Soddisfare i requisiti speciali

Le persone che arrivano nei centri federali di primo trattamento (Centri federali per l’asilo/BAZ) hanno biografie e storie migratorie molto diverse. Ciò che hanno in comune, tuttavia, è la speranza di ricevere un’assistenza medica che prenda sul serio la loro sofferenza. Il concetto dell’UFSP “Assistenza sanitaria per i richiedenti asilo nei centri federali d’asilo e negli alloggi collettivi cantonali” definisce le strutture di base dell’assistenza sanitaria.

Le persone che arrivano nei centri federali di primo trattamento (Centri federali per l’asilo/BAZ) hanno biografie e storie migratorie molto diverse. Ciò che hanno in comune, tuttavia, è la speranza di ricevere un’assistenza medica che prenda sul serio la loro sofferenza. Il concetto dell’UFSP “Assistenza sanitaria per i richiedenti asilo nei centri federali d’asilo e negli alloggi collettivi cantonali” definisce le strutture di base dell’assistenza sanitaria [1].

Ogni centro dispone di un team di personale infermieristico che è il referente principale per tutte le questioni mediche. Dopo l’arrivo della persona richiedente asilo, di seguito denominata AGP, il personale infermieristico effettua una prima informazione medica (MEI) computerizzata, parlata nella lingua d’origine, entro i primi tre giorni. È obbligatorio e contiene informazioni generali sull’assistenza sanitaria, sulle malattie trasmissibili, sulle vaccinazioni e sulle questioni di salute personale (Fig. 1) . Segue la consultazione medica iniziale (MEK). Si tratta di un’attività volontaria, ma di solito viene utilizzata. Anche questo sondaggio si basa su un programma assistito da computer, parlato nella lingua d’origine. Questo si occupa più specificamente delle malattie preesistenti e dei sintomi attuali (Fig. 1) . In particolare, una serie di domande integrate sulla tubercolosi (comprese le informazioni sul Paese d’origine) consente di calcolare un punteggio di TB. Se il punteggio è superiore al valore discriminatorio di 10, viene eseguita una radiografia del torace e l’AGP viene indirizzato alla consultazione medica. Segue una valutazione delle condizioni della pelle in relazione alla scabbia. Se sono presenti ferite, vengono prelevati dei tamponi per la batteriologia generale e la difterite.

L’assistenza di base è regolata in modo diverso in Svizzera

Nell’ambito del MEI/MEK, il personale infermieristico esegue le vaccinazioni raccomandate in base alle raccomandazioni dell’UFSP “Raccomandazioni per le vaccinazioni e per la prevenzione e la gestione dei focolai di malattie trasmissibili nei centri federali di asilo e negli alloggi collettivi cantonali” [2]. Questi includono una prima dose di DiTePaPolio e la prima dose di MMRV. Tutti gli AGP senza documenti di vaccinazione, cioè quasi tutti gli AGP, sono considerati non vaccinati secondo le raccomandazioni svizzere e ricevono un’immunizzazione di base completa senza determinazione preventiva del titolo [3]. Questo comprende due dosi di MMRV a distanza di quattro settimane l’una dall’altra e tre dosi di DiTePaPolio 0/2/8 mesi. I bambini vengono vaccinati nell’ambito dell’assistenza pediatrica standard, in conformità con il calendario vaccinale svizzero [4].

L’assistenza medica di base è regolata in modo diverso nei vari centri federali di asilo in Svizzera. I modelli principali sono un medico del centro con ore di consultazione in loco, un medico del centro con il proprio studio medico esterno o l’assistenza fornita da una clinica/istituzione ambulatoriale. Ciò che tutti hanno in comune, tuttavia, è che il triage verso il consulto viene effettuato dal personale infermieristico, in base ai risultati registrati nel MEK o nel consulto. la presenza di malattie croniche che richiedono un trattamento, disturbi acuti o il desiderio dell’AGP. Al di fuori degli orari di consultazione, il personale infermieristico può contattare il medico del centro per telefono o via e-mail in qualsiasi momento, in caso di problemi acuti o domande mediche.

Tutti gli AGP sono coperti dall’assicurazione sanitaria dal momento della registrazione nel BAZ, in linea di principio secondo il modello del medico di famiglia. Tuttavia, come per la popolazione svizzera, le visite indipendenti al pronto soccorso sono comuni. I rinvii ai medici specialisti sono generalmente effettuati dal medico del centro.

La consultazione medica è caratterizzata da diversi aspetti impegnativi. Gli AGP hanno avuto esperienze diverse e spesso negative con i sistemi medici, sia nel Paese d’origine che nel percorso migratorio. Questa diffidenza è inizialmente molto percepibile nelle consultazioni mediche. Dato che le persone vengono solitamente accolte nelle strutture federali di asilo per 140 giorni, ci sono solo poche consultazioni a seconda del quadro clinico. Questo fattore tempo rende difficile sviluppare un rapporto di fiducia. A prescindere da questi aspetti e dalle differenze interculturali, un atteggiamento interessato, benevolo e rispettoso da parte del medico del centro contribuisce a far sì che l’AGP si senta valorizzata durante la consultazione e osi aprirsi. Di norma, le consultazioni si svolgono con l’aiuto di un servizio di interpretariato telefonico. A volte si presenta il problema che nessun interprete nella lingua richiesta è disponibile ad hoc. In questo caso, si cerca di lavorare con strumenti di traduzione online, e a volte si può chiamare una persona di supporto della stessa lingua dal centro. Le traduzioni da parte di familiari dovrebbero essere evitate nel settore degli adulti, a causa della mancanza di neutralità.

Lo scopo del trattamento medico è quello di alleviare la sofferenza, evitare decorsi e complicazioni pericolose e prevenire la diffusione di malattie infettive. I quadri clinici comuni sono frequenti anche nelle ore di consultazione del centro. In particolare, l’incidenza delle malattie non trasmissibili, ad eccezione delle malattie mentali e delle conseguenze della violenza fisica o delle lesioni, non differisce in modo sostanziale rispetto alla popolazione generale [5]. Nel complesso, tuttavia, la popolazione migrante è più giovane, i migranti anziani sono piuttosto rari e quindi anche l’AGP polimorbida.

Le malattie croniche come il diabete mellito di tipo 2 e l’art. Ipertensione, sono spesso già pre-trattate. Si tratta quindi di prescrivere i farmaci equivalenti disponibili in Svizzera e di ottimizzare i valori target. In alcuni casi, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori indagini cardiologiche.

In presenza di dolore cronico e di restrizioni muscolo-scheletriche residue a seguito di un trauma o di una lesione, si valutano le misure e i chiarimenti eseguiti finora e i loro progressi nel tempo. Gli esami radiologici vengono utilizzati come supplemento se la probabilità di risultati terapeuticamente rilevanti è elevata. Gli interventi chirurgici sono generalmente cauti e, se non si può escludere un beneficio da un intervento ortopedico, si raccomanda di valutare la situazione dopo il trasferimento alle autorità cantonali o regionali. in caso di decisione positiva in materia di asilo. Documentare e registrare le conseguenze di traumi e violenze, anche se non sono più rilevanti dal punto di vista medico, è spesso cruciale per l’AGP, in quanto si tratta di confermare la sofferenza subita e può avere un impatto sulla procedura di asilo in corso.

Il supporto psicologico è spesso desiderato

Una situazione simile esiste con i disturbi psicologici. Molti AGP hanno vissuto esperienze stressanti nel loro Paese d’origine o lungo il percorso migratorio e hanno subito ingiustizie, violenze e torture. Molte persone hanno espresso il desiderio di una consulenza psicologica dopo l’arrivo al BAZ. I disturbi del sonno e gli incubi, così come i sentimenti di ansia o depressione, sono prevalenti. Tutti gli AGP che esprimono il desiderio di una consulenza psicologica vengono indirizzati a psichiatri che operano in ambito privato e che preferibilmente parlano la lingua dell’AGP, oppure a un’ora di consultazione per la psichiatria transculturale presso l’Ospedale Psichiatrico Universitario. I tempi di attesa sono di solito di diversi mesi, per cui i farmaci psichiatrici vengono spesso prescritti dal medico del centro. La scelta ricade sugli psicofarmaci con un profilo favorevole di effetto/reazione collaterale, che non devono essere iniziati, possono essere interrotti senza difficoltà e non presentano un rischio di dipendenza. La sertralina è indicata per la depressione e l’ansia e Trittico per la depressione e i disturbi del sonno. Se i sintomi psicologici sono gravi, suicidi o psicotici, gli AGP vengono ricoverati nel reparto di emergenza psichiatrica. L’AGP dipendente da oppiacei può entrare in un programma di sostituzione della città di Berna. Un programma interno di dispensazione BAZ per pregabalin e rivotril è stato interrotto a causa dell’elevato potenziale di violenza tra gli utenti. In alternativa, viene offerto un neurolettico a bassa potenza (quetiapina).

Malattie infettive ad ampio spettro

Lo spettro delle malattie trasmissibili è ampliato da alcune malattie infettive specifiche [5]. I quadri clinici comuni sono descritti in modo più dettagliato di seguito.

Infezioni cutanee resp. Le lesioni cutanee superinfette sono molto comuni. Le ferite sono solitamente localizzate sulle estremità inferiori o sulle mani. L’AGP percorre lunghe distanze, il che può portare a vesciche sui piedi o a lesioni, e spesso c’è anche un’infezione da scabbia. A causa delle condizioni igieniche marginali durante il viaggio o negli alloggi dei rifugiati, si verificano superinfezioni batteriche, più frequentemente con streptococchi o Staphylococcus aureus.

Il tampone della ferita viene prelevato per la batteriologia generale e la difterite. In caso di cambiamenti infiammatori pronunciati, viene avviata una terapia antibiotica, di solito con amoxicillina-acido clavulanico 1 g 3×1 per 5-7 giorni. Una volta disponibile il risultato del test dello striscio, la terapia antibiotica viene regolata come necessario per tenere conto della resistenza. Il trattamento chirurgico delle ferite (sbrigliamento o incisioni) è raramente necessario e il decorso della ferita è generalmente caratterizzato da poche complicazioni.

Nella seconda metà del 2022, si è registrato un aumento della difterite cutanea e faringea nelle strutture di asilo svizzere ed europee [6]. A causa di questa situazione di epidemia, lo screening per la difterite in presenza di lesioni cutanee è stato istituito presso il BAZ di Berna come parte del MEI/MEK. I più colpiti sono stati i minori non accompagnati richiedenti asilo (UMA) provenienti dall’Afghanistan, che hanno raggiunto la Svizzera attraverso la rotta balcanica. Il loro stato di vaccinazione era sconosciuto; si può ipotizzare una mancanza di immunizzazione di base contro la DiTe. La manifestazione più comune della difterite era la difterite cutanea positiva alla tossina (Fig. 2). Le analisi genetiche sono state in grado di dimostrare che erano coinvolti diversi ceppi batterici, escludendo così la trasmissione nella BAZ. Purtroppo, però, c’è stato un focolaio di difterite faringea in una famiglia i cui membri non erano tutti vaccinati ed erano anche contrari alla vaccinazione DiTe presso il BAZ (Fig. 3) . Diversi membri della famiglia hanno dovuto essere trattati con l’antitossina, oltre alla terapia antibiotica. L’antitossina è stata ottenuta dalla farmacia dell’esercito in un processo logisticamente complesso. L’ufficio medico cantonale è stato strettamente coinvolto.

Le infezioni da difterite e scabbia sono molto diffuse.

Il Corynebacterium diphtheriae si trasmette tramite infezione da goccioline o striscio. Non tutti i ceppi producono la tossina, che è responsabile dell’elevata morbilità e mortalità della malattia. La difterite può manifestarsi come difterite cutanea o della gola. Le lesioni cutanee sono aspecifiche e la difterite faringea non sempre mostra il quadro classico con rivestimenti pseudomembranosi sulle tonsille. La vaccinazione antidifterica protegge dalla tossina, ma non dalla colonizzazione da parte del batterio. I portatori asintomatici sono comuni e possono trasmettere l’infezione (Fig. 4).

Tutte le persone con difterite cutanea positiva alla tossina vengono sottoposte a screening per la colonizzazione faringea, trattate con antibiotici, vaccinate e messe in isolamento. Se c’è un alto tasso di resistenza ai macrolidi, il trattamento è con amoxicillina 1 g 3×1 per 14 giorni. L’isolamento può essere interrotto dopo 14 giorni di terapia antibiotica e due tamponi della gola e/o della pelle negativi entro 48 ore. Tutti i contatti, cioè le persone che si trovano nella stessa stanza, ricevono un tampone della gola e un trattamento antibiotico profilattico, anche con amoxicillina 1 g 3×1 per sette giorni. Vengono messi in quarantena. Quest’ultimo può essere annullato dopo 48 ore di terapia antibiotica e un tampone della gola negativo. La vaccinazione DiTe viene somministrata all’ingresso o, se l’AGP ha rifiutato in quel momento, immediatamente come parte delle misure post-esposizione.

Molte AGP soffrono di infezioni da scabbia (scabbia). La malattia degli acari si manifesta attraverso il prurito notturno e le lesioni cutanee, che si presentano in modi diversi e possono verificarsi quasi ovunque sul corpo. Tipiche sono le tane interdigitali provocate dalle femmine parassite che depongono le uova. Il prurito e le alterazioni cutanee sono in definitiva causati dalla reazione immunitaria. Gli adulti sono trattati con ivermectina p.o. L’ivermectina viene prodotta come formulazione estemporanea in una farmacia di Berna. A causa del ciclo vitale degli acari, la dose singola adattata al peso (Tabella 1) deve essere somministrata ripetutamente dopo 14 giorni. I neonati, le donne incinte o che allattano sono trattati con Permethrin Crème® 5%. La crema deve essere applicata su tutto il corpo. Questa procedura viene ripetuta anche dopo dieci giorni.

È essenziale lavare a 60 gradi tutti i vestiti e la biancheria da letto indossati o in cui ha dormito nei tre o quattro giorni precedenti l’inizio della terapia. I tessuti che non possono essere lavati devono essere messi nel congelatore per due giorni.

Con l’aumento della migrazione dall’Africa subsahariana, i casi di tubercolosi pleuro-polmonare o linfonodale sono in aumento. Uno screening della TBC è integrato nel MEK, che fornisce un punteggio composto da Paese di origine, sintomi B e sintomi polmonari. Se il punteggio è superiore a 10, vengono eseguite una radiografia del torace e una visita medica. In presenza di alterazioni radiologiche sospette e/o di sintomi clinici, vengono prelevati due campioni di espettorato per la tubercolosi (preparazione diretta, PCR e coltura) e l’AGP viene isolato fino a quando non si ottengono risultati negativi. In stretta collaborazione con i reparti di Pneumologia e Infettivologia dell’Inselspital, vengono effettuati ulteriori esami di imaging (TAC) o broncoscopici, a seconda dei risultati. Se la tubercolosi è confermata, si inizia una terapia tubercolostatica a 4 farmaci secondo lo schema. Di norma, gli AGP vengono isolati nella BAZ e ricevono la terapia come DOT, se il loro stato di salute lo consente. La disisolazione viene effettuata secondo i criteri convenzionali, ossia 14 giorni di terapia e due test dell’espettorato negativi per la TBC.

Gli AGP senza documento di vaccinazione sono considerati non vaccinati.

Lo screening sistematico delle malattie sessualmente trasmissibili non ha luogo presso il BAZ Bern. Lo screening è orientato ai sintomi o si basa su un’anamnesi medica appropriata (ad esempio, dopo aver subito una violenza sessuale). Anche l’epatite non viene sottoposta a screening o trattamento attivo. Con una permanenza di 140 giorni nel centro, la spesa sarebbe sproporzionata. Tuttavia, lo screening per le malattie sessualmente trasmissibili e l’epatite C è consigliato in base alla situazione di rischio nel Paese di origine, all’anamnesi personale e alla probabilità di una decisione positiva in materia di asilo, ossia di una durata sufficiente del soggiorno in Svizzera fino al completamento del trattamento medico.

Come già detto, tutti gli AGP sono considerati non vaccinati se non hanno un documento di vaccinazione [3]. Le vaccinazioni iniziali raccomandate vengono effettuate nei centri federali per l’asilo (Tabella 2) . Queste includono il DiTePaPolio 0/2/8 mesi, per cui di solito possono essere somministrate le prime due dosi di vaccino, a seconda della durata del soggiorno. Vengono somministrate anche le due dosi di vaccino MMRV 0/1 mese. Nel complesso, le vaccinazioni sono accettate dalla maggior parte delle AGP, con un tasso medio di vaccinazione dell’80%. Le complicazioni della vaccinazione sono estremamente rare, in particolare non ci sono state reazioni anafilattiche.

I neonati e i bambini piccoli vengono vaccinati da un pediatra secondo il calendario vaccinale svizzero. Dopo il trasferimento nel Cantone, le dosi mancanti delle vaccinazioni iniziali devono essere integrate e devono essere effettuate ulteriori vaccinazioni a seconda dell’età e delle costellazioni di rischio. In particolare, occorre prendere in considerazione la vaccinazione contro l’epatite B, la vaccinazione contro l’HPV, la vaccinazione contro il meningococco e la vaccinazione contro la TBE.

Nell’AGP in gravidanza, si esegue solo la DiTePaPolio e si esegue una sierologia MMRV. Se non c’è immunità al MMRV, si cerca di collocare la donna incinta in una zona più tranquilla della BAZ, con il minor contatto possibile con altri AGP o bambini. Inoltre, le donne incinte non immuni vengono immediatamente sottoposte a cure interdisciplinari (infettivologia/ostetricia) dopo un possibile contatto con il MMRV e, se necessario, trattate con immunoglobuline subito dopo l’esposizione. Dopo il parto, la raccomandazione è di recuperare le due dosi di vaccino MMR o varicella.

Messaggi da portare a casa

• Lo scopo delle cure mediche nel BAZ è quello di alleviare le sofferenze, evitare decorsi e complicazioni pericolose e prevenire la diffusione di malattie infettive. I disturbi psicologici sono comuni e devono essere attentamente valutati e monitorati.
• L’esame delle condizioni della pelle è centrale. La scabbia e la difterite cutanea sono comuni e devono essere ricercate attivamente e trattate tempestivamente. Le ferite cutanee devono essere sottoposte a un tampone per la batteriologia generale e la difterite.
• La tubercolosi deve essere sempre esclusa in caso di tosse e sintomi B.
• Secondo le raccomandazioni svizzere, gli AGP sono considerati non vaccinati e ricevono le prime dosi di immunizzazione di base completa nel BAZ senza determinazione preventiva del titolo: MMRV (0/1 mese) e DiTePaPolio (0/2/8 mesi).

Letteratura:

1. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/konzept-bag-sem.pdf.download.pdf/konzept-bag-sem-de.pdf (ultimo accesso: 15/12/2023).
2. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl.pdf.download.pdf/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl-de.pdf (ultimo accesso: 15/12/2023).
3. Tarr P, et al: Immunizzazione nei rifugiati adulti. Switzerland Med Forum 2016; 16(4950): 1075-1079.
4. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html (ultimo accesso: 15/12/2023).
5. Alberer, et al: Malattie nei rifugiati e nei richiedenti asilo. Dtsch med Wochenschr 2016; 141(1): e8-e15.
6. Kofler J, Ramette A, Iseli P, et al: Focolai di difterite positivi alla tossina in corso in un centro federale di asilo in Svizzera, analisi da luglio a settembre 2022. Euro Surveill 2022; 27(44).
7. Truelove SA, Keegan LT, Mosset WJ, et al: Aspetti clinici ed epidemiologici della difterite: revisione sistematica e analisi congiunta. Clinical Infectious Diseases 2020; 71: 89-97; doi: 10.1093/cid/ciz808.
8. Opuscolo Scabbia Servizio medico cantonale di Berna 27.9.21.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 4–9