenze pelviche, alla disfunzione ovarica dovuta all’infiammazione o alla malnutrizione. Inoltre, è dimostrato che i pazienti sottoposti a coloproctomia con anastomosi ileoanale (IPAA) presentano un rischio maggiore di infertilità. In questo contesto, il calo della fertilità è dovuto principalmente all’infiammazione e alla cicatrizzazione delle tube di Falloppio. Tuttavia, se si sceglie una tecnica laparoscopica invece di una laparotomia, questo rischio si riduce [4].

Tecnologia di riproduzione assistita

Le pazienti affette da IBD che hanno tentato senza successo per sei mesi di rimanere incinte dovrebbero essere indirizzate a un test di infertilità, soprattutto se hanno subito un intervento chirurgico pelvico. Con la tecnologia di riproduzione assistita (ART), c’è anche una buona possibilità per le pazienti con IBD di rimanere incinte. Tuttavia, la ART non è efficace nelle donne con CD e UC come lo è nelle donne infertili della popolazione generale, e meno efficace se le donne con CD hanno già subito un intervento chirurgico. Una volta incinte, le donne con CD o UC hanno le stesse probabilità di avere un parto vivo rispetto alla popolazione generale sottoposta ad ART. Inoltre, i farmaci per l’IBD non hanno alcun effetto sul congelamento degli ovuli o sull’efficacia della ART, così come gli ormoni utilizzati come parte della ART non hanno alcun effetto negativo sul decorso dell’IBD [5,6].

Effetti della gravidanza sull’IBD

Di norma, due terzi dei pazienti rimangono in remissione se il concepimento avviene durante la remissione. Solo un terzo è a rischio di riacutizzazione della malattia, il che è paragonabile alle pazienti non gravide. Tuttavia, se il concepimento avviene durante la malattia attiva, solo un terzo dei pazienti ha la possibilità di guarire spontaneamente, mentre due terzi continuano ad avere la malattia o addirittura la peggiorano [4,7]. Soprattutto nella colite ulcerosa, c’è un aumento del rischio di ricadute sia nel primo che nel secondo trimestre.

Effetti dell’IBD sulla gravidanza

Idealmente, la paziente è già in remissione tre mesi prima del concepimento, per dare alla gravidanza le migliori possibilità di successo. La conferma della remissione deve avvenire tramite endoscopia o altri marcatori oggettivi. Se questo è il caso e la malattia è latente, non si osserva un aumento del tasso di anomalie congenite o di altri eventi avversi. La malattia attiva, invece, è associata a tassi più elevati di esiti avversi, come la perdita del feto e il parto morto, la nascita pretermine, il basso peso alla nascita, l’età gestazionale troppo piccola, gli eventi tromboembolici, il parto cesareo, i ricoveri più frequenti in terapia intensiva neonatale e il basso punteggio APGAR. Gli eventi avversi derivano anche dal livello di attività e dal suo momento durante la gravidanza. È difficile stabilire se l’attività della malattia stessa o altri fattori confondenti, come l’interruzione dei trattamenti, influenzino l’aumento dei rischi. Pertanto, si raccomanda di controllare la malattia prima del concepimento e di mantenere la madre in remissione durante la gravidanza [6,8].

Le donne con IBD hanno un numero doppio di parti cesarei rispetto alle donne della popolazione generale. Il più delle volte, il parto cesareo viene suggerito o richiesto dalle pazienti o dagli assistenti a causa di paure ingiustificate. Inoltre, nella maggior parte dei casi non esiste alcuna controindicazione al parto vaginale; una paziente con IBD in buona salute dovrebbe essere in grado di avere un parto vaginale di successo. L’episiotomia deve essere evitata se possibile, in quanto può causare danni perianali. Le uniche controindicazioni al parto vaginale sono una malattia perianale o rettale attiva e/o una fistola rettovaginale aperta al momento del parto. In questi casi, è necessario eseguire un parto cesareo programmato.

Sicurezza dei farmaci in gravidanza

Le donne in gravidanza e in allattamento sono solitamente escluse dagli studi clinici e mancano studi randomizzati controllati sui dati di sicurezza dei farmaci. Tuttavia, la sicurezza dei farmaci somministrati per l’IBD (ad eccezione del metotrexato e delle piccole molecole) durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento è stata supportata da diversi studi di coorte, banche dati e raccomandazioni di esperti americani ed europei (studio PIANO, DUMBO, consenso di Toronto, Linee guida ECCO 2022). Recentemente, la Food and Drug Administration statunitense ha abbandonato le categorie di lettere di prodotti e le ha sostituite con sottosezioni dettagliate che descrivono le informazioni disponibili sui potenziali rischi e benefici per la madre, il feto e i neonati allattati al seno [9,10]. La maggior parte dei farmaci è stata classificata come a basso rischio durante la gravidanza.

Anche lo studio PIANO, uno studio osservazionale prospettico condotto in Nord America dal 2007 al 2019 e i cui risultati sono stati pubblicati l’anno scorso, ha rilevato che il rischio di assunzione di farmaci durante la gravidanza è rassicurantemente basso. Quindi, l’uso di biologici, tiopurine o terapie combinate (biologici e tiopurine) durante la gravidanza non è stato associato a un aumento degli effetti avversi materni o fetali alla nascita o nel primo anno di vita. Questo studio ha confermato la fattibilità di continuare questi trattamenti nelle donne con IBD durante la gravidanza, per mantenere il controllo della malattia e ridurre gli eventi avversi associati a un possibile episodio durante la gravidanza [11].

I corticosteroidi possono anche essere necessari per trattare gli episodi della malattia durante la gravidanza. Studi più vecchi suggerivano che l’esposizione agli steroidi durante il primo trimestre può essere associata a un aumento del rischio di sviluppare la labiopalatoschisi. Questa osservazione non è stata riportata in un’ampia coorte danese di pazienti esposte a qualsiasi forma di corticosteroidi durante il primo trimestre (OR 1,05; 95% CI 0,80-1,38) [12]. Nel registro Pregnancy in IBD and Neonatal Outcomes (PIANO), l’uso di steroidi è stato associato a un aumento del rischio di alcuni eventi avversi materni e fetali, come la nascita pretermine (OR 1,8; 95% CI 1,0-3,1), il basso peso alla nascita (OR 2,8; 95% CI 1,3-6,1) e il diabete gestazionale (OR 2,8; 95% CI 1,3-6,0). [13]. È difficile separare l’effetto dell’attività della malattia da un effetto collaterale del farmaco, poiché l’uso di corticosteroidi riflette che la malattia non è in remissione. L’esposizione prolungata deve essere evitata e questo farmaco non deve essere considerato come terapia di mantenimento. Il metilprednisolone e l’idrocortisone dovrebbero essere le molecole di scelta, in quanto il loro maggiore metabolismo placentare riduce il rischio di esposizione fetale rispetto al desametasone o al betametasone. Tuttavia, nei pazienti che assumono steroidi, è necessario monitorare la pressione arteriosa e la glicemia ed eseguire ecografie di crescita seriali nel terzo trimestre.

I dati sulla sicurezza in gravidanza con i nuovi biologici come ustekinumab e vedolizumab sono molto meno numerosi rispetto agli anti-TNFa, ma finora i dati disponibili non hanno mostrato particolari segnali allarmanti [14].

Effetti dell’IBD sul neonato

Una revisione sistematica dell’uso di anti-TNF durante le gravidanze con IBD non ha rilevato un aumento del rischio di infezione nel primo anno di vita del bambino esposto in utero. Tuttavia, si raccomanda di ridurre al minimo l’esposizione agli antibiotici, in quanto alcuni dati suggeriscono che ciò può aumentare il rischio di sviluppare la celiachia più avanti nell’infanzia. I bambini che sono stati esposti ai biologici in utero possono avere ancora livelli di farmaco rilevabili da sei mesi a un anno dopo la nascita. Questo spiega perché si raccomanda di evitare i vaccini vivi nei bambini esposti ai biologici nel terzo trimestre di gravidanza fino a sei mesi o un anno dopo la nascita.

Impatto dell’IBD su bambini e adolescenti

Il 25% dei pazienti con IBD viene diagnosticato prima dei 18 anni. I pazienti con IBD in età pediatrica devono affrontare sfide particolari, come i disturbi della crescita e le difficoltà puberali. I danni psicologici sono particolarmente importanti in questo gruppo di popolazione.

Il trattamento dei giovani adulti con IBD è impegnativo sotto molti aspetti. Il paziente deve passare da un ambiente di cura pediatrico, dove l’attenzione è rivolta alla presenza dei genitori, a un ambiente di cura adulto, che richiede autonomia e conoscenza della malattia. È necessario stabilire un rapporto di fiducia, in modo da evitare eventi avversi come la perdita della vista, l’interruzione del trattamento, l’uso di tabacco, ecc. durante il processo di transizione.

IBD negli adulti anziani

Attualmente, non esiste una definizione universale accettata del termine “anziano”, spiega il Prof. Dr. med. Gerhard Rogler, Direttore della Clinica di Gastroenterologia ed Epatologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Sebbene nella maggior parte dei Paesi sviluppati la definizione di “anziano” sia spesso quella di persona di 65 anni o più, c’è ancora una certa discrepanza dal punto di vista dell’assistenza sanitaria, considerando che altre caratteristiche dell’età, come la salute generale o la presenza di comorbidità, possono influenzare i segni fisici dell’invecchiamento. L’evidenza che l’IBD ha un impatto relativamente basso sulla durata della vita contribuisce ulteriormente all’aumento del numero di persone di età >65 anni che vivono con l’IBD. Indipendentemente dall’età al momento della diagnosi, gli studi epidemiologici hanno stimato che circa il 25-35% delle persone con IBD ha un’età superiore ai 60 anni [15–17].

In generale, esistono due gruppi distinti di pazienti anziani con IBD: quelli che hanno l’IBD da diversi decenni e quelli che hanno ricevuto una diagnosi più tardi nella vita (IBD in età avanzata). Si stima che fino al 15% dei pazienti sia stato diagnosticato dopo i 60 anni, mentre fino al 20% di questi pazienti è stato diagnosticato prima ed è progredito in età avanzata. Rispetto agli adulti più giovani, la diagnosi iniziale di IBD negli anziani è generalmente più difficile e di conseguenza di durata maggiore. I fattori che possono spiegare questa differenza includono l’accesso all’assistenza sanitaria specializzata e la prevalenza di disturbi simili all’IBD, che consentono una diagnosi differenziale più ampia. Un ritardo nella diagnosi può avere un impatto negativo sul decorso della malattia in termini di complicazioni generali e di progressione verso la stenosi e/o la malattia penetrante, con un conseguente aumento della necessità di intervento chirurgico.

Caratteristiche cliniche

Di norma, il decorso naturale dell’IBD in età avanzata è meno aggressivo rispetto ai pazienti più giovani. I pazienti anziani con CD hanno un maggiore coinvolgimento del colon con una minore incidenza di stenosi e fistole rispetto ai pazienti più giovani, mentre i pazienti anziani con UC hanno maggiori probabilità di avere una colite sinistra o estesa rispetto alla proctite. Inoltre, la localizzazione della malattia tende a rimanere stabile nei pazienti con UC, con solo il 16% dei pazienti che mostra una diffusione della malattia durante il decorso (Tab. 1) [18,19].

Sebbene la presentazione clinica della malattia sia spesso diversa tra adulti più anziani e più giovani, le differenze legate all’età nella presentazione clinica sono più pronunciate nei pazienti con CD che in quelli con UC. Rispetto agli adulti più giovani, la CD in età avanzata si presenta più spesso con sanguinamento rettale e meno spesso con diarrea, dolore addominale e perdita di peso. Al contrario, la gravità dei sintomi dell’UC (soprattutto il sanguinamento rettale e la diarrea) è di solito più lieve negli anziani rispetto ai giovani, e la presentazione negli anziani può essere atipica (Tabella 2) [18–20].

Differenze più marcate tra adulti più anziani e più giovani si osservano anche nell’esame endoscopico e (in misura minore) nell’istopatologia. In generale, la presenza di colite isolata con malattia penetrante o perianale meno frequente è un reperto più comune nella CD con esordio in età avanzata, e il coinvolgimento dell’intestino tenue e del tratto gastrointestinale superiore è meno frequente.

Sfide gestionali

La diagnosi differenziale è una delle sfide più importanti per la gestione delle malattie, soprattutto negli anziani. Diverse altre malattie (come la colite ischemica, i disturbi della motilità, gli effetti collaterali dei farmaci, ecc.) presentano caratteristiche cliniche che possono sovrapporsi parzialmente a quelle dell’IBD. Questo può causare il già citato ritardo nello stabilire la procedura diagnostica corretta o una diagnosi errata, che in ultima analisi può portare a una terapia inappropriata (Tab. 3) [21–23].

Le comorbidità come le malattie cardiache, il diabete, il cancro, i disturbi psichiatrici e l’artrite sono spesso presenti negli adulti anziani con IBD. Ciò contribuisce ad aumentare il rischio di complicanze e di mortalità dopo un episodio grave di UC o CD in età avanzata. Inoltre, la politerapia ha il potenziale di aumentare il rischio di interazioni farmacologiche. I farmaci utilizzati per trattare l’IBD possono contribuire a scatenare o peggiorare le malattie concomitanti, come nel caso del diabete o della malattia psichiatrica da terapia steroidea, del peggioramento dell’insufficienza cardiaca da anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale (anti-TNF) e del cancro da immunomodulatori (compreso il linfoma con le tiopurine). Questo può portare a una prognosi peggiore e a un aumento del rischio di complicazioni legate all’IBD.

La somministrazione simultanea di più farmaci in una percentuale significativa di pazienti anziani affetti da IBD contribuisce ulteriormente a ridurre l’aderenza al trattamento e quindi a peggiorare non solo il decorso dell’IBD, ma anche delle altre comorbidità. L’uso di regimi farmacologici semplificati una volta al giorno e l’evitamento di farmaci multipli concomitanti non necessari possono essere associati a una migliore aderenza al trattamento e all’esito clinico.

Approccio Step-Up contro Approccio Top-Down

Diversi approcci che sono stati stabiliti nei pazienti più giovani possono essere utilizzati anche nel trattamento dei pazienti IBD più anziani. In generale, da molti anni si predilige un approccio step-up, aggiungendo la terapia convenzionale quando il trattamento di prima linea è inefficace. Per esempio, la mesalazina orale/topica e/o i corticosteroidi topici sono generalmente utilizzati come terapia iniziale per la CD da lieve a moderata, mentre i corticosteroidi sistemici e i biologici sono più comunemente utilizzati per le forme moderate/severe. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che un approccio top-down che utilizza un agente efficace nelle prime fasi della malattia, come il trattamento aggressivo con agenti anti-TNF, può essere associato a una riduzione dei ricoveri ospedalieri e degli interventi chirurgici nei pazienti affetti da CD, compensando il costo inferiore delle terapie convenzionali e con un minor rischio di immunogenicità e di reazioni infusionali associate. Pertanto, l’approccio top-down può offrire il vantaggio potenziale di ottenere la stabilizzazione della malattia e di ridurre al minimo le complicazioni che portano all’intervento chirurgico, riducendo al contempo il rischio di effetti avversi della terapia corticosteroidea [24].

Sebbene i farmaci disponibili per il trattamento dell’IBD nei pazienti anziani siano gli stessi dei pazienti più giovani e gli effetti della terapia medica non siano correlati all’età, il tasso di risposta può essere più lento in età avanzata.

Migliorare la comunicazione tra il paziente e il medico quando si prendono decisioni sulla scelta dell’approccio più appropriato può consentire una rapida implementazione della gestione della malattia più appropriata su base individuale. Ulteriori studi specificamente limitati alla popolazione anziana contribuirebbero in modo significativo ad aumentare le conoscenze sulle caratteristiche della malattia in età avanzata e quindi a definire meglio il processo diagnostico e la strategia terapeutica, conclude Rogler.

Messaggi da portare a casa

• La percentuale di persone senza figli è più alta nell’IBD, spesso a causa di informazioni insufficienti sulla gravidanza nell’IBD.
• Idealmente, l’obiettivo è una remissione stabile per 3 mesi prima del concepimento.
• Attualmente sono disponibili dati limitati per le pazienti con IBD durante la gravidanza e l’allattamento.
• L’IBD è relativamente comune nei pazienti anziani, con un massimo del 35% dei pazienti.
  con IBD di età ≥60 anni.
• Il trattamento nei pazienti anziani è associato a sfide particolari. La diagnosi richiede più tempo e la diagnosi errata è anche più comune.
• A causa delle differenze legate al fenotipo e alla presenza di comorbilità, il trattamento dell’IBD può essere diverso nei pazienti anziani rispetto a quelli più giovani.

Letteratura:

1. Thoma ME, et al.: Prevalence of infertility in the United States as estimated by the current duration approach and a traditional constructed approach. Fertil Steril 2013; doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.11.037.
2. Marri SR, et al.: Voluntary childlessness is increased in women with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; doi: 10.1002/ibd.20082.
3. Mountifield R, et al.: Fear and fertility in inflammatory bowel disease: a mismatch of perception and reality affects family planning decisions. Inflamm Bowel Dis 2009; doi: 10.1002/ibd.20839.
4. Dubinsky M, et al.: Management of the pregnant IBD patient. Inflamm Bowel Dis 2008; doi: 10.1002/ibd.20532.
5. Toovey S, et al.: Sulphasalazine and male infertility: reversibility and possible mechanism. Gut 1981; doi: 10.1136/gut.22.6.445.
6. Mahadevan U, et al.: Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Am J Obstet Gynecol 2019; doi: 10.1016/j.ajog.2019.02.027
7. Hashash JG, Kane S: Gravidanza e malattia infiammatoria intestinale. Gastroenterol Hepatol 2015; doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.022.
8. Mahadevan U, et al.: Pregnancy outcomes in women with inflam­matory bowel disease: a large community-based study from Northern California. Gastroenterology 2007; doi: 10.1053/j.gastro.2007.07.019.
9. Mahadevan U, et al.: Drug Safety and Risk of Adverse Outcomes for Pregnant Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2017; doi: 10.1053/j.gastro.2016.10.013.
10. Mahadevan U, et al.: Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Gastroenterology 2019; doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.022.
11. Mahadevan U, et al: Pregnancy and Neonatal Outcomes After Fetal Exposure to Biologics and Thiopurines Among Women With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2021; doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.038.
12. Hviid A, Mølgaard-Nielsen D: Corticosteroid use during pregnancy
    and risk of orofacial clefts. CMAJ 2011; doi: 10.1503/cmaj.101063.
13. Lin K, et al.: Pregnancy outcomes amongst mothers with inflammatory bowel disease exposed to systemic corticosteroids: results of the PIANO registry. Gastroenterology 2014; doi: 10.1016/S0016-5085(14)60002-0.
14. Mahadevan U, et al: Pregnancy outcomes following periconceptional or gestational exposure to ustekinumab: Review of cases reported to the manufacturer‘s global safety database. Aliment Pharmacol Ther 2022; doi: 10.1111/apt.16960.
15. Jeuring SFG, et al.: Epidemiology and Long-term Outcome of Inflammatory Bowel Disease Diagnosed at Elderly Age-An Increasing Distinct Entity? Inflamm Bowel Dis 2016; doi: 10.1097/MIB.0000000000000738.
16. Everhov AH, et al.: Incidence and Treatment of Patients Diagnosed With Inflammatory Bowel Diseases at 60 Years or Older in Sweden. Gastroenterology 2018; doi: 10.1053/j.gastro.2017.10.034.
17. Sturm A, et al.: European Crohn‘s and Colitis Organisation Topical Review on IBD in the Elderly. J Crohns Colitis 2017; doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw188.
18. Ananthakrishnan AN, et al: Systematic Review and Meta-analysis: Phenotype and Clinical Outcomes of Older-onset Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis 2016; doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw054.
19. Brandler J, et al.: Efficacy of Over-the-Scope Clips in Management of High-Risk Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.cgh.2017.07.020.
20. Saygili F, et al.: Crohn’s disease in the elderly: Clinical presentation and manifestations from a tertiary referral center in Turkey. North Clin Istanb 2016; doi: 10.14744/nci.2016.35582.
21. Nimmons D, Limdi JK: Elderly patients and inflammatory bowel disease. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016; doi: 10.4292/wjgpt.v7.i1.51.
22. Taleban S, et al.: Inflammatory bowel disease and the elderly: a review. J Crohns Colitis 2015; doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv059.
23. Sturm A, et al.: European Crohn‘s and Colitis Organisation Topical Review on IBD in the Elderly. J Crohns Colitis 2017; doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw188.
24. Hanauer SB: Clinical perspectives in Crohn’s disease. Turning traditional treatment strategies on their heads: current evidence for “step-up” versus “top-down.” Rev Gastroenterol Disord 2007; 7(suppl 2): S17–S22.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 6–11