Les aliments crus ou même insuffisamment cuits peuvent transmettre des agents pathogènes. L’origine des aliments et le mode de préparation sont donc des informations importantes. Avec quelques précautions, il est toutefois possible de déguster des spécialités typiques et locales.
“Les fous visitent les musées dans les pays étrangers, les sages vont dans les tavernes” (Erich Kästner).
Lorsque l’on part en voyage, on aime aussi faire des expériences culinaires et goûter les plats typiques du pays. (Fig.1). Les médecins donnent le conseil typique “cook it, boil it, peel it or leave it” (cuisiner, faire bouillir, éplucher ou laisser) pour prévenir la diarrhée du voyageur, causée par des virus, des bactéries et plus rarement des parasites, dans les pays où les normes d’hygiène sont moins strictes. Ce conseil semble simple et convaincant, mais il n’est presque jamais appliqué. Par exemple, 90% des voyageurs mangent quand même de la salade fraîche en route. L’incidence de la diarrhée du voyageur au cours des deux premières semaines est de 10 à 30 % selon les régions [1].
Outre la diarrhée, des complications systémiques peuvent également se développer. Par exemple, la figure 2 montre un abcès du foie amibien qui ne s’est manifesté qu’environ un mois après l’épisode de diarrhée proprement dit. Les infections par l’hépatite A et l’hépatite E sont également importantes. Ces hépatites non chroniques sont endémiques dans la plupart des destinations touristiques (y compris la Méditerranée !) et peuvent en principe être transmises par tous types d’aliments ou de boissons [2,3]. L’hépatite A peut être prévenue par un vaccin, le vaccin contre l’hépatite E est autorisé dans certains pays, mais pas encore en Suisse.
Cet article ne se concentre toutefois pas sur la diarrhée classique du voyageur (“Delhi belly”), mais vise à attirer l’attention sur des risques infectieux spécifiques à l’aide de certains plats.
Fromage et produits laitiers
En tant que voyageur suisse, on aimerait bien comparer les fromages. Mais cela comporte des risques dans de nombreux pays, car le fromage est parfois fabriqué à partir de lait non pasteurisé. Par exemple, le fromage frais du nord de l’Inde, le “paneer”, peut également être fabriqué à partir de lait non pasteurisé, tout comme le “tulum” (fig. 3) ou le “beyaz peynir” de Turquie. La consommation de lait cru ou de fromage au lait cru peut notamment entraîner une brucellose. La brucellose est la zoonose bactérienne la plus répandue dans le monde, avec 500 000 nouveaux cas par an [4]. L’infection est causée par des bactéries à Gram négatif du genre Brucella . Les agents pathogènes humains sont B. melitensis (brucellose cameline, ovine et caprine, connue chez l’homme sous le nom de fièvre de Malte), B. suis (brucellose porcine), B. abortus (brucellose bovine) et B. canis (brucellose canine), la plus fréquente étant B. melitensis dans le monde. Le spectre clinique est large, allant des formes subcliniques à fébriles aiguës aux maladies chroniques. Comme il s’agit d’une maladie systémique, tous les organes peuvent être touchés. Au cours de l’évolution chronique, une spondylodiscite ou une arthrite ainsi qu’une endocardite sont possibles, mais souvent les ganglions lymphatiques, le foie ou la rate sont également atteints en raison de la propagation dans le tissu réticulo-endothélial.
Auparavant, l’Amérique du Sud, le Moyen-Orient et la région méditerranéenne présentaient une prévalence élevée. Dans de nombreuses régions, l’amélioration des conditions sanitaires et la surveillance du cheptel ont permis de contrôler la brucellose humaine, de sorte que l’épidémiologie a évolué au cours des 20 dernières années. En Amérique du Sud, l’incidence a considérablement diminué. En revanche, il y a eu une augmentation de l’incidence en Asie centrale. En outre, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord sont fortement touchés. L’incidence mondiale de la brucellose se trouve dans Référence [4].
En Arabie saoudite ou au Moyen-Orient, il est fréquent de trouver du lait frais de chamelle ou de chèvre dans la rue. Le lait de chamelle frais, en particulier, est considéré comme un mets délicat. Les desserts au lait cru, comme le “kunafa”, sont également très appréciés. Le fait que le lait soit très frais est un leurre. Les voyageurs doivent être informés que les brucelles persistent quelques jours dans le lait, se multiplient dans le fromage de chèvre ou de brebis frais, peuvent être détectées jusqu’à quatre semaines dans la crème glacée et jusqu’à cinq mois dans le beurre [5]. La pasteurisation tue les bactéries, c’est pourquoi seuls les produits à base de lait pasteurisé devraient être consommés.
Poisson
Les plats de poisson figurent souvent sur la liste des repas des voyageurs dans les régions subtropicales ou tropicales. Dans ce cas, il ne faut pas seulement faire attention à la préparation, mais aussi au type de poisson. La consommation de poissons prédateurs, en particulier, peut entraîner une intoxication par le poisson. L’intoxication la plus courante des poissons est la ciguatera, causée par la ciguatoxine. Chaque année, plus de 50 000 cas sont recensés dans le monde. Chez les voyageurs se rendant dans des zones endémiques, on estime que jusqu’à 3% des personnes exposées sont touchées. L’intoxication est due à la consommation de poissons prédateurs qui accumulent dans leurs tissus, via la chaîne alimentaire, des produits métaboliques toxiques issus de protozoaires marins, les dinoflagellés (Gambierdiscus toxicus). Les protozoaires vivent sur les algues des récifs coralliens et sont ingérés par des poissons herbivores, qui sont à leur tour mangés par des poissons prédateurs. La ciguatoxine lipophile est principalement concentrée dans le foie, les intestins et la tête des poissons prédateurs. La toxine est stable à la chaleur et n’est pas détruite lors de la préparation des repas de poisson. Plus le poisson est haut dans la chaîne alimentaire, plus le risque qu’il contienne de la ciguatoxine est élevé. La consommation de poissons prédateurs entraîne des symptômes gastro-intestinaux dans les 5 à 24 heures. Plus tard, des symptômes cardiovasculaires (hypotension, bradycardie), neurologiques (paresthésies, myalgies, dysesthésies) ou neuropsychiatriques (anxiété, dépression) peuvent apparaître. La plupart du temps, les symptômes disparaissent au bout de quelques jours. Il est rare que les symptômes neurologiques persistent pendant plusieurs mois [6]. Au total, environ 200 espèces de poissons peuvent être porteuses du poison, les prédateurs de récif comme le barracuda, le maquereau, le snapper et le mérou étant particulièrement concernés. La ciguatera est présente de manière épidémique dans les régions côtières subtropicales et tropicales situées entre 35° de latitude nord et sud. Elle est particulièrement fréquente dans le Pacifique, l’océan Indien et les Caraïbes. Comme G. toxicus se reproduit bien sur les récifs coralliens morts, on peut supposer une augmentation de la ciguatera malgré la destruction progressive des récifs [7].
Les poissons d’eau douce, et pas seulement les poissons de mer, peuvent présenter un risque. Pour les consommer, il convient de tenir compte du mode de préparation et de la région. Ainsi, la consommation de poissons, crustacés, amphibiens ou escargots crus ou insuffisamment cuits ou frits peut entraîner une gnathostomose ou une angiostrongylose. Dans les deux cas, l’homme est un mauvais hôte. La gnathostomose est la plus fréquente dans les pays où l’on mange beaucoup de poisson cru. Elle est surtout répandue en Asie du Sud-Est et au Japon, mais ces dernières années, on a constaté une augmentation des cas en Amérique du Sud et au Mexique. De plus, des cas ont été décrits en Afrique australe. Il faut notamment éviter de consommer des sushis dans les zones endémiques, où il n’y a souvent pas de contrôle gouvernemental de la pêche et du stockage du poisson et où les sushis sont souvent préparés avec du poisson d’eau douce local et bon marché. Le Gnathostoma spp. peut également être transmis par le ceviche, un plat de poisson cru mariné dans du citron vert, très populaire en Amérique du Sud. Les agents pathogènes sont détruits par la cuisson et la congélation des aliments [8].
La maladie est provoquée par l’ingestion de larves infectieuses de Gnathostoma spp. qui se logent dans des kystes présents dans la chair musculaire de poissons crus, de crustacés, d’escargots et d’autres animaux. Des symptômes aigus tels qu’un malaise général, de la fièvre et des troubles gastro-intestinaux peuvent apparaître dans les 24 à 48 heures. Ces symptômes sont causés par la migration des larves à travers la paroi de l’estomac ou de l’intestin grêle. Au cours des trois à quatre semaines suivantes, les symptômes cutanés typiques peuvent apparaître : gonflements sous-cutanés passagers et irritants. Une forme viscérale peut également se compliquer lorsque les larves migrent à travers les organes touchés (foie, SNC, etc.). Les gnathostomes sont typiquement associés à une éosinophilie marquée.
Angiostrongylus spp. est principalement provoquée par la consommation de mollusques insuffisamment cuits ou crus, de légumes contaminés par la bave d’escargot ou par l’ingestion d’autres mauvais hôtes (comme les crabes, les crevettes d’eau douce). Ce ver rond est la cause la plus fréquente de méningite à éosinophiles.
D’autres infections d’helminthes qui peuvent être acquises par la consommation de crustacés ou de poissons d’eau douce sont le ténia du poisson (Diphyllobothrium latum), qui est d’ailleurs endémique dans les lacs suisses, le clonorchis chinois (Clonorchis sinensis) ou la douve du foie du sud-est asiatique (Opisthorchis viverrini).
Viande de porc
Dans les pays en développement où les porcs sont élevés pour la production de viande et où aucun contrôle de la viande n’est effectué, l’infection par le ténia du porc Taenia solium est très répandue. L’homme peut être infecté de deux manières. D’une part, en consommant de la viande de porc insuffisamment cuite, qui est contaminée par des ailerons. Dans l’intestin grêle, ils se transforment en ténia adulte, dont les œufs sont éliminés dans les selles (taeniose). L’infection par les vers adultes est généralement asymptomatique. D’autre part, l’ingestion d’œufs dans des plats contaminés peut entraîner une infection grave. Les œufs se transforment en larves qui se logent sous forme d’ailerons dans les tissus, en particulier dans les muscles et le cerveau. Cela correspond à la (neuro-)cysticercose. Ainsi, les végétariens peuvent également être touchés par la cysticercose. On estime que jusqu’à 30% des nouvelles épilepsies de l’adulte dans le monde sont causées par la neurocysticercose [9]. Comme nous l’avons mentionné au début, il convient donc d’éviter les aliments non cuits pour cette raison également.
Messages Take-Home
- Les aliments crus ou même insuffisamment cuits, cuits ou grillés peuvent transmettre des agents pathogènes bactériens, viraux ou parasitaires.
- L’origine des aliments et le mode de préparation sont donc des informations importantes pour la prévention des maladies infectieuses d’origine alimentaire.
- Il existe quelques exceptions à ce principe, par exemple l’intoxication à la ciguatoxine. Dans ce cas, la connaissance des conditions locales est essentielle.
- Cependant, en tenant compte de ces (rares) précautions, les voyageurs doivent absolument goûter et apprécier les plats et spécialités locales !
Littérature :
- Steffen R, et al : Traveler’s diarrhea : a clinical review. JAMA 2015 ; 313(1) : 71-80.
- Aggarwal R, et al : Hépatite A : épidémiologie dans les pays pauvres en ressources. Curr Opin Infect Dis 2015 ; 28(5) : 488-496.
- Béguelin CF, et al : Hépatite E. Swiss Medical Forum 2016 ; 16(24) : 510-514.
- Pappas G, et al : La nouvelle carte mondiale de la brucellose humaine. Lancet Infect Dis 2006 ; 6(2) : 91-99.
- Memish ZA, et al : Brucellosis and international travel. J Travel Med 2004 ; 11(1) : 49-55.
- Friedman MA, et al : An Updated Review of Ciguatera Fish Poisoning : Clinical, Epidemiological, Environmental, and Public Health Management. Mar Drugs 2017 ; 15(3). pii : E72.
- Brunette GW (éd.) : Centers for Disease Control, V.E.A. : Food Poisoning from Marine Toxins. The Yellow Book – CDC Health Information for International Travel 2016 (Livre jaune – Informations sanitaires pour les voyages internationaux). Oxford University Press : Atlanta, Géorgie, États-Unis 2017.
- Herman JS, et al : Gnathostomiasis, another emerging imported disease. Clin Microbiol Rev 2009 ; 22(3) : 484-492.
- Garcia HH, et al : Symptômes cliniques, diagnostic et traitement de la neurocysticercose. Lancet Neurol 2014 ; 13(12) : 1202-1215.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(6) : 8-10
