Prevenção de complicações macrovasculares – uma actualização

A redução do risco de complicações microvasculares e macrovasculares é um objectivo de tratamento importante na diabetes. Nos últimos anos, surgiram no mercado novos medicamentos modernos que provaram ser um benefício adicional no que diz respeito às sequelas cardiovasculares e/ou cerebrovasculares e/ou renais. Em particular, estes incluem vários agentes das classes de inibidores SGLT-2 e agonistas receptores de GLP-1, bem como um representante dos antagonistas dos receptores de corticóides minerais.

Há um aumento mundial na prevalência da diabetes mellitus, especialmente da diabetes tipo 2. E os dados da Colaboração de Factores de Risco Emergentes mostram que a diabetes, AVC e ataque cardíaco podem encurtar significativamente a vida. Os efeitos são particularmente grandes quando os pacientes sofrem de duas ou três destas doenças ao mesmo tempo [1]. As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares que ameaçam a vida ocorrem muito mais frequentemente em diabéticos do que em não diabéticos, relatou o Prof. Dr. med. Oliver Schnell do Grupo de Pesquisa de Diabetes e.V. em Helmholtz Zentrum, Munique [2].

Os dados actuais mostram: Os diabéticos são um grupo de risco

Até três quartos dos doentes diabéticos morrem em última análise de enfarte do miocárdio ou AVC [3]. E em relação à insuficiência cardíaca ou doença renal, entre outras coisas, um grande estudo de coorte multinacional de diabéticos sem doença cardiovascular ou renal inicialmente conhecida mostra que as taxas de incidência estão acima da média em comparação com a população em geral [2]. Tem havido grandes progressos nas áreas da prevenção e do tratamento. “Mas continua a ser o desafio que estas complicações são muito mais comuns na população de pessoas com diabetes em comparação com as pessoas sem diabetes”, sublinhou o orador [2].

Especialistas recomendam uma estratégia terapêutica multifactorial

De acordo com o entendimento actual, a abordagem mais eficaz para prevenir complicações macrovasculares é uma redução multifactorial dos factores de risco. Para além do controlo glicémico, bem como do tratamento da hipertensão e da gestão dos lípidos, estão também incluídos factores relacionados com o estilo de vida, tais como dieta, exercício e cessação do tabagismo. No que respeita a intervenções medicamentosas, os dados de vários grandes ensaios de resultados cardiovasculares (CVOT) mostram que certos agentes antidiabéticos estão associados a um menor risco de eventos cardiovasculares graves, tais como enfarte do miocárdio e AVC [4]. Além disso, vários medicamentos modernos têm demonstrado efeitos nefroprotectores.

Benefício adicional baseado em provas dos inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA

No ensaio DELIVER randomizado – um dos grandes estudos de endpoint cardiovascular – o inibidor SGLT-2 dapagliflozina demonstrou ter efeitos cardioprotectores tanto em diabéticos como em não diabéticos. O tratamento com dapagliflozina reduziu significativamente o risco de morte cardiovascular ou agravamento clínico da insuficiência cardíaca (parâmetro composto primário) em 18% em comparação com placebo em doentes com insuficiência cardíaca com uma FEVE >40% [5]. “A diferença no parâmetro combinado foi impulsionada pelo agravamento menos frequente da insuficiência cardíaca”, explicou o Prof Schnell. Uma meta-análise baseada em dados dos ensaios DAPA-HF (em HFrEF) e DELIVER (em HFmrEF e HFpEF) num total de 11 007 doentes confirmou a eficácia prognóstica da dapagliflozina numa vasta gama de LVEF (≤40% e >40%) [6]. A extrapolação dos resultados do ensaio DELIVER (n=6263) mostrou que num paciente de 65 anos tratado com dapagliflozina, o tempo médio de sobrevivência sem a ocorrência do desfecho primário foi de 12,1 anos, comparado com 9,7 anos com placebo [7]. Isto corresponde a um ganho em sobrevivência livre de eventos de 2,3 anos (p=0,002) (Fig. 1). Se um paciente tiver 55 anos de idade na linha de base, a sobrevida livre de eventos estimada é de 11,8 anos com dapagliflozina em comparação com 9,8 anos com placebo (p=0,14).

Numa meta-análise de ensaios cardiovasculares (CVOT), a GLP-1-RA reduziu o número de eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE) em 14% (HR=0,86; 95% CI: 0,79-0,94; p=0,006) em comparação com placebo em ambos os pacientes com e sem doença cardiovascular pré-existente [8]. A figura 2 mostra uma comparação dos CVOTs incluídos na meta-análise [8]. Além disso, a GLP-1-RA reduziu o risco de mortalidade cardiovascular em 13% (p=0,016), acidente vascular cerebral não fatal em 16% (p=0,007), hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca em 10% (p=0,023), mortalidade por todas as causas em 12% (p=0,012) e desfecho renal composto em 17% (p=0,012) [8].

Protecção cardiorenal em doentes com CKD: Dados sobre empagliflozina e finerenona

Em doentes com doença renal crónica, apesar de terapias eficazes como o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), existe ainda um risco significativo de danos renais que progridem para uma insuficiência renal em fase terminal. Os dados actuais sobre a empagliflozina inibidora SGLT-2 e o antagonista dos receptores corticóides minerais não esteróides (ARM) finerenona demonstram efeitos nefro- e cardioprotectores baseados em provas.

No estudo EMPA-KIDNEY, a utilização da empagliflozina inibidora SGLT-2 travou com sucesso a progressão da doença renal e reduziu o risco de eventos cardiovasculares tanto em diabéticos como em não diabéticos (46% da população do estudo tinha diabetes) [9]. O ponto final primário do estudo EMPA-KIDNEY foi a progressão das doenças renais (DRES, morte renal, declínio sustentado do eGFR para <10 ml/min/1,73^m2 ou declínio do eGFR de ≥40%) e morte cardiovascular. Durante o seguimento do estudo (mediana de dois anos), os eventos deste parâmetro combinado afectaram 13,1% no grupo empagliflozina e 16,9% no grupo placebo. A diferença corresponde a uma redução significativa do risco relativo de 28% a favor da empagliflozina (hazard ratio: 0,72; 95% CI: 0,64-0,82; p<0,001) [9]. Os doentes renais com e sem diabetes tipo 2 beneficiaram igualmente da terapia de empagliflozina.

No ensaio FIDELITY, uma análise conjunta predefinida dos ensaios FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, a finerenona melhorou os resultados cardiorrenais em diabéticos do tipo 2 que tinham uma relação albumina/creatinina urinária de 30-5000 mg/g e um eGFR de 25 ml/min por 1,73^{m2 ou} mais e que foram tratados concomitantemente com inibidores RAAS [10,11].

Congresso: Diabetologie grenzenlos

Literatura:

1. Di Angelantonio E, et al.: Emerging Risk Factors Collaboration: Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314(1): 52–60.
2. «Diabetesassoziierte mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen: Update 2023», Prof. Dr. Oliver Schnell, Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.
3. Tschöpe D, Ringelstein EB, Motz W: Diabetes mellitus – Herzerkrankungen – Schlaganfall, www.stiftung-dhd.de, (letzter Abruf 21.02.2023)
4. Einarson TR, et al.: Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
5. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
6. Jhund PS, et al.: Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022; 28: 1956–1964.
7. Vaduganathan M, et al.: Estimated Long-Term Benefit of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2022; 80(19): 1775–1784.
8. Giugliano D, et al.: GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 189.
9. Herrington WG, et al.: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023; 388(2): 117–127.
10. Agarwal R, et al.: Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
11. Bakris GL, et al.: A prespecified exploratory analysis from FIDELITY examined finerenone use and kidney outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Kidney Int 2023; 103(1): 196–206.
12. Birkeland KI, et al.: Manifestation von Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes und die hiermit assoziierten Mortalitätsrisiken: eine grosse multinationale Kohortenstudie. Diabetes Stoffw Herz 2021; 30: 9–20.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(3): 20–21