Ablation endoveineuse au laser - une mise à jour

Les varices peuvent être traitées efficacement par ablation endoveineuse au laser (EVLA). Outre la densité de l’énergie laser dans la veine, l’efficacité de l’EVLA dépend également de l’émission continue du laser et du mode d’impulsion. La ligne directrice s2k actuelle sur le diagnostic et le traitement des varices contient de nombreux conseils et recommandations pertinents pour la pratique.

Il est possible de traiter une varicose symptomatique par voie orale si la chirurgie n’est pas l’option préférée ou s’il existe des problèmes postopératoires, mais à l’exception des télangiectasies, toutes les autres formes de la maladie peuvent être traitées par une procédure chirurgicale ouverte. Parallèlement, il existe certaines contre-indications à l’intervention chirurgicale, à savoir les suivantes [2–5]:

Thrombose aiguë de la veine profonde de la jambe et/ou de la veine pelvienne
Artériopathie périphérique à partir du stade III de Fontaine (sauf indication particulière)
Grossesse connue
Patient moribond (score ASA 5)

L’échographie est un élément essentiel de toutes les procédures endoveineuses, avant, pendant et après l’opération [6]. Des résultats positifs ont été obtenus avec l’ablation thermique endoveineuse (EVTA) pour la grande saphène ( GSV), la petite saphène ( SSV) variqueuses, saphène accessoire antérieure ( AASV) et saphène accessoire postérieure ( PASV), ainsi que sur les veines perforantes incompétentes et les malformations veineuses [6,7]. L’efficacité de la procédure dépend fortement de la densité d’énergie du laser (LEED) dans la veine, qui doit être réglée sur une plage de 60 à 100 J/cm de veine et être adaptée au diamètre de la veine, le succès dépendant également de l’émission continue du laser et du mode d’impulsion.

EVLA avec des longueurs d’onde courtes et “bare fiber

Des douleurs postopératoires comparativement plus importantes ont été rapportées avec l’EVLA utilisant des longueurs d’onde courtes (810-980 nm) et une simple fibre de verre (“bare fiber”) qu’avec l’émission laser de la même longueur d’onde avec une fibre jacket-tip. Des douleurs postopératoires moins intenses sont rapportées avec des longueurs d’onde plus longues, avec ou sans sonde modifiée, de même qu’avec l’ablation par radiofréquence et l’ablation à la vapeur.

L’augmentation de la gêne s’accompagne de fréquentes hémorragies internes, qui se manifestent généralement par des ecchymoses modérées (31% en moyenne ; cela dépend également de la technique de pansement [8]), mais aussi par des brûlures et/ou des nécroses (0-2,6%) et des lésions nerveuses sensorielles (2,4% en moyenne) [9]. Des longueurs d’onde plus longues (980 nm au lieu de 810 nm) entraînent en routine une sévérité beaucoup plus faible [10,11]. En ce qui concerne l’hyperpigmentation postopératoire avec des longueurs d’onde courtes et des fibres nues, on rapporte un taux de 0 à 43%, avec une moyenne de 31,3% [9], mais qui tombe à 0-4% cinq ans après l’intervention.

Avec la procédure à ondes courtes et sans fibres, des thromboses veineuses superficielles et des réactions tissulaires périphériques sont rapportées avec une moyenne de 6,5% ; cette fréquence de phlébite postopératoire n’a pas été observée différemment par rapport aux autres procédures d’ablation thermique [12]. Les infections postopératoires sont rarement rapportées avec cette application ; là encore, aucune différence mesurable n’a été observée par rapport à d’autres procédures d’ablation thermique [12].

Les complications thromboemboliques peuvent être catégorisées en thrombus d’ablation, TVP et embolie pulmonaire. Si un thrombus se forme après l’intervention au niveau de l’orifice proximal de la veine traitée, on parle de thrombose induite par la chaleur endoveineuse (EHIT) ; s’il s’étend dans le système veineux profond, on parle de thrombose superficielle post-ablation (PASTE) [13]. Heureusement, de tels cas ne se produisent que très rarement [14,15]. Il existe de nombreuses recommandations pour gérer les risques liés à l'”EHIT” et au “PASTE” (classification de Dexter et al.) [13].

EVLA avec des longueurs d’onde plus longues et des sondes modifiées

Ces dernières années, des publications scientifiques se sont concentrées sur les méthodes EVLA utilisant des longueurs d’onde plus longues (1320-1940 nm) et des sondes modifiées. En se concentrant sur l’EVLA avec des longueurs d’onde plus longues (1470 nm) et des fibres radiales à tirage continu (1-2 mm/s), il a été possible d’obtenir des effets thermiques contrôlables et reproductibles sur le tissu à un degré plus élevé qu’avec des longueurs d’onde plus courtes avec des “fibres nues” [16–39]. En outre, les lésions tissulaires accentuées, telles que la carbonisation ou la perforation de la paroi veineuse, sont moins fréquentes que celles observées avec des longueurs d’onde plus courtes et la “fibre nue”. Dans l’ensemble, l’EVLA avec une longue longueur d’onde et une fibre radiale peut être considérée comme présentant peu de risques, cette sonde laser modifiée présentant notamment des avantages par rapport à la “fibre nue”, car elle provoque moins de douleur et d’hématomes avec aucun effet négatif sur l’efficacité de la fermeture de la veine jusqu’à 5 ans après l’intervention [18,28,36].

Aperçu des principaux outcomes

Au cours des 20 dernières années, la plupart des ECR et des études de cas se sont concentrés sur le traitement de l’insuffisance saphène interne (GSV) et de l’insuffisance saphène externe (SSV), tandis que l’ablation endothermique de la SSV a reçu beaucoup moins d’attention ; presque toutes les données à long terme concernent exclusivement les lasers à courte longueur d’onde (810-980 nm) et les “fibres nues”. [40]. L’ablation endoveineuse au laser s’avère être un traitement efficace des varices de la grande veine saphène [12,14]. Depuis le moment du traitement jusqu’à 5 ans après l’intervention, on observe une nette amélioration à tous les niveaux.

Une analyse des différentes méthodes de traitement de l’ablation des GSV a révélé que l’EVLA à courte longueur d’onde (810-980 nm) et à “fibre nue” était inférieure à l’EVLA à sonde radiale [18] et à l’EVSA (ablation endoveineuse par vapeur chaude) [41], bien qu’elle soit comparable à l’ablation thermique segmentaire par radiofréquence (sRFA) et à l’ablation par radiofréquence bipolaire (bRFA) [42–44]. Un examen superficiel permet de constater que la procédure est immédiatement efficace et présente des taux d’occlusion reproductibles de 95 à 100 % à l’échographie duplex [42,45,46], l’occlusion étant maintenue dans 85 à 88 % des cas 4 à 5 ans plus tard [47,48], ce qui représente un taux de réussite anatomique du traitement comparable à celui d’autres formes de procédures d’ablation thermique [41,42].

Cependant, à plus long terme, le maintien des résultats thérapeutiques semble fortement dépendre de facteurs liés au diamètre des veines et à la densité énergétique, ce qui peut entraîner une baisse des taux de réussite, bien que les résultats ne soient pas toujours reproductibles dans différentes études [46,49]. Par rapport à l’EVLA avec des longueurs d’onde plus longues et des sondes radiales, les résultats de toutes les études disponibles montrent que les taux de fermeture de la forme à ondes plus longues sont de 87,5% et 100% après des périodes d’observation de 3 mois à 5 ans [19]. En outre, toutes les études cliniques montrent que les effets secondaires indésirables de cette forme de traitement et le besoin de mesures de prévention sont faibles et que la période de convalescence est minimale : la plupart des patients ont repris une activité physique normale dans les deux jours.

Les résultats de l’EVLA avec des longueurs d’onde longues (1320-1940 nm) et des sondes modifiées peuvent être observés dans un grand nombre d’études de différentes formes : études contrôlées randomisées [17,18,20,21,24,30,31,34,35], études prospectives comparatives [19,22,23,26,29], études rétrospectives comparatives [33,37] et études de cohorte prospectives [16,25,28,32,38].

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