Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2i) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1-RA) desempeñan un papel importante en la terapia de la diabetes. Sin embargo, su efecto sobre la neuropatía diabética y la retinopatía no está claro. En un estudio real, científicos británicos investigaron la relación entre los SGLT2i y los GLP1-RA y el riesgo a 5 años de neuropatía diabética o autonómica, retinopatía diabética y edema macular, hospitalización y mortalidad por todas las causas en la diabetes de tipo 2.
En el tratamiento de la neuropatía diabética faltan estrategias terapéuticas dirigidas al mecanismo subyacente del daño nervioso. En su lugar, el tratamiento se limita al tratamiento sintomático con analgésicos neuropáticos, explicó Aikaterini Eleftheriadou, del Departamento de Medicina Cardiovascular y Metabólica de la Universidad de Liverpool, al comienzo de su presentación [1].
Existen varias opciones de tratamiento para la retinopatía diabética, pero están dirigidas a la progresión de la enfermedad. Entre ellas se incluyen: Inyecciones anti-VEGF e inyecciones intravítreas de esteroides, que pueden resultar costosas. También existe un grupo de pacientes que no responden a las inyecciones anti-VEGF. La fotocoagulación con láser es otra opción, pero esencialmente desencadena un proceso destructivo.
“Por lo tanto, deberíamos intentar evitar que se produzcan estas enfermedades en primer lugar o, una vez que se han producido, detener su progresión”. El experto citó varios estudios en los que se investigó el papel del control intensivo de la glucemia y el tratamiento multifactorial:
- El estudio Steno-2 demostró que el riesgo de retinopatía y neuropatía autonómica era menor en el grupo con control glucémico intensivo.
- Sin embargo, el estudio ADVANCE, el mayor de estos estudios, no mostró efectos significativos sobre la retinopatía.
- En el estudio ACCORD, se observó un retraso en la aparición de complicaciones oculares y neuropatía en algunas zonas.
- El estudio UKPDS-33 mostró una menor tasa de fotocoagulación necesaria.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los datos muestran que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden revertir la retinopatía diabética y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) pueden reducir la mejoría de la retinopatía en pacientes que ya tenían retinopatía al inicio.
Datos contradictorios hasta la fecha
En cuanto a los medicamentos específicos para diabéticos, algunos datos sugieren que los inhibidores de SGLT2 pueden tener efectos beneficiosos sobre los índices de neuropatía autonómica y pueden ser neuroprotectores. Sin embargo, el estudio CREDENCE, un análisis post hoc de un ECA con 4.401 participantes, demostró que la canagliflozina no tenía ningún efecto sobre el riesgo de episodios de neuropatía.
En cuanto a la enfermedad de la retina, según Aikaterini Eleftheriadou, también existe un metaanálisis actual que muestra una influencia positiva de los SGLT2i, mientras que los metaanálisis más antiguos no mostraban ninguna influencia en esta enfermedad.
En el caso de los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP1-RA), la mayoría de los datos no muestran ningún efecto sobre los resultados neuropáticos y la enfermedad retiniana, a excepción del estudio de Qatar en el que la exenatida y la pioglitazona se asociaron a la regeneración del nervio corneal. Por el contrario, el estudio SUSTAIN-6 mostró un mayor riesgo de retinopatía con semaglutida, aunque este estudio se centró principalmente en los resultados cardiovasculares.
| Restricciones |
| Aikaterini Eleftheriadou señaló las limitaciones del estudio: se trataba de datos retrospectivos de la práctica, por lo que no fue posible la aleatorización y el control. Además, los datos se extrajeron de historias clínicas electrónicas, lo que puede dar lugar a posibles datos incompletos. Además, los resultados se basaron en la codificación CIE-10, por lo que los datos sobre neuropatías podrían estar sesgados. Por tanto, los resultados de su investigación deberían dar lugar a nuevas investigaciones. Por ello, Eleftheriadou recomendó la realización de estudios dedicados a la enfermedad microvascular para investigar el efecto de los SGLT2i sobre la neuropatía diabética y la enfermedad ocular en pacientes con diabetes de tipo 2. En particular, deben investigarse dos cuestiones: |
| 1. ¿En qué momento de la evolución de la enfermedad debe iniciarse el tratamiento con SGLT2i? |
| 2. A la hora de realizar estudios: ¿Qué criterio de valoración del estudio debe establecerse específicamente con respecto a la neuropatía? |
Investigación a gran escala en el mundo real
Eleftheriadou y sus colegas utilizaron datos de la red internacional de investigación TriNetX para su estudio del mundo real. El objetivo era evaluar el efecto de los SGLT2i y los GLP1-RA sobre la neuropatía diabética y las enfermedades oculares. Los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca también se incluyeron como resultado de control positivo.
Su análisis retrospectivo de cohortes incluyó información de seis millones de personas con diabetes tipo 2 en 85 organizaciones sanitarias. Se compararon dos cohortes de intervención (SGLT2i, n=126 171; GLP1-RA, n=164 024) con una cohorte de control (sin SGLT2i/GLP1-RA, n=1 665 412). Las cohortes se emparejaron 1:1 mediante emparejamiento por puntuación de propensión para la edad, el sexo, la cardiopatía isquémica, las complicaciones microvasculares, la HbA1c <7% y 7%, el IMC, la TFGe y el uso de medicamentos relevantes (IECA, agentes modificadores de lípidos, metformina, pioglitazona):
- SGLT2i frente a control: 141 ‘236 pacientes en cada cohorte
- GLP1-RA frente a control: 160.970 pacientes en cada cohorte
- GLP1-RA frente a SGLT2i: 125.383 pacientes en cada cohorte.
Además, se realizó un subanálisis para comparar las dos cohortes de intervención. Los principales resultados fueron la neuropatía diabética, la neuropatía autonómica, la retinopatía y el edema macular, y la definición de los resultados se basó en la codificación CIE-10. “Comenzamos nuestra ventana temporal hace unos 20 años, en septiembre de 2003. Definimos el acontecimiento índice como el inicio del tratamiento con insulina en el grupo de control, el inicio tanto del tratamiento con SGLT2i como de la insulina en la cohorte de SGLT2i, y el inicio tanto del tratamiento con GLP1-RA como de la insulina en la cohorte de GLP1-RA”. Los datos se recopilaron 5 años después del evento índice, la ventana temporal se cerró en septiembre de 2023.
Los datos hablan a favor del uso de SGLT2i
El resultado principal fue un riesgo relativo al cabo de cinco años para los SGLT2i y los GLP1-RA. Los SGLT2i redujeron significativamente el riesgo de neuropatía diabética, neuropatía autonómica, retinopatía diabética y edema macular (Fig. 1). Los GLP1-RA se asociaron a un ligero aumento del riesgo de neuropatía diabética y a un aumento menor, no significativo, del riesgo de neuropatía autonómica y retinopatía diabética. Sin embargo, esto también redujo el riesgo relativo de edema macular.
Tanto los SGLT2i como los GLP1-RA mostraron una reducción significativa del riesgo relativo de insuficiencia cardiaca, hospitalización y mortalidad por cualquier causa. Un análisis directo entre la cohorte de GLP1-RA y la de SGLT2i al cabo de 5 años mostró que el GLP1-RA se asocia a un mayor riesgo en comparación directa con el SGLT2i.
“Nuestros datos demuestran el beneficio en el mundo real de los inhibidores de SGLT2 sobre la neuropatía, la neuropatía autonómica, la retinopatía y el edema macular en pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con insulina”, concluyó Aikaterini Eleftheriadou. Los GLP1-RA mostraron un mayor riesgo de neuropatía y un menor riesgo de neuropatía autonómica y retinopatía, pero resultaron protectores para el edema macular. Los SGLT2i mostraron mejores resultados en las complicaciones microvasculares en comparación directa con los GLP1-RA: El tratamiento con SGLT2i se asoció con la mayor reducción del riesgo de complicaciones microvasculares diabéticas, así como de insuficiencia cardiaca, hospitalización y mortalidad por cualquier causa. “Así que hay un beneficio claro en todos los eventos analizados, y estos datos apoyan aún más el uso de SGLT2i en nuestros pacientes con diabetes tipo 2”. Los futuros ensayos controlados aleatorizados de SGLT2i y GLP1-RA deberán incluir biomarcadores sustitutos sensibles de la enfermedad microvascular diabética para validar estos resultados. Según el experto, los SGLT2i en particular deberían tener, en general, mayor prioridad en el algoritmo de tratamiento de los pacientes con diabetes de tipo 2.
Fuente:
- Eleftheriadou A: Presentación “Riesgo de complicaciones microvasculares diabéticas, insuficiencia cardiaca, hospitalización y mortalidad por todas las causas con SGLT2i y GLP1-ra en la diabetes tipo 2: un estudio de datos del mundo real”; Congreso EASD 2023, Hamburgo, 4.10.2023.
Congreso: EASD 2023
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(1): 32-33 (publicado el 12.2.24, antes de impresión)
