Prévention des complications macrovasculaires – une mise à jour

La réduction du risque de complications micro et macrovasculaires est un objectif important du traitement du diabète. Ces dernières années, de nouveaux médicaments modernes sont apparus sur le marché, qui ont démontré un bénéfice supplémentaire en termes de séquelles cardio et/ou cérébrovasculaires et/ou rénales. Il s’agit notamment de plusieurs substances actives appartenant aux classes des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes des récepteurs du GLP-1, ainsi que d’un représentant des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes.

On observe une augmentation de la prévalence du diabète sucré dans le monde entier, en particulier du diabète de type 2. Et les données de l’Emerging Risk Factors Collaboration montrent que le diabète, les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques peuvent raccourcir considérablement la vie. L’impact est particulièrement important lorsque les patients souffrent de deux ou trois de ces maladies à la fois [1]. Oliver Schnell du groupe de recherche sur le diabète (Forschungsgruppe Diabetes e.V.) au Helmholtz Zentrum de Munich [2].

Les données actuelles montrent que : Les diabétiques sont un groupe à risque

Jusqu’à trois quarts des patients diabétiques meurent finalement d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral [3]. Et en ce qui concerne l’insuffisance cardiaque ou la maladie rénale, une grande étude de cohorte multinationale menée chez des diabétiques sans maladie cardiovasculaire ou rénale connue au départ montre notamment que les taux d’incidence sont supérieurs à la moyenne par rapport à la population générale [2]. Certes, il y a eu de grands progrès dans les domaines de la prévention et du traitement. “Mais il reste encore un défi à relever : ces complications sont beaucoup plus fréquentes dans la population des personnes diabétiques que dans celle des personnes non diabétiques”, a souligné le conférencier [2].

Les experts recommandent une stratégie thérapeutique multifactorielle

Selon les connaissances actuelles, l’approche la plus efficace pour prévenir les complications macrovasculaires est une réduction multifactorielle des facteurs de risque. Outre le contrôle glycémique, le traitement de l’hypertension et la gestion des lipides, les facteurs liés au mode de vie tels que l’alimentation, l’exercice physique et le sevrage tabagique en font partie. En ce qui concerne les mesures médicamenteuses, les données de plusieurs grandes études sur les résultats cardiovasculaires (CVOT) montrent que certaines substances antidiabétiques sont associées à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires graves tels que les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux [4]. En outre, plusieurs médicaments modernes ont démontré des effets néphroprotecteurs.

Valeur ajoutée fondée sur des preuves des inhibiteurs de SGLT-2 et GLP-1-RA

L’étude randomisée DELIVER – l’une des grandes études sur les critères d’évaluation cardiovasculaires – a montré que la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2, avait des effets cardioprotecteurs chez les diabétiques et les non-diabétiques. Le traitement par la dapagliflozine a réduit significativement de 18% le risque de décès cardiovasculaire ou d’aggravation clinique de l’insuffisance cardiaque (critère d’évaluation combiné primaire) par rapport au placebo chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG >40% [5]. “La différence dans le critère d’évaluation combiné a été entraînée par l’aggravation moins fréquente de l’insuffisance cardiaque”, a expliqué le professeur Schnell. Une méta-analyse basée sur les données des études DAPA-HF (pour HFrEF) et DELIVER (pour HFmrEF et HFpEF) portant sur un total de 11 007 patients a confirmé l’efficacité pronostique de la dapagliflozine dans une large gamme de FEVG (≤40% et >40%) [6]. Une extrapolation des résultats de l’étude DELIVER (n=6263) a montré que chez un patient de 65 ans traité par dapagliflozine, la durée moyenne de survie sans atteinte du critère principal est de 12,1 ans, contre 9,7 ans sous placebo [7]. Cela correspond à un gain de survie sans événement de 2,3 ans (p=0,002) (Figure 1). Si le patient est âgé de 55 ans au début du traitement, la durée de survie sans événement estimée est de 11,8 ans avec la dapagliflozine, contre 9,8 ans avec le placebo (p=0,14).

Dans une méta-analyse d’études cardiovasculaires (CVOTs), les GLP-1-RA ont réduit le nombre d’événements cardiovasculaires graves (MACE) de 14% (HR=0,86 ; IC à 95% : 0,79-0,94 ; p=0,006) par rapport au placebo, à la fois chez les patients avec et sans maladie cardiovasculaire préexistante [8]. La figure 2 présente une comparaison des CVOTs inclus dans la méta-analyse [8]. En outre, les GLP-1-RA ont réduit le risque de mortalité cardiovasculaire de 13% (p=0,016), d’accident vasculaire cérébral non fatal de 16% (p=0,007), d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque de 10% (p=0,023), de mortalité totale de 12% (p=0,012) et de point final rénal composite de 17% (p=0,012) [8].

Protection cardiorespiratoire chez les patients atteints d’IRC : Données sur l’empagliflozine et le finerenon

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique, malgré des traitements efficaces tels que le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), il existe toujours un risque important que l’atteinte rénale évolue vers une insuffisance rénale terminale. Les données actuelles sur l’empagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2, et sur le finerenon, un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA) non stéroïdien, montrent des effets néphroprotecteurs et cardioprotecteurs fondés sur des preuves.

Dans l’étude EMPA-KIDNEY, l’utilisation de l’empagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2, a permis de stopper avec succès la progression des maladies rénales et de réduire le risque d’événements cardiovasculaires, tant chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (46% de la population étudiée était diabétique) [9]. Le critère d’évaluation principal de l’étude EMPA-KIDNEY concernait, d’une part, la progression de la maladie rénale (insuffisance rénale terminale, décès d’origine rénale, baisse persistante du DFGe à <10 ml/min/1,73^m2 ou baisse du DFGe de ≥40%) et, d’autre part, les décès d’origine cardiovasculaire. Au cours du suivi de l’étude (d’une durée médiane de deux ans), les événements liés à ce critère d’évaluation combiné ont concerné 13,1% des patients du groupe empagliflozine et 16,9% des patients du groupe placebo. La différence correspond à une réduction relative significative du risque de 28% en faveur de l’empagliflozine (hazard ratio : 0,72 ; IC à 95% : 0,64-0,82 ; p<0,001) [9]. Les patients atteints d’insuffisance rénale, qu’ils soient ou non atteints de diabète de type 2, ont bénéficié de la même manière du traitement par empagliflozine.

Dans l’étude FIDELITY, une analyse groupée pré-spécifiée des études FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, le finerenone a amélioré les résultats cardiorespiratoires chez les diabétiques de type 2 ayant un rapport albumine/créatinine urinaire de 30-5000 mg/g et un eGFR de 25 ml/min par 1,73^m2 ou plus, et qui étaient traités en parallèle par des inhibiteurs du SRAA [10,11].

Congrès: Diabetologie grenzenlos

Littérature :

1. Di Angelantonio E, et al.: Emerging Risk Factors Collaboration: Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314(1): 52–60.
2. «Diabetesassoziierte mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen: Update 2023», Prof. Dr. Oliver Schnell, Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.
3. Tschöpe D, Ringelstein EB, Motz W: Diabetes mellitus – Herzerkrankungen – Schlaganfall, www.stiftung-dhd.de, (letzter Abruf 21.02.2023)
4. Einarson TR, et al.: Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
5. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
6. Jhund PS, et al.: Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022; 28: 1956–1964.
7. Vaduganathan M, et al.: Estimated Long-Term Benefit of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2022; 80(19): 1775–1784.
8. Giugliano D, et al.: GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 189.
9. Herrington WG, et al.: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023; 388(2): 117–127.
10. Agarwal R, et al.: Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
11. Bakris GL, et al.: A prespecified exploratory analysis from FIDELITY examined finerenone use and kidney outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Kidney Int 2023; 103(1): 196–206.
12. Birkeland KI, et al.: Manifestation von Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes und die hiermit assoziierten Mortalitätsrisiken: eine grosse multinationale Kohortenstudie. Diabetes Stoffw Herz 2021; 30: 9–20.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(3): 20–21