Cumplimiento de requisitos especiales

Las personas que llegan a los centros federales de tramitación inicial (Centros Federales de Asilo/BAZ) tienen biografías e historias migratorias muy diferentes. Sin embargo, lo que tienen en común es la esperanza de recibir una atención médica que se tome en serio su sufrimiento. El concepto del FOPH “Asistencia sanitaria a los solicitantes de asilo en los centros federales de asilo y en los alojamientos colectivos cantonales” define las estructuras básicas de la asistencia sanitaria.

Las personas que llegan a los centros federales de tramitación inicial (Centros Federales de Asilo/BAZ) tienen biografías e historias migratorias muy diferentes. Sin embargo, lo que tienen en común es la esperanza de recibir una atención médica que se tome en serio su sufrimiento. El concepto del FOPH “Asistencia sanitaria a los solicitantes de asilo en los centros federales de asilo y en los alojamientos colectivos cantonales” define las estructuras básicas de la asistencia sanitaria [1].

Cada centro cuenta con un equipo de personal de enfermería que son las personas de contacto principales para todas las cuestiones médicas. Tras la llegada de la persona solicitante de asilo, denominada en lo sucesivo AGP, el personal de enfermería realiza en los tres primeros días una información médica inicial (IME) informatizada y hablada en la lengua de origen. Es obligatorio y contiene información general sobre asistencia sanitaria, enfermedades transmisibles, vacunaciones y cuestiones de salud personal (Fig. 1) . A continuación se realiza la consulta médica inicial (MEK). Es voluntario, pero suele utilizarse. Esta encuesta también se basa en un programa asistido por ordenador, hablado en la lengua de origen. Se ocupa más específicamente de las enfermedades preexistentes y de los síntomas actuales (Fig. 1) . En particular, un conjunto integrado de preguntas sobre la tuberculosis (que incluye información sobre el país de origen) permite calcular una puntuación de tuberculosis. Si la puntuación es superior al valor discriminatorio de 10, se realiza una radiografía de tórax y se triajea al AGP a la consulta médica. A continuación, se evalúan las condiciones de la piel con respecto a la sarna. Si hay heridas, se toman hisopos para bacteriología general y difteria.

La asistencia básica está regulada de forma diferente en Suiza

Como parte del MEI/MEK, el personal de enfermería lleva a cabo las vacunaciones recomendadas basándose en las recomendaciones del FOPH “Recomendaciones para las vacunaciones y para la prevención y gestión de brotes de enfermedades transmisibles en los centros federales de asilo y en los alojamientos colectivos cantonales” [2]. Estos incluyen una primera dosis de DiTePaPolio y la primera dosis de MMRV. Todos los AGP sin documentos de vacunación, es decir, casi todos los AGP, se consideran no vacunados según las recomendaciones suizas y reciben una inmunización básica completa sin determinación previa del título [3]. Comprende dos dosis de triple vírica con un intervalo de cuatro semanas y tres dosis de DiTePaPolio 0/2/8 meses. Los niños son vacunados en los cuidados pediátricos estándar de acuerdo con el calendario de vacunación suizo [4].

La asistencia médica básica está regulada de forma diferente en los distintos centros federales de asilo de Suiza. Los principales modelos son un médico de centro con horas de consulta in situ, un médico de centro con su propia consulta médica externa o la atención prestada por una clínica/institución ambulatoria. Sin embargo, lo que todas tienen en común es que el triaje a la consulta lo realiza el personal de enfermería, basándose en los hallazgos registrados en el MEK o en la consulta. la presencia de enfermedades crónicas que requieran tratamiento, dolencias agudas o el deseo del AGP. Fuera de las horas de consulta, el personal de enfermería puede ponerse en contacto con el médico del centro por teléfono o correo electrónico en cualquier momento en caso de problemas agudos o preguntas médicas.

Todos los AGP están cubiertos por el seguro de enfermedad desde el momento de su inscripción en la BAZ, en principio según el modelo del médico de familia. Sin embargo, al igual que en la población suiza, las visitas independientes a una sala de urgencias son frecuentes. Las derivaciones a médicos especialistas suelen ser realizadas por el médico del centro.

La consulta médica se caracteriza por varios aspectos desafiantes. Los AGP han tenido experiencias diferentes y a menudo negativas con los sistemas médicos, ya sea en su país de origen o en la ruta migratoria. Esta desconfianza es inicialmente muy perceptible en las consultas médicas. Como las personas suelen ser alojadas en las estructuras federales de asilo durante 140 días, sólo se realizan algunas consultas en función del cuadro clínico. Este factor tiempo dificulta el desarrollo de una relación de confianza. Independientemente de estos aspectos y de las diferencias interculturales, una actitud interesada, benevolente y respetuosa por parte del médico del centro contribuye a que la AGP se sienta valorada durante la consulta y se atreva a abrirse. Por regla general, las consultas se celebran con la ayuda de un servicio de interpretación telefónica. A veces surge el problema de que no se dispone ad hoc de un intérprete en la lengua requerida. En este caso, se intenta trabajar con herramientas de traducción en línea y, a veces, se puede llamar a una persona de apoyo del centro que hable el mismo idioma. Las traducciones realizadas por familiares deben evitarse en el sector de adultos debido a la falta de neutralidad.

El objetivo del tratamiento médico es aliviar el sufrimiento, evitar cursos y complicaciones peligrosas y prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. Los cuadros clínicos comunes también son frecuentes en las horas de consulta del centro. En particular, la incidencia de las enfermedades no transmisibles, con la excepción de las enfermedades mentales y las consecuencias de la violencia física o las lesiones, no difiere fundamentalmente en comparación con la población general [5]. En general, sin embargo, la población migrante es más joven, los migrantes de más edad son más bien escasos y, por tanto, también los AGP polimórbidos.

Las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus de tipo 2 y la art. hipertensión, suelen estar ya pretratadas. Se trata entonces de prescribir una medicación equivalente disponible en Suiza y de optimizar los valores objetivo. Puede ser necesario realizar investigaciones cardiológicas adicionales si el paciente está hospitalizado.

Si hay dolor crónico y restricciones musculoesqueléticas residuales tras un traumatismo o lesión, se evalúan las medidas y aclaraciones que se han llevado a cabo hasta la fecha y su evolución en el tiempo. Los exámenes radiológicos se utilizan como complemento si la probabilidad de hallazgos terapéuticamente relevantes es alta. Las intervenciones quirúrgicas suelen ser prudentes y, si no puede descartarse el beneficio de una intervención ortopédica, se recomienda evaluar la situación tras el traslado a las autoridades cantonales o regionales. en caso de una decisión de asilo positiva. Documentar y registrar las secuelas del trauma y la violencia, aunque ya no tengan relevancia médica, suele ser crucial para el AGP, ya que se trata de confirmar el sufrimiento padecido y puede repercutir en el procedimiento de asilo en curso.

A menudo se desea apoyo psicológico

Una situación similar se da con las quejas psicológicas. Muchos AGP han vivido experiencias estresantes en su país de origen o en la ruta migratoria y han sido víctimas de injusticias, violencia y tortura. Muchas personas expresan su deseo de recibir asesoramiento psicológico tras llegar al BAZ. Son frecuentes los trastornos del sueño y las pesadillas, así como la ansiedad o los sentimientos depresivos. Todos los AGP que expresan su deseo de recibir asesoramiento psicológico son remitidos a psiquiatras en consulta privada que, preferiblemente, hablan la lengua de los AGP, o a una hora de consulta de psiquiatría transcultural en el Hospital Psiquiátrico Universitario. Los tiempos de espera suelen ser de varios meses, por lo que el médico del centro suele prescribir medicación psiquiátrica. La elección recae en los psicofármacos con un perfil efecto/efecto secundario favorable, que no tengan que iniciarse, puedan interrumpirse sin dificultad y no planteen riesgo de dependencia. La sertralina es adecuada para la depresión y la ansiedad y el Trittico para la depresión y los trastornos del sueño. Si los síntomas psicológicos son graves, suicidas o psicóticos, los AGP son ingresados en la sala de urgencias psiquiátricas. Los AGP dependientes de opiáceos pueden entrar en un programa de sustitución de la ciudad de Berna. Se interrumpió un programa interno de BAZ de dispensación de pregabalina y rivotril debido al elevado potencial de violencia entre los usuarios. Como alternativa, se ofrece un neuroléptico de baja potencia (quetiapina).

Enfermedades infecciosas de amplio espectro

El espectro de enfermedades transmisibles se amplía con algunas enfermedades infecciosas específicas [5]. A continuación se describen con más detalle los cuadros clínicos más comunes.

Infecciones cutáneas resp. Las lesiones cutáneas sobreinfectadas son muy frecuentes. Las heridas suelen localizarse en las extremidades inferiores o en las manos. Los AGP recorren largas distancias, lo que puede provocar ampollas en los pies o heridas, y a menudo también una infección por sarna. Debido a las condiciones higiénicas marginales en ruta o en los alojamientos de los refugiados, se producen sobreinfecciones bacterianas, con mayor frecuencia por estreptococos o Staphylococcus aureus.

El hisopo de la herida se toma para bacteriología general y difteria. En caso de cambios inflamatorios pronunciados, se inicia una terapia antibiótica, normalmente amoxicilina-ácido clavulánico 1 g 3×1 durante 5-7 días. Una vez que se dispone del resultado del frotis, se ajusta la terapia antibiótica según sea necesario para tener en cuenta la resistencia. El tratamiento quirúrgico de las heridas (desbridamiento o incisiones) rara vez es necesario y el curso de la herida suele caracterizarse por pocas complicaciones.

En el segundo semestre de 2022, se produjo un aumento de la difteria cutánea y faríngea en las estructuras de asilo suizas y europeas [6]. Debido a esta situación de brote, se estableció el cribado de la difteria en presencia de lesiones cutáneas en el BAZ de Berna como parte del MEI/MEK. Los afectados fueron con mayor frecuencia menores no acompañados solicitantes de asilo (MNA) procedentes de Afganistán que viajaron a Suiza a través de la ruta de los Balcanes. Se desconocía su estado de vacunación; cabe suponer una falta de inmunización básica contra la DiTe. La manifestación más común de la difteria fue la difteria cutánea con toxina positiva (Fig. 2). Los análisis genéticos pudieron demostrar que se trataba de cepas bacterianas diferentes, descartando así la transmisión en la BAZ. Desgraciadamente, sin embargo, se produjo un brote de difteria faríngea en una familia cuyos miembros estaban todos sin vacunar y también estaban en contra de la vacunación DiTe en la BAZ (Fig. 3) . Varios miembros de la familia tuvieron que ser tratados con antitoxina además de la terapia antibiótica. La antitoxina se obtuvo de la farmacia del ejército en un proceso logísticamente complejo. La oficina médica cantonal estuvo estrechamente implicada.

Las infecciones por difteria y sarna están muy extendidas

La Corynebacterium diphtheriae se transmite por gotitas o frotis. No todas las cepas producen toxina, lo que es responsable de la elevada morbilidad y mortalidad de la enfermedad. La difteria puede manifestarse como difteria cutánea o de garganta. Las lesiones cutáneas son inespecíficas y la difteria faríngea no siempre muestra el cuadro clásico con revestimientos pseudomembranosos en las amígdalas. La vacuna contra la difteria protege contra la toxina, pero no contra la colonización por la bacteria. Los portadores asintomáticos son frecuentes y pueden transmitir la infección (Fig. 4).

Todas las personas con difteria cutánea toxina-positiva son sometidas a pruebas de detección de colonización faríngea, tratadas con antibióticos, vacunadas y puestas en aislamiento. Si hay una alta tasa de resistencia a los macrólidos, el tratamiento es con amoxicilina 1 g 3×1 durante 14 días. Se puede poner fin al aislamiento tras 14 días de terapia antibiótica y dos frotis negativos de garganta y/o piel en un plazo de 48 horas. Todas las personas de contacto, es decir, las que se encuentran en la misma habitación, reciben un frotis faríngeo y un tratamiento antibiótico profiláctico, también con amoxicilina 1 g 3×1 durante siete días. Se les pone en cuarentena. Esta última puede anularse tras 48 horas de terapia antibiótica y un frotis faríngeo negativo. La vacuna DiTe se administra a la entrada o, si los AGP se han negado en ese momento, inmediatamente como parte de las medidas posteriores a la exposición.

Muchos AGP sufren infecciones por sarna (escabiosis). La enfermedad de los ácaros se manifiesta a través de picores nocturnos y lesiones cutáneas, que se presentan de diferentes formas y pueden aparecer en casi cualquier parte del cuerpo. Son típicas las madrigueras interdigitales provocadas por las hembras parásitas que ponen huevos. El picor y los cambios en la piel son causados en última instancia por la reacción inmunológica. Los adultos se tratan con ivermectina p.o. La ivermectina se produce como formulación extemporánea en una farmacia de Berna. Debido al ciclo de vida de los ácaros, la dosis única adaptada al peso (Tabla 1) debe administrarse repetidamente al cabo de 14 días. Los bebés, las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia se tratan con Permetrin Crème® 5%. La crema debe aplicarse por todo el cuerpo. Este procedimiento también se repite al cabo de diez días.

Es esencial lavar toda la ropa y la ropa de cama a 60 grados que se haya usado o en la que se haya dormido durante los tres o cuatro días anteriores al inicio de la terapia. Los textiles que no puedan lavarse deben colocarse en el congelador durante dos días.

Con el aumento de la migración desde el África subsahariana, los casos de tuberculosis pleuro-pulmonar o de los ganglios linfáticos van en aumento. En el MEK se integra un cribado de la tuberculosis, que proporciona una puntuación consistente en el país de origen, los síntomas B y los síntomas pulmonares. Si la puntuación es superior a 10, se realiza una radiografía de tórax y un examen médico. Si hay cambios radiológicos sospechosos y/o síntomas clínicos, se toman dos muestras de esputo para tuberculosis (preparación directa, PCR y cultivo) y se aísla el AGP hasta obtener resultados negativos. En estrecha colaboración con los departamentos de Neumología e Infectología del Inselspital, se realizan más exámenes de imagen (TAC) o broncoscópicos en función de los hallazgos. Si se confirma la tuberculosis, se inicia una terapia tuberculostática de 4 fármacos según el esquema. Por regla general, los AGP son aislados en la BAZ y reciben la terapia como DOT si su estado de salud lo permite. El des-aislamiento se lleva a cabo según los criterios convencionales, es decir, 14 días bajo terapia y dos pruebas de esputo negativas para la tuberculosis.

Los AGP sin documento de vacunación se consideran no vacunados

En el BAZ de Berna no se realizan pruebas sistemáticas de detección de ETS. El cribado está orientado a los síntomas o se basa en un historial médico adecuado (por ejemplo, tras haber sufrido violencia sexual). La hepatitis tampoco se examina ni se trata activamente. Con una estancia de 140 días en el centro, el gasto sería desproporcionado. Sin embargo, se recomienda la detección de ETS y hepatitis C en función de la situación de riesgo en el país de origen, el historial médico personal y la probabilidad de una decisión de asilo positiva, es decir, una estancia suficiente en Suiza hasta la finalización satisfactoria del tratamiento médico.

Como ya se ha mencionado, todos los AGP se consideran no vacunados si no disponen de un documento de vacunación [3]. Las vacunaciones iniciales recomendadas se realizan en los centros federales de asilo (Tabla 2) . Entre ellas se incluye la DiTePaPolio 0/2/8 meses, en la que normalmente se pueden administrar las dos primeras dosis de vacuna, dependiendo de la duración de la estancia. También se administran las dos dosis de la vacuna MMRV 0/1 mes. En general, las vacunaciones son aceptadas por la mayoría de los AGP, con una tasa media de vacunación del 80%. Las complicaciones de la vacunación son extremadamente raras, en particular no hubo reacciones anafilácticas.

Los bebés y los niños pequeños son vacunados por un pediatra de acuerdo con el calendario de vacunación suizo. Tras el traslado al cantón, deberán completarse las dosis que falten de las vacunaciones iniciales y realizarse otras vacunaciones en función de la edad y las constelaciones de riesgo. En particular, debe tenerse en cuenta la vacunación contra la hepatitis B, la vacunación contra el VPH, la vacunación meningocócica y la vacunación TBE.

En las embarazadas AGP, sólo se realiza el DiTePaPolio y se toma una serología MMRV. Si no hay inmunidad a la triple vírica, se intenta colocar a la embarazada en una zona más tranquila de la BAZ, con el menor contacto posible con otros AGP o niños. Además, las mujeres embarazadas no inmunes reciben inmediatamente atención interdisciplinar (infectología/obstetricia) tras un posible contacto con el VMR y, si es necesario, son tratadas con inmunoglobulinas inmediatamente después de la exposición. Después del parto, la recomendación es ponerse al día con las dos dosis de la vacuna triple vírica o de la varicela.

Mensajes para llevar a casa

• El objetivo del tratamiento médico en la BAZ es aliviar el sufrimiento, evitar cursos y complicaciones peligrosas y prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. Las quejas psicológicas son comunes y deben ser evaluadas y controladas cuidadosamente.
• El examen de las afecciones cutáneas es fundamental. La sarna y la difteria cutánea son frecuentes y deben buscarse activamente y tratarse con prontitud. En las heridas cutáneas deben realizarse frotis para bacteriología general y difteria.
• La tuberculosis debe descartarse siempre en caso de tos y síntomas B.
• Según las recomendaciones suizas, los AGP se consideran no vacunados y reciben las primeras dosis de inmunización básica completa en la BAZ sin determinación previa del título: MMRV (0/1 mes) y DiTePaPolio (0/2/8 meses).

Literatura:

1. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/konzept-bag-sem.pdf.download.pdf/konzept-bag-sem-de.pdf (fecha de acceso: 15/12/2023).
2. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl.pdf.download.pdf/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl-de.pdf (fecha de acceso: 15/12/2023).
3. Tarr P, et al: Inmunización en refugiados adultos. Switzerland Med Forum 2016; 16(4950): 1075-1079.
4. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html (fecha de acceso: 15/12/2023).
5. Alberer, et al: Enfermedades en refugiados y solicitantes de asilo. Dtsch med Wochenschr 2016; 141(1): e8-e15.
6. Kofler J, Ramette A, Iseli P, et al: Brotes continuos de difteria con toxina positiva en un centro federal de asilo en Suiza, análisis de julio a septiembre de 2022. Euro Surveill 2022; 27(44).
7. Truelove SA, Keegan LT, Mosset WJ, et al: Aspectos clínicos y epidemiológicos de la difteria: una revisión sistemática y un análisis agrupado. Enfermedades infecciosas clínicas 2020; 71: 89-97; doi: 10.1093/cid/ciz808.
8. Folleto Sarna Servicio Médico Cantonal Berna 27.9.21.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 4–9