Les hypolipémiants sont utilisés depuis des années pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les statines, qui peuvent réduire considérablement le cholestérol total et le cholestérol LDL, jouent un rôle central. Les dernières lignes directrices européennes préconisent désormais une réduction encore plus stricte du LDL-C.
Un taux de cholestérol élevé est considéré comme le principal facteur de risque d’athérosclérose. Cependant, cela augmente également le risque d’événements cardiovasculaires [1]. Des études ont démontré que l’incidence des événements cardiovasculaires diminue avec la réduction du taux de cholestérol LDL [2]. L’athérosclérose étant un processus inflammatoire, il est logique d’utiliser des médicaments anti-inflammatoires et antioxydants pour la prévention vasculaire. C’est pourquoi, lorsqu’un changement de style de vie avec une modification de l’alimentation et une augmentation de l’activité physique ne suffit pas, on a généralement recours aux statines. Leur action hypolipémiante passe par l’inhibition de l’HMG-CoA réductase, l’enzyme clé de la biosynthèse du cholestérol. Cette inhibition entraîne une diminution de la formation du cholestérol LDL, tout en augmentant l’expression des récepteurs LDL hépatiques [3]. Une dyslipidémie se caractérise par une concentration élevée de cholestérol plasmatique et/ou de triglycérides (TG) ou par un faible taux de HDL dans le sang. Dans le cas de la dyslipidémie d’origine primaire, il existe une prédisposition génétique. La dyslipidémie secondaire peut être déclenchée par :
- Mode de vie sédentaire
- Consommation excessive d’acides gras saturés, de cholestérol et de graisses trans
- Diabète sucré
- Abus d’alcool
- Maladies rénales chroniques
- Hypothyroïdie
- Cirrhose biliaire primaire
- Médicaments (en particulier bêtabloquants, diurétiques thiazidiques, rétinoïdes, ciclosporine, tacrolimus, œstrogènes, glucocotricoïdes)
Dosage des lipides et stratification des risques
Outre la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire, une mesure des lipides sériques est effectuée. Les lignes directrices européennes actuelles recommandent le dosage du HDL-C, du LDL-C, du TC, du TG, du Non-HDL, de l’ApoB ainsi que du Lp(a) [4]. Les scores de calcul du risque (PROCAM, SCORE, ARRIBA) permettent de stratifier le risque individuel, ce qui constitue la base du régime thérapeutique. Outre les paramètres de laboratoire, des informations sur le sexe, l’âge, les habitudes tabagiques et la pression artérielle systolique sont également prises en compte dans l’évaluation. La valeur cible du LDL-C est déterminée en fonction du risque identifié pour le patient (tableau 1).
De nombreux résultats d’études ont conduit ces dernières années à de nouvelles connaissances fondées sur des preuves. Par exemple, il a été démontré que plus le niveau de LDL-C atteint est bas, plus le risque d’événements cardiovasculaires futurs est faible – sans que des niveaux très bas de LDL-C ne représentent un risque accru. C’est pourquoi la ligne directrice plaide en faveur d’une modification conséquente et efficace des lipides dans le but d’obtenir des taux de LDL-C très bas.
La prévention comme principale indication
La principale indication du traitement des dyslipidémies est la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses. Le traitement est également indiqué chez les patients atteints de coronaropathie. La réduction du cholestérol LDL chez les patients atteints de maladie coronarienne est associée à un ralentissement de l’athérosclérose et à une réduction des événements cardiovasculaires et de la mortalité.
Les interventions non médicamenteuses disponibles sont l’adaptation du régime alimentaire, la perte de poids, l’exercice physique régulier et l’abstinence de tabac et d’alcool. Sur le plan pharmacologique, les statines (par ex. atorvastatine, lovastatine, pravastatine), les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol (ézétimibe), les chélateurs de la bile (cholestyramine, cholestipol) et les inhibiteurs de PCSK9 (par ex. évolocumab, alirocumab) sont disponibles. Pour atteindre le niveau de risque individuel, il convient d’utiliser en premier lieu des statines à haute puissance jusqu’à la dose maximale tolérée. Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes par l’utilisation d’une statine, il est recommandé d’utiliser une combinaison de statine et d’ézétimibe. Si ce régime de traitement ne suffit toujours pas en cas de risque élevé ou très élevé, l’ajout d’un autre inhibiteur de PCSK9 est envisageable (tableau 2) [4].
Bien que les statines soient généralement très bien tolérées, elles peuvent avoir des effets indésirables tels que des symptômes musculaires, des effets négatifs sur le foie et les reins, une légère augmentation du risque de diabète sucré et d’ostéoporose. Il faut également garder à l’esprit que la plupart des préparations sont métabolisées par les isoenzymes CYP3A4 et CYP2C9 du système du cytochrome P450. Par conséquent, des interactions avec le jus de pamplemousse ou des substances actives telles que, entre autres, les fibrates, la ciclosporine ou les inhibiteurs de la protéase du VIH/hépatite C peuvent se produire.
Littérature :
- Ference BA, Ginsburg HN, Graham I, et al : Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. études probantes, génétiques, épidémiologiques et cliniques. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017 ; 38 : 2459-2472.
- Boekholdt SM, HovinghGK, Mora S, et al : Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events : a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol 2014 ; 64 : 485-494.
- www.amboss.com/de/wissen/Lipidsenker (dernier accès le 24.02.2020)
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al : 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41(1) : 111-188.
CARDIOVASC 2020 ; 19(1) : 20-21
