Prevención de las complicaciones macrovasculares – una actualización

Reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares es un objetivo importante del tratamiento de la diabetes. En los últimos años, han salido al mercado nuevos fármacos modernos que han demostrado un beneficio adicional con respecto a las secuelas cardio y/o cerebrovasculares y/o renales. En concreto, entre ellos se incluyen varios agentes de las clases de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1, así como un representante de los antagonistas de los receptores de corticoides minerales.

Existe un aumento mundial de la prevalencia de la diabetes mellitus, especialmente de la diabetes de tipo 2. Y los datos de la Colaboración de Factores de Riesgo Emergentes muestran que la diabetes, el ictus y el infarto de miocardio pueden acortar significativamente la vida. Los efectos son especialmente grandes cuando los pacientes padecen dos o tres de estas enfermedades al mismo tiempo [1]. Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares potencialmente mortales son mucho más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos, informó el Prof. Dr. med. Oliver Schnell, del Grupo de Investigación Diabetes e.V. del Helmholtz Zentrum de Múnich [2].

Los datos actuales lo demuestran: Los diabéticos son un grupo de riesgo

Hasta tres cuartas partes de los pacientes diabéticos mueren finalmente de infarto de miocardio o ictus [3]. Y con respecto a la insuficiencia cardiaca o la enfermedad renal, entre otras, un gran estudio multinacional de cohortes de diabéticos sin enfermedad cardiovascular o renal conocida inicialmente muestra que las tasas de incidencia están por encima de la media en comparación con la población general [2]. Se han realizado grandes progresos en los ámbitos de la prevención y el tratamiento. “Pero el reto sigue siendo que estas complicaciones son mucho más frecuentes en la población de personas con diabetes que en la de personas sin diabetes”, subrayó el ponente [2].

Los expertos recomiendan una estrategia terapéutica multifactorial

Según los conocimientos actuales, el enfoque más eficaz para prevenir las complicaciones macrovasculares es una reducción multifactorial de los factores de riesgo. Además del control glucémico, así como el tratamiento de la hipertensión y la gestión de los lípidos, también se incluyen factores relacionados con el estilo de vida como la dieta, el ejercicio y el abandono del tabaco. Con respecto a las intervenciones farmacológicas, los datos de varios ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) de gran tamaño muestran que ciertos agentes antidiabéticos se asocian a un menor riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular [4]. Además, varios fármacos modernos han demostrado efectos nefroprotectores.

Beneficio añadido basado en la evidencia de los inhibidores SGLT-2 y GLP-1-RA

En el ensayo aleatorizado DELIVER -uno de los grandes estudios de parámetros cardiovasculares- se demostró que el inhibidor de SGLT-2 dapagliflozina tiene efectos cardioprotectores tanto en diabéticos como en no diabéticos. El tratamiento con dapagliflozina redujo significativamente el riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento clínico de la insuficiencia cardiaca (criterio de valoración compuesto primario) en un 18% en comparación con el placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca con una FEVI >40% [5]. “La diferencia en el criterio de valoración combinado se debió al empeoramiento menos frecuente de la insuficiencia cardiaca”, explicó el profesor Schnell. Un metaanálisis basado en los datos de los ensayos DAPA-HF (en la IC-FEr) y DELIVER (en la IC-FEr y la IC-FEp) en un total de 11 007 pacientes confirmó la eficacia pronóstica de la dapagliflozina en una amplia gama de FEVI (≤40% y >40%) [6]. La extrapolación de los resultados del ensayo DELIVER (n=6263) mostró que en un paciente de 65 años tratado con dapagliflozina, la mediana del tiempo de supervivencia sin que se produjera el criterio de valoración primario fue de 12,1 años, frente a los 9,7 años con placebo [7]. Esto corresponde a una ganancia en la supervivencia libre de acontecimientos de 2,3 años (p=0,002) (Fig. 1). Si un paciente tiene 55 años al inicio del estudio, la supervivencia estimada libre de acontecimientos es de 11,8 años con dapagliflozina frente a 9,8 años con placebo (p=0,14).

En un metaanálisis de ensayos cardiovasculares (CVOT), el GLP-1-RA redujo el número de acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en un 14% (HR=0,86; IC 95%: 0,79-0,94; p=0,006) en comparación con el placebo, tanto en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente como sin ella [8]. La figura 2 muestra una comparación de los CVOT incluidos en el metaanálisis [8]. Además, el GLP-1-RA redujo el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 13% (p=0,016), el ictus no mortal en un 16% (p=0,007), la hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en un 10% (p=0,023), la mortalidad por todas las causas en un 12% (p=0,012) y el criterio de valoración renal compuesto en un 17% (p=0,012) [8].

Protección cardiorrenal en pacientes con ERC: Datos sobre empagliflozina y finerenona

En los pacientes con enfermedad renal crónica, a pesar de terapias eficaces como el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sigue existiendo un riesgo significativo de que el daño renal progrese a insuficiencia renal terminal. Los datos actuales tanto del inhibidor de SGLT-2 empagliflozina como del antagonista no esteroide del receptor mineral corticoide (ARM) finerenona demuestran efectos nefro y cardioprotectores basados en pruebas.

En el estudio EMPA-KIDNEY, el uso del inhibidor de SGLT-2 empagliflozina detuvo con éxito la progresión de la enfermedad renal y redujo el riesgo de episodios cardiovasculares tanto en diabéticos como en no diabéticos (el 46% de la población del estudio tenía diabetes) [9]. El criterio de valoración principal del estudio EMPA-KIDNEY fue la progresión de la enfermedad renal (enfermedad renal terminal, muerte renal, descenso sostenido de la TFGe a <10 ml/min/1,73^m2 o descenso de la TFGe de ≥40%) y la muerte cardiovascular. Durante el seguimiento del estudio (mediana de dos años), los acontecimientos de este criterio de valoración combinado afectaron al 13,1% en el grupo de empagliflozina y al 16,9% en el grupo de placebo. La diferencia corresponde a una reducción significativa del riesgo relativo del 28% a favor de la empagliflozina (cociente de riesgos instantáneos: 0,72; IC 95%: 0,64-0,82; p<0,001) [9]. Los pacientes renales con y sin diabetes de tipo 2 se beneficiaron por igual del tratamiento con empagliflozina.

En el ensayo FIDELITY, un análisis agrupado preespecificado de los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, la finerenona mejoró los resultados cardiorrenales en los diabéticos de tipo 2 que tenían un cociente albúmina/creatinina urinaria de 30-5000 mg/g y una TFGe de 25 ml/min por 1,73^{m2 o} superior y que recibían tratamiento concomitante con inhibidores del SRAA [10,11].

Congreso: Diabetologie grenzenlos

Literatura:

1. Di Angelantonio E, et al.: Emerging Risk Factors Collaboration: Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314(1): 52–60.
2. «Diabetesassoziierte mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen: Update 2023», Prof. Dr. Oliver Schnell, Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.
3. Tschöpe D, Ringelstein EB, Motz W: Diabetes mellitus – Herzerkrankungen – Schlaganfall, www.stiftung-dhd.de, (letzter Abruf 21.02.2023)
4. Einarson TR, et al.: Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
5. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
6. Jhund PS, et al.: Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022; 28: 1956–1964.
7. Vaduganathan M, et al.: Estimated Long-Term Benefit of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2022; 80(19): 1775–1784.
8. Giugliano D, et al.: GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 189.
9. Herrington WG, et al.: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023; 388(2): 117–127.
10. Agarwal R, et al.: Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
11. Bakris GL, et al.: A prespecified exploratory analysis from FIDELITY examined finerenone use and kidney outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Kidney Int 2023; 103(1): 196–206.
12. Birkeland KI, et al.: Manifestation von Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes und die hiermit assoziierten Mortalitätsrisiken: eine grosse multinationale Kohortenstudie. Diabetes Stoffw Herz 2021; 30: 9–20.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(3): 20–21