Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT2i) et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) occupent une place importante dans le traitement du diabète. Cependant, leur effet sur la neuropathie et la rétinopathie diabétiques n’est pas clair. Des chercheurs britanniques ont mené une étude en vie réelle sur le lien entre SGLT2i et GLP1-RA et le risque à 5 ans de neuropathie diabétique ou autonome, de rétinopathie diabétique et d’œdème maculaire, d’hospitalisation et de mortalité globale chez les diabétiques de type 2.
Le traitement de la neuropathie diabétique manque de stratégies thérapeutiques ciblant le mécanisme sous-jacent de la lésion nerveuse. Aikaterini Eleftheriadou, du département de médecine cardiovasculaire et métabolique de l’université de Liverpool, a commencé sa présentation en expliquant qu’au lieu de cela, on se limitait à un traitement symptomatique avec des analgésiques neuropathiques [1].
Il existe un certain nombre d’options de traitement pour la rétinopathie diabétique, mais elles visent à faire progresser la maladie. Il s’agit notamment de : les injections d’anti-VEGF et les injections intravitréennes de stéroïdes, qui peuvent être coûteuses. Il existe également un groupe de patients qui ne répondent pas aux injections d’anti-VEGF. La photocoagulation au laser est une autre option, mais elle déclenche essentiellement un processus destructeur.
“C’est pourquoi nous devrions essayer de prévenir l’apparition de ces maladies dès le départ ou de stopper leur progression une fois qu’elles sont apparues”. L’experte a cité plusieurs études qui ont examiné le rôle d’un contrôle intensif de la glycémie et d’une prise en charge multifactorielle :
- L’étude Steno-2 a montré que le risque de rétinopathie et de neuropathie autonome était plus faible dans le groupe ayant bénéficié d’un contrôle glycémique intensif.
- L’étude ADVANCE, la plus importante de ces études, n’a toutefois pas montré d’effets significatifs sur la rétinopathie.
- Dans l’étude ACCORD, un retard dans l’apparition des complications oculaires et de la neuropathie a été observé dans certains domaines.
- L’étude UKPDS-33 a révélé un taux plus faible de photocoagulation nécessaire.
En ce qui concerne le traitement médicamenteux, les données montrent que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) font régresser la rétinopathie diabétique et que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peuvent réduire l’amélioration de la rétinopathie chez les patients qui présentaient déjà une rétinopathie au début de l’étude.
Données jusqu’à présent contradictoires
En ce qui concerne les médicaments spécifiques pour les diabétiques, certaines données indiquent que les inhibiteurs de SGLT2 ont des effets positifs sur les indices de neuropathie autonome et peuvent être neuroprotecteurs. Cependant, l’étude CREDENCE, une analyse post-hoc d’un ECR portant sur 4 401 participants, a montré que la canagliflozine n’avait aucun effet sur le risque d’événements neuropathiques.
En ce qui concerne la rétinopathie, selon Aikaterini Eleftheriadou, il existe là aussi une méta-analyse récente qui montre une influence positive de SGLT2i, alors que des méta-analyses plus anciennes n’ont à nouveau montré aucune influence sur cette maladie.
En ce qui concerne les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA), la plupart des données ne démontrent aucun effet sur les résultats neuropathiques et les maladies rétiniennes, à l’exception de l’étude du Qatar, dans laquelle l’exénatide et la pioglitazone ont été associés à une régénération des nerfs cornéens. En revanche, l’étude SUSTAIN-6 a montré une augmentation du risque de rétinopathie sous semaglutide, mais cette étude était principalement axée sur les résultats cardiovasculaires.
| Restrictions |
| Aikaterini Eleftheriadou a souligné les limites de l’étude : il s’agit de données rétrospectives issues de la pratique, raison pour laquelle la randomisation et le contrôle n’étaient pas possibles. De plus, les données ont été extraites de dossiers médicaux électroniques, ce qui peut entraîner une éventuelle incomplétude. De plus, les résultats étaient basés sur le codage CIM-10 – les données sur les neuropathies pourraient donc présenter un biais. Les résultats de leur étude devraient donc donner lieu à des recherches supplémentaires. Eleftheriadou a donc recommandé des études dédiées aux maladies microvasculaires afin d’étudier l’effet de SGLT2i sur la neuropathie diabétique et les maladies oculaires chez les patients atteints de diabète de type 2. Il s’agissait en particulier de déterminer 2 questions : |
| 1. A quel moment de l’évolution de la maladie faut-il commencer le SGLT2i ? |
| 2. lors de la réalisation d’études : quel critère d’étude devrait être fixé spécifiquement en ce qui concerne la neuropathie ? |
Grande enquête sur le monde réel
Pour leur étude sur le monde réel, Eleftheriadou et ses collègues ont utilisé les données du réseau de recherche international TriNetX. L’objectif était d’évaluer l’effet de SGLT2i et GLP1-RA sur la neuropathie diabétique et les maladies oculaires. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont également été incluses comme résultat de contrôle positif.
Leur analyse de cohorte rétrospective a pris en compte les informations de six millions de personnes atteintes de diabète de type 2 dans 85 organisations de santé. Deux cohortes d’intervention (SGLT2i, n=126 171 ; GLP1-RA, n=164 024) ont été comparées à une cohorte de contrôle (pas de SGLT2i/GLP1-RA, n=1 665 412). Grâce à l’appariement par score de propension pour l’âge, le sexe, la cardiopathie ischémique, les complications microvasculaires, l’HbA1c <7% et 7%, l’IMC, l’eGFR et l’utilisation de médicaments pertinents (IEC, agents modificateurs de lipides, metformine, pioglitazone), les cohortes ont été équilibrées 1:1 :
- SGLT2i vs. contrôle : 141 ‘236 patients dans chaque cohorte
- GLP1-RA vs. contrôle : 160’970 patients dans chaque cohorte
- GLP1-RA vs. SGLT2i : 125’383 patients dans chaque cohorte.
En outre, une sous-analyse a été réalisée pour comparer les deux cohortes d’intervention. Les résultats principaux étaient la neuropathie diabétique, la neuropathie autonome, la rétinopathie et l’œdème maculaire, la définition des résultats étant basée sur la codification CIM-10. “Nous avons commencé notre fenêtre temporelle il y a environ 20 ans, en septembre 2003. Nous avons défini comme événement d’index le début d’un traitement à l’insuline dans le groupe témoin, le début à la fois d’un traitement SGLT2i et d’un traitement à l’insuline dans la cohorte SGLT2i, et le début à la fois d’un traitement GLP1-RA et d’un traitement à l’insuline dans la cohorte GLP1-RA”. Les données ont été collectées 5 ans après l’événement d’index, la fenêtre de temps s’est fermée en septembre 2023.
Les données parlent en faveur de l’utilisation de SGLT2i
L’issue principale était un risque relatif à cinq ans pour SGLT2i et GLP1-RA. SGLT2i a significativement réduit le risque de neuropathie diabétique, de neuropathie autonome, de rétinopathie diabétique et d’œdème maculaire (figure 1). Le GLP1-RA a été associé à une légère augmentation du risque de neuropathie diabétique et à une augmentation plus faible, mais non significative, de la neuropathie autonome et de la rétinopathie diabétique. Cependant, cela a également réduit le risque relatif d’œdème maculaire.
SGLT2i et GLP1-RA ont tous deux montré une réduction relative significative du risque d’insuffisance cardiaque, d’hospitalisation et de mortalité globale. Une analyse directe entre la cohorte GLP1-RA et la cohorte SGLT2i à 5 ans a montré que les GLP1-RA étaient associés à un risque accru par rapport au SGLT2i.
“Nos données démontrent le bénéfice réel des inhibiteurs de SGLT2 sur la neuropathie, la neuropathie autonome, la rétinopathie et l’œdème maculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 et traités par insuline”, a conclu Aikaterini Eleftheriadou. Les GLP1-RA ont montré un risque accru de neuropathie et un risque moindre de neuropathie autonome et de rétinopathie, mais se sont avérés protecteurs contre l’œdème maculaire. Les SGLT2i ont montré de meilleurs résultats en termes de complications microvasculaires en comparaison directe avec les GLP1-RA : Le traitement par SGLT2i a été associé à la plus grande réduction du risque de complications microvasculaires liées au diabète, ainsi que d’insuffisance cardiaque, d’hospitalisation et de mortalité globale. “Il y a donc un avantage évident pour tous les événements analysés, et ces données continuent de plaider en faveur de l’utilisation de SGLT2i chez nos patients atteints de diabète de type 2”. Les futurs essais contrôlés randomisés sur SGLT2i et GLP1-RA devraient inclure des biomarqueurs de substitution sensibles pour les maladies microvasculaires diabétiques afin de valider ces résultats. Selon l’experte, les SGLT2i en particulier devraient être classées plus haut dans l’algorithme de traitement des patients atteints de diabète de type 2 en général.
Source :
- Eleftheriadou A : Exposé “Risk of diabetic microvascular complications, heart failure, hospitalisation and all-cause mortality with SGLT2i and GLP1-ra in type 2 diabetes : a real-world data study” ; EASD Congress 2023, Hamburg, 4.10.2023.
Congrès : EASD 2023
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024 ; 1(1) : 32-33 (publié le 12.2.24, ahead of print)
