Ablação endovenosa por laser - uma actualização

As varizes podem ser tratadas eficazmente usando ablação endovenosa por laser (EVLA). A eficácia do EVLA depende não só da densidade da energia laser na veia, mas também da emissão contínua do laser e do modo de pulso. A actual directriz s2k sobre o diagnóstico e tratamento de varizes contém numerosas dicas práticas e recomendações.

É possível tratar a varicose sintomática oralmente se a cirurgia não for a opção preferida ou se existirem problemas pós-operatórios, mas com excepção das veias-aranha, todas as outras formas da condição são tratáveis com um procedimento cirúrgico aberto. Ao mesmo tempo, existem certas contra-indicações à cirurgia, nomeadamente as seguintes [2–5]:

Trombose aguda da veia profunda da perna e/ou veia pélvica
Doença arterial oclusiva periférica do estádio III de Fontaine (excepto com indicação especial)
Gravidez conhecida
Paciente moribundo (pontuação 5 da ASA)

Uma parte essencial de todos os procedimentos endovenosos é a ultra-sonografia, antes, durante e após a cirurgia [6]. A ablação térmica endovenosa (EVTA) tem mostrado consistentemente resultados positivos na veia safena grande varicosa (GSV), veia safena pequena ( SSV), veia safena acessória anterior (AASV) e veia safena acessória posterior (PASV), bem como em veias perfurantes incompetentes e malformações venosas [6,7]. A eficácia do procedimento é altamente dependente da densidade de energia laser (LEED) na veia, que deve ser definida para uma gama de 60-100 J/cm de veia e adequada ao diâmetro da veia, sendo o sucesso também dependente da emissão contínua de laser e do modo de pulso.

EVLA com comprimentos de onda curtos e fibra nua

Foi relatado que EVLA com comprimentos de onda curtos (810-980 nm) e fibra nua causavam comparativamente mais dor pós-operatória do que a emissão de laser do mesmo comprimento de onda com fibra de ponta de camisa. Com comprimentos de onda mais longos, tanto com como sem uma sonda modificada, foram relatadas dores pós-operatórias menos severas, bem como ablação por radiofrequência e ablação por vapor.

O desconforto aumentado está associado a hemorragias internas frequentes, que se manifestam normalmente como hematomas moderados (31% em média; isto também depende da técnica de penso [8]), mas também como queimaduras e/ou necrose (0-2,6%) e danos sensoriais nos nervos (2,4% em média) [9]. Comprimentos de onda mais longos (980 nm em vez de 810 nm) resultam rotineiramente numa severidade muito inferior [10,11]. A hiperpigmentação pós-operatória com comprimentos de onda curtos e fibras nuas é relatada como sendo de 0-43%, com uma média de 31,3% [9], mas diminuindo para 0-4% cinco anos após a cirurgia.

Com o procedimento de onda curta e sem fibras, a trombose venosa superficial e as reacções do tecido periflebiótico foram relatadas a uma média de 6,5%; esta incidência de flebite pós-operatória não foi observada de forma diferente em comparação com outros procedimentos de ablação térmica [12]. As infecções pós-operatórias raramente são relatadas com esta aplicação; mais uma vez, não foram encontradas diferenças mensuráveis em comparação com outros procedimentos de ablação térmica [12].

As complicações tromboembólicas podem ser categorizadas como trombos de ablação, TVP e embolia pulmonar. Se um trombo formar uma trombose pós-intervenção na junção proximal da veia tratada, chama-se “EHIT” (trombose endovenosa induzida pelo calor); se se estender ao sistema venoso profundo, chama-se “PASTE” (extensão de trombose superficial pós-ablação) [13]. Felizmente, tais casos ocorrem muito raramente [14,15]. Existem numerosas recomendações para lidar com os riscos de “EHIT” e “PASTE” (classificação de acordo com Dexter et al.) [13].

EVLA com comprimentos de onda mais longos e sondas modificadas

Nos últimos anos, houve publicações científicas centradas em métodos EVLA com comprimentos de onda mais longos (1320-1940 nm) e sondas modificadas. Ao concentrar-se em EVLA com comprimentos de onda mais longos (1470 nm) e fibras radiais em tracção contínua (1-2 mm/s), os efeitos térmicos controláveis e reprodutíveis sobre o tecido poderiam ser alcançados em maior medida do que com comprimentos de onda mais curtos com “fibra nua” [16–39]. Além disso, danos acentuados dos tecidos, tais como carbonização ou perfuração da parede da veia, como observado com comprimentos de onda mais curtos e “fibra nua”, ocorrem com menos frequência. Globalmente, a fibra radial de comprimento de onda longo EVLA pode ser considerada de baixo risco, com esta sonda laser modificada a oferecer vantagens particulares sobre a fibra nua, na medida em que causa menos dor e hematomas sem impacto negativo na eficácia do fecho da veia durante até 5 anos após o procedimento [18,28,36].

Resultados importantes num relance

Nos últimos 20 anos, a maioria dos RCTs e estudos de caso concentraram-se no tratamento da insuficiência da veia safena (GSV) e da insuficiência da veia safena (SSV), enquanto muito menos atenção foi dada à ablação endotérmica do SSV; quase todos os dados a longo prazo se referem exclusivamente aos lasers de comprimento de onda curto (810-980 nm) e à “fibra nua”. [40]. A ablação endovenosa por laser está a provar ser um tratamento eficaz para as varizes da veia safena magna [12,14]. Desde o momento do tratamento até 5 anos após o procedimento, observa-se uma melhoria significativa em todos os aspectos.

Uma análise de diferentes modalidades de tratamento para a ablação de GSV mostrou que o comprimento de onda curto (810-980 nm) e a “fibra nua” EVLA é inferior à sonda radial EVLA [18] e EVSA (ablação por vapor quente endovenoso) [41], embora comparável à ablação térmica segmentar por radiofrequência (sRFA) e à ablação bipolar por radiofrequência (bRFA) [42–44]. Na inspecção superficial, o procedimento pode ser visto como imediatamente eficaz com taxas de oclusão reprodutíveis de 95-100% no ultra-som duplex [42,45,46], com a oclusão mantida em 85-88% dos casos 4-5 anos depois [47,48], representando uma taxa de sucesso do tratamento anatómico comparável a outras formas de procedimentos de ablação térmica [41,42].

No entanto, a longo prazo, a manutenção dos resultados do tratamento parece ser altamente dependente de factores relacionados com o diâmetro das veias e a densidade energética, pelo que as taxas de sucesso podem diminuir, embora os resultados nem sempre tenham sido reprodutíveis em vários estudos [46,49]. Em comparação com EVLA com comprimentos de onda mais longos e sondas radiais, os resultados de todos os estudos disponíveis mostram que as taxas de encerramento da forma de comprimento de onda mais longo são de 87,5% e 100% após períodos de observação de 3 meses a 5 anos [19]. Além disso, todos os estudos clínicos mostram que os efeitos secundários adversos desta forma de tratamento e a necessidade de medidas de prevenção do derebe são baixos e a fase de convalescença é mínima: a maioria dos pacientes retomou a sua actividade física normal no prazo de 2 dias.

Os resultados de EVLA com longos comprimentos de onda (1320-1940 nm) e sondas modificadas podem ser observados numa variedade de estudos de diferentes formas: controlo aleatório [17,18,20,21,24,30,31,34,35], comparação prospectiva [19,22,23,26,29], comparação retrospectiva [33,37] e estudos de coorte prospectivos [16,25,28,32,38].

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