Les patients atteints de diabète de type 2 ont un risque fortement accru de développer une maladie cardiovasculaire par rapport aux personnes en bonne santé du même groupe d’âge. Les dernières recommandations publiées dans l’European Heart Journal
sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires de la Société européenne de cardiologie (ESC) contiennent quelques ajustements importants, dont un nouveau score de risque et la recommandation de passer à un traitement par inhibiteurs du SGLT-2 ou agonistes des récepteurs du GLP-1 chez tous les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie cardiovasculaire existante.
“Les patients atteints de diabète de type 2 ont un risque deux à quatre fois plus élevé de maladies coronariennes, d’accidents vasculaires cérébraux, d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire et de maladies artérielles périphériques que les patients non diabétiques de type 2, et lorsqu’une maladie cardiovasculaire survient, le pronostic est moins bon. Par exemple, la mortalité due aux maladies cardiovasculaires est 50 à 90% plus élevée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de diabète que chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque seule. Des recommandations spécifiques sont donc nécessaires pour la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Une prise en charge interdisciplinaire et orientée vers le patient est indispensable pour réduire la morbidité et la mortalité et améliorer la qualité de vie”, a déclaré le président du groupe de travail sur les lignes directrices, le professeur Nikolaus Marx, directeur de la clinique de cardiologie, d’angiologie et de médecine interne intensive de l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle. [1,2]. Les recommandations d’action existantes ont été adaptées et renouvelées en fonction des données actuelles.
SCORE-2-Diabète pour l’évaluation du risque
On estime que 25 à 40% des patients atteints de maladies cardiovasculaires (MCV) ont un diabète non diagnostiqué. Étant donné que la présence de ces deux maladies a un impact considérable sur le pronostic et le traitement, les lignes directrices recommandent un dépistage systématique du diabète chez tous les patients atteints de MCV. Il est tout aussi important de dépister le risque et la présence de MCV chez tous les patients diabétiques.
Les lignes directrices introduisent un nouvel outil, le SCORE-2-Diabète, qui permet d’estimer le risque à 10 ans d’infarctus du myocarde et d’AVC mortels et non mortels chez les patients atteints de diabète de type 2. Le score classe les patients en risque faible, moyen, élevé ou très élevé sur la base de données relatives aux facteurs de risque conventionnels des MCV (âge, tabagisme, pression artérielle, cholestérol) et d’informations spécifiques au diabète (âge au moment du diagnostic, taux de glycémie, fonction rénale).
Aperçu des principales recommandations
Les lignes directrices recommandent à tous les patients diabétiques de tenir compte des facteurs liés au mode de vie afin de réduire la probabilité de MCV. Chez les patients en surpoids, la perte de poids est l’une des pierres angulaires du traitement. Tous les diabétiques devraient arrêter de fumer et adopter un régime riche en acides gras insaturés (par exemple, le régime méditerranéen) afin de réduire le risque cardiovasculaire. En outre, il est recommandé de pratiquer 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée ou 75 minutes d’activité physique d’intensité élevée par semaine.
Les recommandations pour les patients atteints de diabète et de maladie cardiovasculaire ont été révisées sur la base des résultats de grandes études cliniques. (Fig. 1). Les lignes directrices recommandent désormais les inhibiteurs du SGLT-2 et/ou les agonistes des récepteurs du GLP-1 pour réduire le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral chez tous les patients atteints de diabète et de MCV, indépendamment du contrôle de la glycémie et des médicaments hypoglycémiants concomitants, en plus des traitements standard tels que les antiplaquettaires, les médicaments contre l’hypertension et les hypolipémiants. “De même que la présence d’un diabète de type 2 détermine la prescription d’autres traitements cardioprotecteurs, tels que les statines, indépendamment des considérations glycémiques, il devrait désormais en être de même pour la prescription d’inhibiteurs du SGLT-2 et/ou d’agonistes des récepteurs du GLP-1”, a déclaré le président du groupe de travail sur les lignes directrices, le professeur Massimo Federici, directeur du Centre d’athérosclérose de l’Université de Rome [1,2].
Dépistage de l’insuffisance cardiaque, de la fibrillation auriculaire et des lésions rénales
Les lignes directrices mettent particulièrement l’accent sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Les diabétiques ont deux à quatre fois plus de risques de développer une insuffisance cardiaque que les patients non diabétiques, et beaucoup ne savent pas s’ils ont une insuffisance cardiaque. Les lignes directrices recommandent un dépistage systématique des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque lors de chaque examen clinique, afin de permettre la mise en œuvre précoce de thérapies salvatrices. Sur la base de données issues de grands essais cliniques, les lignes directrices recommandent que les diabétiques souffrant d’insuffisance cardiaque chronique reçoivent des inhibiteurs du SGLT-2 afin de réduire la probabilité d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire.
Les lésions rénales liées au diabète sont l’une des principales causes de maladie rénale chronique (MRC) dans le monde. Chez les patients diabétiques, l’IRC est associée à un risque élevé d’insuffisance rénale et de maladies cardiovasculaires. Les lignes directrices recommandent de dépister l’IRC chez les patients diabétiques au moins une fois par an en mesurant le débit de filtration glomérulaire et le taux d’albumine dans les urines. Les patients souffrant à la fois de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique doivent recevoir un inhibiteur du SGLT-2 et/ou du finerenone, car ces agents réduisent le risque de maladie cardiovasculaire et d’insuffisance rénale en plus du traitement standard.
Chaque année de diabète augmente le risque de fibrillation auriculaire de 3%, ce qui augmente la probabilité d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de décès. Les lignes directrices recommandent pour la première fois un dépistage opportuniste de la fibrillation auriculaire par la prise du pouls ou l’électrocardiogramme chez les patients diabétiques âgés de 65 ans et plus. En particulier, si d’autres facteurs de risque tels que l’hypertension sont présents, un dépistage opportuniste est également recommandé chez les personnes de moins de 65 ans. Autre nouveauté : la recommandation de mesurer régulièrement la pression artérielle de tous les patients diabétiques afin de détecter et de traiter l’hypertension et de réduire ainsi le risque de maladie cardiovasculaire.
Littérature :
- “Recommendations to reduce cardiovascular risk in patients with diabetes published today”, European Society of Cardiology (ESC), August 25, 2023.
- Marx N, et al. : ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14 ; 44(39) : 4043-4140.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(1) : 32-33
