Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2i) e os agonistas do recetor do péptido 1 semelhante ao glucagon (GLP1-RA) desempenham um papel importante na terapia da diabetes. No entanto, o seu efeito na neuropatia diabética e na retinopatia não é claro. Num estudo do mundo real, cientistas britânicos investigaram a relação entre os SGLT2i e os GLP1-RA e o risco a 5 anos de neuropatia diabética ou autonómica, retinopatia diabética e edema macular, hospitalização e mortalidade por todas as causas na diabetes tipo 2.
No tratamento da neuropatia diabética, há falta de estratégias terapêuticas que visem o mecanismo subjacente à lesão nervosa. Em vez disso, o tratamento limita-se ao tratamento sintomático com analgésicos neuropáticos, explicou Aikaterini Eleftheriadou, do Departamento de Medicina Cardiovascular e Metabólica da Universidade de Liverpool, no início da sua apresentação [1].
Existem várias opções de tratamento para a retinopatia diabética, mas estas têm como objetivo a progressão da doença. Estas incluem: Injecções de anti-VEGF e injecções intravítreas de esteróides, que podem ser dispendiosas. Existe também um grupo de doentes que não responde às injecções anti-VEGF. A fotocoagulação a laser é outra opção, mas desencadeia essencialmente um processo destrutivo.
“Devemos, portanto, tentar evitar que estas doenças ocorram em primeiro lugar ou, uma vez ocorridas, travar a sua progressão.” O especialista citou vários estudos em que foi investigado o papel do controlo intensivo da glicose no sangue e da gestão multifatorial:
- O estudo Steno-2 mostrou que o risco de retinopatia e neuropatia autonómica era menor no grupo com controlo glicémico intensivo.
- No entanto, o estudo ADVANCE, o maior destes estudos, não mostrou efeitos significativos na retinopatia.
- No estudo ACCORD, foi observado um início tardio das complicações oculares e da neuropatia em algumas áreas.
- O estudo UKPDS-33 mostrou uma taxa mais baixa de fotocoagulação necessária.
Em termos de tratamento medicamentoso, os dados mostram que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) podem reverter a retinopatia diabética e que os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) podem reduzir a melhoria da retinopatia em doentes que já tinham retinopatia no início do tratamento.
Dados contraditórios até à data
No que diz respeito a medicamentos específicos para diabéticos, alguns dados sugerem que os inibidores SGLT2 podem ter efeitos benéficos nos índices de neuropatia autonómica e podem ser neuroprotectores. No entanto, o estudo CREDENCE, uma análise post-hoc de um RCT com 4401 participantes, mostrou que a canagliflozina não teve qualquer efeito no risco de eventos de neuropatia.
No que diz respeito à doença da retina, segundo Aikaterini Eleftheriadou, há também uma meta-análise atual que mostra uma influência positiva dos SGLT2i, enquanto meta-análises mais antigas não mostravam qualquer influência nesta doença.
No caso dos agonistas dos receptores do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP1-RA), a maioria dos dados não mostra qualquer efeito nos resultados neuropáticos e na doença da retina, com exceção do estudo Qatar, no qual o exenatido e a pioglitazona foram associados à regeneração do nervo corneano. Em contraste, o estudo SUSTAIN-6 mostrou um aumento do risco de retinopatia com o semaglutido, embora este estudo se tenha centrado principalmente nos resultados cardiovasculares.
| Restrições |
| Aikaterini Eleftheriadou chamou a atenção para as limitações do estudo: tratava-se de dados retrospectivos da prática, pelo que não era possível a aleatorização e o controlo. Além disso, os dados foram extraídos de registos de saúde electrónicos, o que pode levar a possíveis incompletudes. Além disso, os resultados basearam-se na codificação da CID-10 – os dados relativos à neuropatia podem, por conseguinte, ser tendenciosos. Os resultados da sua investigação devem, por conseguinte, conduzir a novas investigações. Por conseguinte, Eleftheriadou recomendou a realização de estudos específicos sobre doenças microvasculares para investigar o efeito dos SGLT2i na neuropatia diabética e na doença ocular em doentes com diabetes tipo 2. Em particular, devem ser investigadas duas questões: |
| 1) Em que altura da evolução da doença deve iniciar o tratamento com SGLT2i? |
| 2. na realização de estudos: que parâmetro de avaliação do estudo deve ser definido especificamente em relação à neuropatia? |
Investigação em grande escala no mundo real
Eleftheriadou e os seus colegas utilizaram dados da rede de investigação internacional TriNetX para o seu estudo do mundo real. O objetivo era avaliar o efeito do SGLT2i e do GLP1-RA na neuropatia diabética e nas doenças oculares. Os internamentos hospitalares devidos a insuficiência cardíaca foram também incluídos como um resultado de controlo positivo.
A sua análise de coorte retrospetiva incluiu informações de seis milhões de pessoas com diabetes tipo 2 em 85 organizações de cuidados de saúde. Dois grupos de intervenção (SGLT2i, n=126 171; GLP1-RA, n=164 024) foram comparados com um grupo de controlo (sem SGLT2i/GLP1-RA, n=1 665 412). As coortes foram emparelhadas 1:1 por propensity score matching para idade, sexo, doença cardíaca isquémica, complicações microvasculares, HbA1c <7% e 7%, IMC, eGFR e utilização de medicamentos relevantes (IECA, agentes modificadores dos lípidos, metformina, pioglitazona):
- SGLT2i vs. controlo: 141 ‘236 doentes em cada coorte
- GLP1-RA vs. controlo: 160.970 doentes em cada coorte
- GLP1-RA vs. SGLT2i: 125.383 pacientes em cada coorte.
Além disso, foi efectuada uma sub-análise para comparar as duas coortes de intervenção. Os principais resultados foram a neuropatia diabética, a neuropatia autonómica, a retinopatia e o edema macular, e a definição dos resultados baseou-se na codificação da CID-10. “Começámos a nossa janela temporal há cerca de 20 anos, em setembro de 2003. Definimos o evento índice como o início do tratamento com insulina no grupo de controlo, o início do tratamento com SGLT2i e do tratamento com insulina na coorte SGLT2i e o início do tratamento com GLP1-RA e insulina na coorte GLP1-RA”. Os dados foram recolhidos 5 anos após o evento índice, a janela temporal foi fechada em setembro de 2023.
Os dados falam a favor da utilização de SGLT2i
O principal resultado foi um risco relativo após cinco anos para SGLT2i e GLP1-RA. Os SGLT2i reduziram significativamente o risco de neuropatia diabética, neuropatia autonómica, retinopatia diabética e edema macular (Fig. 1). O GLP1-RA foi associado a um ligeiro aumento do risco de neuropatia diabética e a um aumento menor, não significativo, do risco de neuropatia autonómica e de retinopatia diabética. No entanto, este facto também reduziu o risco relativo de edema macular.
Tanto os SGLT2i como os GLP1-RA mostraram uma redução significativa do risco relativo de insuficiência cardíaca, hospitalização e mortalidade por todas as causas. Uma análise direta entre a coorte de GLP1-RA e a coorte de SGLT2i após 5 anos mostrou que o GLP1-RA está associado a um risco acrescido em comparação direta com o SGLT2i.
“Os nossos dados demonstram o benefício real dos inibidores SGLT2 na neuropatia, neuropatia autonómica, retinopatia e edema macular em doentes com diabetes tipo 2 tratados com insulina”, concluiu Aikaterini Eleftheriadou. Os GLP1-RA revelaram um risco acrescido de neuropatia e um risco mais baixo de neuropatia autonómica e retinopatia, mas provaram ser protectores do edema macular. Os SGLT2i apresentaram melhores resultados nas complicações microvasculares em comparação direta com os GLP1-RA: A terapêutica com SGLT2i foi associada à maior redução do risco de complicações microvasculares diabéticas, bem como de insuficiência cardíaca, hospitalização e mortalidade por todas as causas. “Portanto, há um benefício claro em todos os eventos analisados e estes dados apoiam ainda mais a utilização de SGLT2i nos nossos doentes com diabetes tipo 2”. Os futuros ensaios aleatórios controlados de SGLT2i e GLP1-RA devem incluir biomarcadores substitutos sensíveis da doença microvascular diabética para validar estes resultados. De acordo com o perito, os SGLT2i, em particular, devem geralmente ter maior prioridade no algoritmo de tratamento dos doentes com diabetes tipo 2.
Fonte:
- Eleftheriadou A: Apresentação “Risk of diabetic microvascular complications, heart failure, hospitalisation and all-cause mortality with SGLT2i and GLP1-ra in type 2 diabetes: a real-world data study”; Congresso EASD 2023, Hamburgo, 4.10.2023.
Congresso: EASD 2023
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(1): 32-33 (publicado em 12.2.24, antes da impressão)
