Répondre à des besoins spécifiques

Les personnes qui arrivent dans les centres fédéraux de première procédure (Bundeasylzentren/BAZ) se caractérisent par des biographies et des histoires de migration très différentes. Ils ont cependant en commun l’espoir de recevoir des soins médicaux qui prennent leurs souffrances au sérieux. Le concept de l’OFSP “Soins de santé pour les demandeurs d’asile dans les centres d’asile de la Confédération et dans les hébergements collectifs des cantons” définit les structures de base des soins de santé.

Les personnes qui arrivent dans les centres fédéraux de première procédure (Bundeasylzentren/BAZ) se caractérisent par des biographies et des histoires de migration très différentes. Ils ont cependant en commun l’espoir de recevoir des soins médicaux qui prennent leurs souffrances au sérieux. Le concept de l’OFSP “Soins de santé pour les demandeurs d’asile dans les centres d’asile de la Confédération et dans les hébergements collectifs des cantons” définit les structures de base des soins de santé [1].

Chaque centre dispose d’une équipe d’infirmiers qui sont les premiers interlocuteurs pour toutes les questions médicales. A l’arrivée du demandeur d’asile, ci-après dénommé AGP, une information médicale initiale (IMA) informatisée et parlée dans la langue d’origine est réalisée par les infirmières dans les trois premiers jours. Celle-ci est obligatoire et contient des informations générales sur les soins de santé, les maladies transmissibles, les vaccinations et les sujets de santé personnels (figure 1). La consultation médicale initiale (CMI) est ensuite proposée. Celle-ci est facultative, mais elle est généralement utilisée. Cette enquête est également basée sur un programme informatisé, parlé dans la langue d’origine. Les maladies préexistantes et les symptômes actuels de la maladie y sont abordés de manière plus ciblée (fig. 1). En particulier, un ensemble de questions intégrées sur la tuberculose (y compris des informations sur le pays d’origine) permet de calculer un score de tuberculose. Si le score est supérieur à la valeur discriminante de 10, un Rx thoracique est effectué et l’AGP est triée en consultation médicale. Ensuite, l’état de la peau est évalué pour la scabiose. En présence de plaies, des prélèvements de plaies sont effectués pour la bactériologie générale et la diphtérie.

Les services de base sont réglementés différemment en Suisse

Dans le cadre du MEI/MEK, les infirmières effectuent les vaccinations recommandées, sur la base des recommandations de l’OFSP “Recommandations pour les vaccinations ainsi que pour la prévention et la gestion des épidémies de maladies transmissibles dans les centres d’asile de la Confédération et les hébergements collectifs des cantons” [2]. Elles comprennent une première dose de DiTePaPolio ainsi que la première dose de MMRV. Tous les PPA sans documents de vaccination, c’est-à-dire la quasi-totalité des PPA, sont considérés comme non vaccinés selon les recommandations suisses et reçoivent, sans détermination préalable du titre, une immunisation de base complète [3]. Celle-ci comprend deux doses de MMRV à quatre semaines d’intervalle et trois doses de DiTePaPolio 0/2/8 mois. Les enfants sont vaccinés dans le cadre des soins pédiatriques habituels, conformément au plan de vaccination suisse [4].

Les soins médicaux de base sont réglementés différemment dans les différents centres fédéraux d’asile de Suisse. Il existe principalement le modèle du médecin de centre avec consultation sur place, du médecin de centre dans son propre cabinet médical externe ou de la prise en charge par un service ambulatoire/une institution. Cependant, ils ont tous en commun le fait que le triage vers la consultation est effectué par les infirmiers/infirmières, sur la base des résultats recueillis dans la MEK ou la consultation. de l’existence de maladies chroniques nécessitant un traitement, de troubles aigus ou du souhait de l’AGP. En dehors des heures de consultation, les infirmières peuvent à tout moment s’entretenir par téléphone ou par e-mail avec le médecin du centre en cas de problèmes aigus ou de questions médicales.

Tous les AGP sont couverts par une assurance maladie dès leur enregistrement dans les BAZ, en principe selon le modèle du médecin de famille. Cependant, comme pour la population suisse, les visites autonomes dans un service d’urgence sont fréquentes. L’orientation vers des médecins spécialistes est en principe effectuée par le médecin du centre.

La consultation médicale se caractérise par plusieurs aspects stimulants. Les AGP ont eu des expériences différentes et souvent négatives avec les systèmes médicaux, que ce soit dans leur pays d’origine ou sur leur route migratoire. Cette méfiance est bien perceptible lors des consultations médicales initiales. Comme les personnes sont généralement hébergées pendant 140 jours dans les structures d’asile fédérales, il en résulte peu de consultations, en fonction de la pathologie. Ce facteur temps rend difficile le développement d’une relation de confiance. Indépendamment de ces aspects et des différences interculturelles, une attitude intéressée, bienveillante et respectueuse du/de la médecin du centre contribue à ce que l’AGP se sente valorisée et ose s’ouvrir lors de la consultation. En général, les consultations se font à l’aide d’un service d’interprétation par téléphone. Dans ce cas, il est parfois difficile de trouver un interprète ad hoc dans la langue requise. Dans ce cas, on essaie de travailler avec des outils de traduction en ligne, et parfois on peut faire appel à un animateur du centre parlant la même langue. Les traductions effectuées par des membres de la famille devraient être évitées dans le domaine des adultes en raison du manque de neutralité.

L’objectif du traitement médical est de soulager les souffrances, d’éviter les évolutions et les complications dangereuses et de prévenir la propagation des maladies infectieuses. Les pathologies courantes sont également fréquentes dans les consultations du centre. En particulier, l’incidence des maladies non transmissibles, à l’exception des maladies mentales et des séquelles de violences physiques ou de blessures, ne diffère pas fondamentalement de celle de la population générale [5]. Cependant, dans l’ensemble, la population migrante est plus jeune, les migrants âgés sont plutôt rares et donc les AGP polymorbides.

Les maladies chroniques, telles que le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle, sont déjà préexistantes. L’hypertension artérielle est souvent déjà prétraitée. Il s’agit alors de prescrire des médicaments équipotents disponibles en Suisse et d’optimiser les valeurs cibles. Si la clinique s’y prête, il est parfois nécessaire de procéder à des examens cardiologiques complémentaires.

En cas de douleurs chroniques et de limitations musculo-squelettiques résiduelles suite à un traumatisme ou à une blessure, les mesures et examens effectués jusqu’à présent ainsi que l’évolution dans le temps sont évalués. Les examens radiologiques sont utilisés en complément lorsque la probabilité d’obtenir des résultats pertinents pour la thérapie est élevée. On est généralement réticent à l’égard des interventions chirurgicales et on recommande, si le bénéfice d’une intervention orthopédique n’est pas exclu, d’évaluer la situation après le transfert dans les cantons ou les communes. réévaluer en cas de décision d’asile positive. La documentation et l’enregistrement des séquelles de traumatismes et de violences, même si elles ne sont plus pertinentes d’un point de vue médical, sont souvent essentiels pour l’AGP, car il s’agit de confirmer les souffrances subies et peuvent éventuellement avoir une influence sur la procédure d’asile en cours.

Un soutien psychologique souvent souhaité

Une situation similaire existe pour les troubles psychologiques. De nombreux AGP ont vécu des expériences éprouvantes dans leur pays d’origine ou sur leur route migratoire, ont été exposés à l’injustice, à la violence et à la torture. Le souhait d’un soutien psychologique est exprimé par de nombreuses personnes à leur arrivée au BAZ. Les troubles du sommeil et les cauchemars ainsi que l’anxiété ou les sentiments dépressifs sont prédominants. Tous les AGP qui expriment le souhait d’un suivi psychologique sont orientés soit vers des psychiatres libéraux parlant de préférence la langue de l’AGP, soit vers une consultation de psychiatrie transculturelle de l’hôpital psychiatrique universitaire. Les délais d’attente sont généralement de plusieurs mois, de sorte qu’une médication psychiatrique est souvent prescrite par le médecin du centre. Le choix se porte alors sur des psychotropes au profil effet/effet secondaire favorable, qui n’ont pas besoin d’être titrés, peuvent être arrêtés facilement et ne présentent pas de risque de dépendance. La sertraline est indiquée pour la dépression et l’anxiété, et le trittico pour la dépression et les troubles du sommeil. Si les symptômes psychiques sont prononcés, s’il y a des tendances suicidaires ou un vécu psychotique, les AGP sont dirigés vers les urgences psychiatriques. Les AGP dépendants des opiacés peuvent entrer dans un programme de substitution de la ville de Berne. Un programme de distribution de prégabaline et de rivotril interne à BAZ a été stoppé en raison du potentiel de violence élevé des bénéficiaires. Alternativement, un neuroleptique à faible puissance (quétiapine) est proposé.

Maladies infectieuses à large spectre

Le spectre des maladies transmissibles s’élargit à certaines maladies infectieuses spécifiques [5]. Les paragraphes suivants décrivent plus en détail les pathologies courantes.

Infections cutanées ou les lésions cutanées surinfectées sont très fréquentes. Le plus souvent, les plaies sont situées sur les membres inférieurs ou les mains. Les AGP parcourent de longues distances, ce qui peut entraîner des ampoules aux pieds ou des blessures, et il y a souvent en plus une infection par la gale. En raison des conditions d’hygiène marginales en cours de route ou dans les centres d’accueil des réfugiés, des surinfections bactériennes se produisent, le plus souvent avec des streptocoques ou des staphylocoques dorés.

Le prélèvement de la plaie est effectué pour la bactériologie générale et la diphtérie. En cas de modifications inflammatoires prononcées, un traitement antibiotique, généralement amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3×1 pendant 5 à 7 jours, est mis en place. Une fois le résultat du frottis obtenu, le traitement antibiotique est adapté si nécessaire en fonction de la résistance. Les traitements chirurgicaux des plaies (débridement ou incisions) sont rarement nécessaires et l’évolution des plaies présente généralement peu de complications.

Au cours du second semestre 2022, une augmentation de la diphtérie cutanée et pharyngée a été observée dans les structures d’asile suisses et européennes [6]. En raison de cette situation épidémique, un dépistage de la diphtérie en présence de lésions cutanées a été établi à l’OFC Berne dans le cadre du MEI/MEK. Les personnes concernées étaient le plus souvent des demandeurs d’asile mineurs non accompagnés (RMNA) originaires d’Afghanistan, qui sont arrivés en Suisse via la route des Balkans. Leur statut vaccinal était inconnu, on peut supposer une absence de vaccination de base contre DiTe. La diphtérie se manifestait le plus souvent sous la forme d’une diphtérie cutanée à toxine positive (figure 2). Des analyses génétiques ont permis de démontrer qu’il s’agissait de différentes souches de bactéries, ce qui a permis d’exclure une transmission dans la ZBE. Malheureusement, une épidémie de diphtérie pharyngée s’est toutefois déclarée dans une famille dont tous les membres n’étaient pas vaccinés et se sont également opposés à la vaccination DiTe dans le CCE (figure 3). Plusieurs membres de la famille ont dû être traités par antitoxine en plus du traitement antibiotique. L’antitoxine était obtenue auprès de la pharmacie de l’armée par le biais d’une procédure logistique complexe. Le service du médecin cantonal a été étroitement impliqué.

Les infections par la diphtérie et la gale sont très répandues

Corynebacterium diphtheriae se transmet par des infections par gouttelettes ou par contact. Toutes les souches ne produisent pas de toxine, cette dernière étant responsable de la morbidité et de la mortalité élevées de la maladie. La diphtérie peut se manifester sous la forme d’une diphtérie cutanée ou pharyngée. Les lésions cutanées ne sont pas spécifiques et même la diphtérie pharyngée ne présente pas toujours le tableau classique avec les dépôts pseudomembraneux sur les amygdales. Le vaccin contre la diphtérie protège contre l’effet de la toxine, mais pas contre la colonisation par la bactérie. Les porteurs asymptomatiques sont fréquents et peuvent transmettre l’infection (figure 4).

Toutes les personnes atteintes de diphtérie cutanée à toxine positive sont dépistées pour une colonisation de la gorge, traitées par antibiotiques, vaccinées et placées en isolement. En cas de taux élevé de résistance aux macrolides, le traitement se fait par amoxicilline 1 g 3×1 pendant 14 jours. L’isolement peut être arrêté après 14 jours de traitement antibiotique et deux prélèvements de gorge et/ou de peau négatifs dans les 48 heures. Toutes les personnes en contact, c’est-à-dire celles qui se trouvent dans la même pièce, reçoivent un prélèvement de gorge et un traitement antibiotique prophylactique, également à base d’amoxicilline 1 g 3×1 pendant sept jours. Ils sont placés en quarantaine. Cette dernière peut être levée après 48 heures de traitement antibiotique et un prélèvement pharyngé négatif. La vaccination DiTe est effectuée à l’admission ou, si les AGP ont refusé à ce moment-là, immédiatement dans le cadre des mesures post-exposition.

De nombreux AGP souffrent d’infections de scabies (gale). L’acariose se manifeste par des démangeaisons nocturnes et des lésions cutanées qui se présentent différemment et peuvent être présentes sur presque tout le corps. Les galeries interdigitales causées par les parasites femelles qui pondent des œufs sont typiques. Les démangeaisons et les modifications de la peau sont finalement dues à la réaction immunitaire. Les adultes sont traités avec de l’ivermectine p.o. L’ivermectine est fabriquée dans une pharmacie bernoise sous forme de préparation magistrale. En raison du cycle de vie des acariens, la dose unique adaptée au poids (tableau 1) doit être administrée à nouveau après 14 jours. Les jeunes enfants, les femmes enceintes ou allaitantes sont traités avec Permethrin Crème® 5%. La crème doit être appliquée sur tout le corps. Cette procédure est également répétée au bout de dix jours.

Il est essentiel de laver à 60 degrés tous les vêtements et les draps qui ont été portés ou dans lesquels vous avez dormi au cours des trois ou quatre jours précédant le début du traitement. Les textiles qui ne peuvent pas être lavés doivent être placés au congélateur pendant deux jours.

Avec l’augmentation des migrations en provenance d’Afrique subsaharienne, les cas de tuberculose pleuro-pulmonaire ou ganglionnaire se multiplient. Un dépistage de la tuberculose est intégré dans la MEK, qui donne un score composé du pays d’origine, des symptômes B et des symptômes pulmonaires. Si le score est supérieur à 10, une radiographie du thorax et un examen médical sont effectués. En cas de modifications radiologiques suspectes et/ou de symptômes cliniques, deux crachats sont prélevés pour la tuberculose (préparation directe, PCR et culture) et l’AGP est isolé jusqu’à l’obtention de résultats négatifs. En étroite collaboration avec le service de pneumologie et d’infectiologie de l’Hôpital de l’Île, des examens complémentaires d’imagerie (scanner) ou de bronchoscopie sont effectués en fonction des résultats. Si la tuberculose est confirmée, une quadrithérapie tuberculostatique est mise en place conformément au schéma. En règle générale, si leur état de santé le permet, les AGP sont isolés dans le BAZ et reçoivent le traitement sous forme de DOT. La désolidarisation se fait selon les critères traditionnels, c’est-à-dire 14 jours sous traitement et deux tests négatifs pour la tuberculose.

Les AGP sans document de vaccination sont considérés comme non vaccinés

Il n’y a pas de dépistage systématique des MST au BAZ Berne. Le dépistage est basé sur les symptômes ou sur une anamnèse appropriée (par exemple, après avoir subi des violences sexuelles). Les hépatites ne sont pas non plus activement dépistées ou traitées. Pour une durée de séjour de 140 jours dans le centre, la charge serait disproportionnée. Un dépistage des MST et de l’hépatite C est toutefois recommandé en fonction de la situation de risque dans le pays d’origine, de l’anamnèse personnelle et de la probabilité d’une décision d’asile positive, c’est-à-dire d’une durée de séjour suffisante en Suisse jusqu’à ce qu’un traitement médical soit achevé avec succès.

Comme indiqué précédemment, tous les AGP, s’ils ne disposent pas d’un document de vaccination, sont considérés comme non vaccinés [3]. Dans les centres fédéraux d’asile, les primo-vaccinations recommandées sont effectuées (tableau 2). Celles-ci comprennent le DiTePaPolio 0/2/8 mois, les deux premières doses de vaccin pouvant généralement être administrées en fonction de la durée du séjour. Les deux doses de vaccin MMRV 0/1 mois sont également administrées. Dans l’ensemble, les vaccins sont acceptés par la majorité des AGP, le taux moyen de vaccination étant de 80%. Les complications liées à la vaccination sont extrêmement rares, il n’y a notamment pas eu de réactions anaphylactiques.

Les nourrissons et les jeunes enfants sont vaccinés par le pédiatre conformément au plan de vaccination suisse. Après le transfert dans le canton, les doses manquantes des primo-vaccinations devraient être complétées et d’autres vaccinations devraient être effectuées, en fonction de l’âge et des constellations de risques. On pense notamment au vaccin contre l’hépatite B, au vaccin contre le HPV, au vaccin contre le méningocoque et au vaccin contre la FSME.

Chez les AGP enceintes, seule la DiTePaPolio est effectuée et une sérologie MMRV est prélevée. En l’absence d’immunité contre le ROR, on essaie de placer la femme enceinte dans une partie plus calme de la ZAC, avec le moins de contacts possibles avec d’autres AGP ou enfants. En outre, les femmes enceintes non immunisées sont immédiatement prises en charge de manière interdisciplinaire (infectiologie/obstétrique) après un contact potentiel avec le ROR et, si nécessaire, traitées par immunoglobulines immédiatement après l’exposition. Après la naissance, il est recommandé de rattraper les deux doses de vaccin ROR ou varicelle.

Messages Take-Home

• L’objectif du traitement médical dans les CRB est de soulager les souffrances, d’éviter les évolutions et les complications dangereuses et de prévenir la propagation des maladies infectieuses. Les troubles psychologiques sont fréquents et doivent être soigneusement évalués et suivis.
• L’examen de l’état de la peau est central. La scabiose et la diphtérie cutanée sont fréquentes et doivent être activement recherchées et traitées immédiatement. Les plaies cutanées doivent être nettoyées pour la bactériologie générale et la diphtérie.
• En cas de toux et de symptômes B, il faut toujours exclure la tuberculose.
• Les AGP sont considérés comme non vaccinés selon les recommandations suisses et reçoivent dans les ZFE, sans détermination préalable du titre, les premières doses de la vaccination de base complète : ROR (0/1 mois) et DiTePaPolio (0/2/8 mois).

Littérature :

1. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/konzept-bag-sem.pdf.download.pdf/konzept-bag-sem-de.pdf (dernier accès : 15.12.2023).
2. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl.pdf.download.pdf/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl-de.pdf (dernier accès : 15.12.2023).
3. Tarr P, et al. : Vaccination chez les réfugiés adultes. Forum Med Suisse 2016 ; 16(4950) : 1075-1079.
4. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html (dernier accès : 15.12.2023).
5. Alberer, et al. : Maladies chez les réfugiés et les demandeurs d’asile. Dtsch med Wochenschr 2016 ; 141(1) : e8-e15.
6. Kofler J, Ramette A, Iseli P, et al. : Ongoing toxin-positive diphtheria outbreaks in a federal asylum centre in Switzerland, analysis July to September 2022. Euro Surveill 2022 ; 27(44).
7. Truelove SA, Keegan LT, Mosset WJ, et al : Aspects cliniques et épidémiologiques de la diphtérie : une revue systématique et une analyse groupée. Clinical Infectious Diseases 2020 ; 71 : 89-97 ; doi : 10.1093/cid/ciz808.
8. Fiche d’information sur la scabiose Service du médecin cantonal de Berne 27.9.21.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 4–9