Ablazione laser endovenosa - un aggiornamento

Le vene varicose possono essere trattate efficacemente con l’ablazione laser endovenosa (EVLA). L’efficacia dell’EVLA dipende non solo dalla densità di energia laser nella vena, ma anche dall’emissione laser continua e dalla modalità a impulsi. L’attuale linea guida s2k sulla diagnosi e il trattamento delle vene varicose contiene numerosi consigli e raccomandazioni pratiche.

È possibile trattare la varicosi sintomatica per via orale se l’intervento chirurgico non è l’opzione preferita o se esistono problemi post-operatori, ma ad eccezione delle vene a ragno, tutte le altre forme della condizione sono trattabili con una procedura chirurgica aperta. Allo stesso tempo, esistono alcune controindicazioni all’intervento chirurgico, ovvero le seguenti [2–5]:

Trombosi acuta della vena profonda della gamba e/o della vena pelvica
Malattia occlusiva arteriosa periferica dallo stadio III di Fontaine (tranne in caso di indicazione speciale)
Gravidanza nota
Paziente moribondo (punteggio ASA 5)

Una parte essenziale di tutte le procedure endovenose è l’ecografia, prima, durante e dopo l’intervento [6]. Bei der endovenösen Thermoablation (EVTA) wurden durchweg positive Ergebnisse bei der varikösen Saphena magna (great saphenous vein, GSV), Saphena parva (small saphenous vein, SSV), Saphena accessoria anterior (anterior accessory saphenous vein, AASV) und Saphena accessoria posterior (posterior accessory saphenous vein, PASV), sowie bei inkompetenten Perforansvenen und venösen Fehlbildungen erzielt [6,7]. L’efficacia della procedura dipende in larga misura dalla densità di energia laser (LEED) nella vena, che deve essere impostata su un intervallo di 60-100 J/cm di vena e adatta al diametro della vena; il successo dipende anche dall’emissione laser continua e dalla modalità a impulsi.

EVLA con lunghezze d’onda corte e fibra nuda

È stato riferito che l’EVLA con lunghezze d’onda brevi (810-980 nm) e fibra nuda provoca un dolore post-operatorio comparativamente maggiore rispetto all’emissione laser della stessa lunghezza d’onda con fibra con punta a camicia. Con lunghezze d’onda maggiori, sia con che senza una sonda modificata, è stato segnalato un dolore post-operatorio meno grave, così come l’ablazione con radiofrequenza e l’ablazione con vapore.

L’aumento del disagio è associato a frequenti emorragie interne, che di solito si manifestano come ematomi moderati (31% in media; questo dipende anche dalla tecnica di medicazione [8]), ma anche come ustioni e/o necrosi (0-2,6%) e danni ai nervi sensoriali (2,4% in media) [9]. Le lunghezze d’onda più lunghe (980 nm invece di 810 nm) comportano di solito una gravità molto più bassa [10,11]. L’iperpigmentazione postoperatoria con le lunghezze d’onda corte e le fibre nude è riportata come 0-43%, con una media del 31,3% [9], ma diminuisce allo 0-4% cinque anni dopo l’intervento.

Con la procedura a onde corte e senza fibre, sono state segnalate trombosi venose superficiali e reazioni tissutali periflebitiche in media del 6,5%; questa incidenza di flebite postoperatoria non è stata osservata in modo diverso rispetto ad altre procedure di ablazione termica [12]. Le infezioni postoperatorie sono raramente segnalate con questa applicazione; anche in questo caso, non sono state riscontrate differenze misurabili rispetto ad altre procedure di ablazione termica [12].

Le complicanze tromboemboliche possono essere classificate come trombi da ablazione, TVP ed embolia polmonare. Se dopo l’intervento si forma un trombo nella giunzione prossimale della vena trattata, si parla di “EHIT” (trombosi endovenosa indotta dal calore); se si estende al sistema venoso profondo, si parla di “PASTE” (estensione della trombosi superficiale post-ablazione) [13]. Fortunatamente, questi casi si verificano molto raramente [14,15]. Esistono numerose raccomandazioni per affrontare i rischi di “EHIT” e “PASTE” (classificazione secondo Dexter et al.) [13].

EVLA con lunghezze d’onda maggiori e sonde modificate

Negli ultimi anni, ci sono state pubblicazioni scientifiche incentrate sui metodi EVLA con lunghezze d’onda maggiori (1320-1940 nm) e sonde modificate. Concentrandosi sull’EVLA con lunghezze d’onda maggiori (1470 nm) e fibre radiali a trazione continua (1-2 mm/s), è stato possibile ottenere effetti termici controllabili e riproducibili sul tessuto in misura maggiore rispetto alle lunghezze d’onda minori con “fibra nuda” [16–39]. Inoltre, il danno tissutale accentuato, come la carbonizzazione o la perforazione della parete venosa, osservato con le lunghezze d’onda più corte e la “fibra nuda”, si verifica meno frequentemente. Nel complesso, l’EVLA a fibra radiale a lunghezza d’onda lunga può essere considerato a basso rischio; questa sonda laser modificata offre particolari vantaggi rispetto alla fibra nuda, in quanto provoca meno dolore e lividi, senza alcun impatto negativo sull’efficacia della chiusura della vena fino a 5 anni dopo la procedura [18,28,36].

I risultati importanti in sintesi

Negli ultimi 20 anni, la maggior parte degli RCT e delle casistiche si è concentrata sul trattamento dell’insufficienza della vena safena (GSV) e dell’insufficienza della safena (SSV), mentre è stata prestata molta meno attenzione all’ablazione endotermica della SSV; quasi tutti i dati a lungo termine si riferiscono esclusivamente ai laser a breve lunghezza d’onda (810-980 nm) e alla “fibra nuda”. [40]. L’ablazione laser endovenosa si sta rivelando un trattamento efficace per le vene varicose della grande safena [12,14]. Dal momento del trattamento fino a 5 anni dopo la procedura, si osserva un miglioramento significativo sotto tutti gli aspetti.

Un’analisi delle diverse modalità di trattamento per l’ablazione del GSV ha mostrato che l’EVLA a lunghezza d’onda corta (810-980 nm) e a “fibra nuda” è inferiore all’EVLA a sonda radiale [18] e all’EVSA (ablazione endovenosa a vapore caldo) [41], sebbene sia paragonabile all’ablazione termica segmentale con radiofrequenza (sRFA) e all’ablazione a radiofrequenza bipolare (bRFA) [42–44]. A un’ispezione superficiale, si può notare che la procedura è immediatamente efficace, con tassi di occlusione riproducibili del 95-100% all’ecografia duplex [42,45,46], con un’occlusione mantenuta nell’85-88% dei casi a distanza di 4-5 anni [47,48], che rappresenta un tasso di successo del trattamento anatomico paragonabile ad altre forme di procedure di ablazione termica [41,42].

Tuttavia, a lungo termine, il mantenimento dei risultati del trattamento sembra dipendere fortemente da fattori legati al diametro della vena e alla densità energetica, per cui i tassi di successo possono diminuire, anche se i risultati non sono sempre stati riproducibili in vari studi [46,49]. Rispetto all’EVLA con lunghezze d’onda maggiori e sonde radiali, i risultati di tutti gli studi disponibili mostrano che i tassi di chiusura della forma a lunghezza d’onda maggiore sono dell’87,5% e del 100% dopo periodi di osservazione da 3 mesi a 5 anni [19]. Inoltre, tutti gli studi clinici dimostrano che gli effetti collaterali negativi di questa forma di trattamento e la necessità di misure di prevenzione del dereb sono bassi e la fase di convalescenza è minima: la maggior parte dei pazienti ha ripreso la sua normale attività fisica entro 2 giorni.

I risultati dell’EVLA con lunghezze d’onda elevate (1320-1940 nm) e sonde modificate possono essere osservati in una serie di studi di forma diversa: randomizzati controllati [17,18,20,21,24,30,31,34,35], comparativi prospettici [19,22,23,26,29], comparativi retrospettivi [33,37] e studi di coorte prospettici [16,25,28,32,38].

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