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As pessoas que chegam aos centros federais de tratamento inicial (Centros Federais de Asilo/BAZ) têm biografias e histórias de migração muito diferentes. O que têm em comum, no entanto, é a esperança de receber cuidados médicos que levem o seu sofrimento a sério. O conceito do FOPH “Cuidados de saúde para os requerentes de asilo nos centros de asilo federais e nos alojamentos colectivos cantonais” define as estruturas básicas dos cuidados de saúde.

As pessoas que chegam aos centros federais de tratamento inicial (Centros Federais de Asilo/BAZ) têm biografias e histórias de migração muito diferentes. O que têm em comum, no entanto, é a esperança de receber cuidados médicos que levem o seu sofrimento a sério. O conceito do FOPH “Cuidados de saúde para os requerentes de asilo nos centros de asilo federais e nos alojamentos colectivos cantonais” define as estruturas de base dos cuidados de saúde [1].

Cada centro dispõe de uma equipa de pessoal de enfermagem que é o primeiro contacto para todas as questões médicas. Após a chegada do requerente de asilo, a seguir designado por AGP, o pessoal de enfermagem efectua, nos primeiros três dias, uma informação médica inicial (MEI) informatizada, falada na língua de origem. Esta consulta é obrigatória e contém informações gerais sobre os cuidados de saúde, as doenças transmissíveis, as imunizações e as questões de saúde pessoal (Fig. 1) . Segue-se a primeira consulta médica (MEK). Esta é voluntária, mas é normalmente utilizada. Este inquérito baseia-se igualmente num programa assistido por computador, falado na língua de origem. Aborda mais especificamente as doenças pré-existentes e os sintomas actuais (Fig. 1) . Em particular, um conjunto integrado de perguntas sobre a tuberculose (incluindo informações sobre o país de origem) permite o cálculo de uma pontuação relativa à tuberculose. Se a pontuação for superior ao valor discriminatório de 10, é efectuada uma radiografia do tórax e a PGA é triada para a consulta médica. Segue-se uma avaliação das condições da pele no que respeita à sarna. Se existirem feridas, são efectuadas zaragatoas para testes bacteriológicos gerais e de difteria.

Os cuidados básicos são regulamentados de forma diferente na Suíça

No âmbito do MEI/MEK, o pessoal de enfermagem efectua as vacinações recomendadas com base nas recomendações do FOPH “Recomendações para a vacinação e para a prevenção e gestão dos surtos de doenças transmissíveis nos centros de asilo federais e nos alojamentos colectivos cantonais” [2]. Estas incluem uma primeira dose de DiTePaPolio e a primeira dose de MMRV. Todos os PGA sem documentos de vacinação, ou seja, quase todos os PGA, são considerados não vacinados de acordo com as recomendações suíças e recebem a imunização básica completa sem determinação prévia do título [3]. Isto inclui duas doses de MMRV com quatro semanas de intervalo e três doses de DiTePaPolio 0/2/8 meses. As crianças são vacinadas no âmbito dos cuidados pediátricos normais, de acordo com o calendário de vacinação suíço [4].

Os cuidados médicos básicos são regulamentados de forma diferente nos vários centros de asilo federais na Suíça. Existe principalmente o modelo de um médico do centro com horário de consulta no local, um médico do centro com o seu próprio consultório médico externo ou cuidados prestados por uma clínica/instituição ambulatória. No entanto, todos eles têm em comum o facto de a triagem para a consulta ser efectuada pelo pessoal de enfermagem, com base nos resultados registados no MEK ou na consulta. a presença de doenças crónicas que exijam tratamento, queixas agudas ou o desejo da AGP. Fora das horas de consulta, o pessoal de enfermagem pode contactar o médico do centro por telefone ou por correio eletrónico, a qualquer momento, em caso de problemas agudos ou de questões médicas.

Todos os AGP estão cobertos por um seguro de doença a partir da sua inscrição no BAZ, em princípio segundo o modelo do médico de família. No entanto, tal como acontece com a população suíça, são frequentes as visitas independentes a um serviço de urgência. O encaminhamento para médicos especialistas é geralmente efectuado pelo médico do centro.

A consulta médica caracteriza-se por vários aspectos desafiantes. As PGA tiveram experiências diferentes e muitas vezes negativas com os sistemas médicos, quer no seu país de origem quer na rota migratória. Esta desconfiança é inicialmente muito percetível nas consultas médicas. Uma vez que as pessoas são geralmente alojadas nas estruturas federais de asilo durante 140 dias, apenas são efectuadas algumas consultas em função do quadro clínico. Este fator tempo torna difícil o desenvolvimento de uma relação de confiança. Independentemente destes aspectos e das diferenças interculturais, uma atitude interessada, benevolente e respeitosa por parte do médico do centro contribui para que o AGP se sinta valorizado durante a consulta e se atreva a abrir-se. Regra geral, as consultas são efectuadas com a ajuda de um serviço de interpretação telefónica. Por vezes, surge o problema de não haver um intérprete da língua pretendida disponível ad hoc. Neste caso, tenta-se trabalhar com ferramentas de tradução em linha e, por vezes, pode recorrer-se a uma pessoa do centro que fale a mesma língua. As traduções por membros da família devem ser evitadas no sector dos adultos devido à falta de neutralidade.

O objetivo do tratamento médico é aliviar o sofrimento, evitar cursos e complicações perigosas e impedir a propagação de doenças infecciosas. Os quadros clínicos comuns são também frequentes nas horas de consulta do centro. Em particular, a incidência de doenças não transmissíveis, com exceção das doenças mentais e das consequências da violência física ou de lesões, não difere fundamentalmente da população em geral [5]. No entanto, de um modo geral, a população migrante é mais jovem, os migrantes mais velhos são bastante raros e, por conseguinte, também a PGA polimórbida.

As doenças crónicas, como a diabetes mellitus tipo 2 e a art. Hipertensão, já estão muitas vezes pré-tratadas. Trata-se então de prescrever medicamentos equivalentes disponíveis na Suíça e de otimizar os valores-alvo. Pode ser necessário efetuar exames cardiológicos adicionais se o doente estiver hospitalizado.

Se houver dor crónica e restrições músculo-esqueléticas residuais na sequência de um traumatismo ou de uma lesão, são avaliadas as medidas e os esclarecimentos efectuados até à data e a sua evolução no tempo. Os exames radiológicos são utilizados como um complemento se a probabilidade de encontrar resultados relevantes para a terapêutica for elevada. As intervenções cirúrgicas são geralmente cautelosas e, se não for possível excluir o benefício de uma intervenção ortopédica, recomenda-se que a situação seja avaliada após a transferência para as autoridades cantonais ou regionais. no caso de uma decisão positiva em matéria de asilo. A documentação e o registo das consequências dos traumatismos e da violência, mesmo que já não sejam relevantes do ponto de vista médico, são muitas vezes cruciais para o PGA, uma vez que se trata de confirmar o sofrimento sofrido e podem ter um impacto no processo de asilo em curso.

Apoio psicológico frequentemente desejado

A situação é semelhante no caso das queixas psicológicas. Muitas das pessoas que vivem em situação de pobreza tiveram experiências stressantes no seu país de origem ou na rota migratória e foram sujeitas a injustiças, violência e tortura. Muitas pessoas exprimiram o desejo de receber aconselhamento psicológico após a sua chegada ao BAZ. As perturbações do sono e os pesadelos, bem como a ansiedade e os sentimentos depressivos são predominantes. Todas as pessoas da RFA que manifestam o desejo de receber aconselhamento psicológico são encaminhadas para psiquiatras em consultório privado que, de preferência, falam a língua da pessoa da RFA, ou para uma hora de consulta de psiquiatria transcultural no Hospital Universitário de Psiquiatria. Os tempos de espera são geralmente de vários meses, pelo que a medicação psiquiátrica é frequentemente prescrita pelo médico do centro. A escolha recai sobre os psicotrópicos com um perfil efeito/efeito secundário favorável, que não têm de ser iniciados, que podem ser interrompidos sem dificuldade e que não apresentam um risco de dependência. A sertralina é indicada para a depressão e ansiedade e o Trittico para a depressão e perturbações do sono. Se os sintomas mentais forem graves, suicidas ou psicóticos, os AGP são internados no serviço de urgência psiquiátrica. As AGP dependentes de opiáceos podem entrar num programa de substituição da cidade de Berna. Um programa interno do BAZ de distribuição de pregabalina e rivotril foi interrompido devido ao elevado potencial de violência entre os utilizadores. Em alternativa, é-lhe proposto um neuroléptico de baixa potência (quetiapina).

Doenças infecciosas de largo espetro

O espetro das doenças transmissíveis é alargado por algumas doenças infecciosas específicas [5]. Os quadros clínicos mais comuns são descritos mais pormenorizadamente em seguida.

Infecções da pele resp. As lesões cutâneas superinfectadas são muito frequentes. As feridas localizam-se geralmente nas extremidades inferiores ou nas mãos. As PGA percorrem longas distâncias, o que pode provocar bolhas nas patas ou ferimentos, e muitas vezes também uma infeção por sarna. Devido às condições de higiene marginais durante a viagem ou no alojamento dos refugiados, ocorrem superinfecções bacterianas, mais frequentemente com estreptococos ou Staphylococcus aureus.

A zaragatoa da ferida é recolhida para bacteriologia geral e difteria. No caso de alterações inflamatórias pronunciadas, é iniciada uma terapêutica antibiótica, geralmente com amoxicilina-ácido clavulânico 1 g 3×1 durante 5-7 dias. Quando o resultado do teste de esfregaço estiver disponível, a terapia antibiótica é ajustada conforme necessário para ter em conta a resistência. O tratamento cirúrgico das feridas (desbridamento ou incisões) é raramente necessário e a evolução da ferida é geralmente caracterizada por poucas complicações.

No segundo semestre de 2022, registou-se um aumento da difteria cutânea e faríngea nas estruturas de asilo suíças e europeias [6]. Devido a esta situação de surto, o rastreio da difteria na presença de lesões cutâneas foi estabelecido no BAZ de Berna como parte do MEI/MEK. As pessoas afectadas foram, na sua maioria, requerentes de asilo menores não acompanhados (UMA) do Afeganistão que viajaram para a Suíça através da rota dos Balcãs. O seu estado de vacinação era desconhecido; pode presumir-se uma falta de imunização básica contra a DiTe. A manifestação mais comum da difteria foi a difteria cutânea com toxina positiva (Fig. 2). As análises genéticas permitiram provar que se tratava de estirpes bacterianas diferentes, excluindo assim a transmissão no BAZ. Infelizmente, porém, houve um surto de difteria faríngea numa família cujos membros não estavam todos vacinados e eram também contra a vacinação DiTe no BAZ (Fig. 3) . Vários membros da família tiveram de ser tratados com antitoxina, para além da terapia com antibióticos. A antitoxina foi obtida na farmácia do exército, num processo logisticamente complexo. O serviço médico cantonal foi estreitamente associado.

As infecções por difteria e sarna são generalizadas

A Corynebacterium diphtheriae é transmitida por infeção por gotículas ou esfregaços. Nem todas as estirpes produzem toxina, o que é responsável pela elevada morbilidade e mortalidade da doença. A difteria pode manifestar-se sob a forma de difteria cutânea ou da garganta. As lesões cutâneas são inespecíficas e a difteria faríngea nem sempre apresenta o quadro clássico com revestimentos pseudomembranosos nas amígdalas. A vacina contra a difteria protege contra a toxina, mas não contra a colonização pela bactéria. Os portadores assintomáticos são comuns e podem transmitir a infeção (Fig. 4).

Todas as pessoas com difteria cutânea toxina-positiva são rastreadas quanto à colonização da faringe, tratadas com antibióticos, vacinadas e colocadas em isolamento. Se houver uma elevada taxa de resistência aos macrólidos, o tratamento é feito com amoxicilina 1 g 3×1 durante 14 dias. O isolamento pode ser terminado após 14 dias de terapia antibiótica e duas zaragatoas negativas da garganta e/ou da pele num período de 48 horas. Todas as pessoas de contacto, ou seja, pessoas que estão na mesma divisão, recebem uma zaragatoa da garganta e tratamento antibiótico profilático, também com amoxicilina 1 g 3×1 durante sete dias. São colocados em quarentena. Este último pode ser cancelado após 48 horas de terapia antibiótica e um esfregaço de garganta negativo. A vacina DiTe é administrada à entrada ou, em caso de recusa da PGA nessa altura, imediatamente no âmbito das medidas pós-exposição.

Muitos AGP sofrem de infecções de sarna (escabiose). A doença dos ácaros manifesta-se através de prurido noturno e lesões cutâneas, que se apresentam de diferentes formas e podem ocorrer em quase todo o corpo. Típicas são as tocas interdigitais causadas pelas fêmeas parasitas que põem ovos. A comichão e as alterações cutâneas são, em última análise, causadas pela reação imunitária. Os adultos são tratados com ivermectina p.o. A ivermectina é produzida como formulação extemporânea numa farmácia em Berna. Devido ao ciclo de vida dos ácaros, a dose única adaptada ao peso (Quadro 1) deve ser administrada repetidamente após 14 dias. Os bebés, as mulheres grávidas ou a amamentar são tratados com Permethrin Crème® 5%. O creme deve ser aplicado em todo o corpo. Este procedimento também é repetido após dez dias.

É essencial lavar a 60 graus todas as roupas e lençóis que foram usados ou dormidos durante os três a quatro dias anteriores ao início da terapia. Os têxteis que não possam ser lavados devem ser colocados no congelador durante dois dias.

Com o aumento da migração da África subsariana, os casos de tuberculose pleuro-pulmonar ou linfonodal estão a aumentar. O rastreio da tuberculose está integrado no MEK, que fornece uma pontuação que consiste no país de origem, nos sintomas B e nos sintomas pulmonares. Se a pontuação for superior a 10, é efectuada uma radiografia ao tórax e um exame médico. Se existirem alterações radiológicas suspeitas e/ou sintomas clínicos, são colhidas duas amostras de expetoração para pesquisa de tuberculose (preparação direta, PCR e cultura) e a PGA é isolada até se obterem resultados negativos. Em estreita colaboração com os serviços de Pneumologia e Infeciologia do Inselspital, são efectuados exames complementares de imagiologia (TAC) ou de broncoscopia, em função dos resultados obtidos. Se a tuberculose for confirmada, é iniciada uma terapêutica tuberculostática com 4 fármacos, de acordo com o esquema. Regra geral, os AGP são isolados na BAZ e recebem a terapia como DOT, se o seu estado de saúde o permitir. O desisolamento é efectuado de acordo com os critérios convencionais, ou seja, 14 dias de terapia e dois testes de expetoração negativos para a tuberculose.

Os AGP sem documento de vacinação são considerados não vacinados

No BAZ Bern não é efectuado um rastreio sistemático das DST. O rastreio é orientado para os sintomas ou baseado numa história clínica adequada (por exemplo, após uma experiência de violência sexual). A hepatite também não é ativamente rastreada ou tratada. Com uma estadia de 140 dias no centro, a despesa seria desproporcionada. No entanto, recomenda-se a despistagem das DST e da hepatite C em função da situação de risco no país de origem, do historial médico pessoal e da probabilidade de uma decisão de asilo positiva, ou seja, de uma duração suficiente de estada na Suíça até à conclusão com êxito do tratamento médico.

Como já foi referido, todas as PGA são consideradas não vacinadas se não dispuserem de um documento de vacinação [3]. As vacinas iniciais recomendadas são efectuadas nos centros federais de asilo (Quadro 2) . Estas incluem a DiTePaPolio 0/2/8 meses, em que as duas primeiras doses de vacina podem normalmente ser administradas, dependendo da duração da estadia. São também administradas as duas doses da vacina MMRV 0/1 mês. De um modo geral, as vacinas são aceites pela maioria das PGA, com uma taxa média de vacinação de 80%. As complicações da vacinação são extremamente raras e, em particular, não se registaram reacções anafilácticas.

Os bebés e as crianças pequenas são vacinados por um pediatra, de acordo com o calendário de vacinação suíço. Após a transferência para o cantão, deve completar as doses em falta das vacinas iniciais e efetuar outras vacinações em função da idade e das constelações de risco. Devem ser consideradas, nomeadamente, a vacina contra a hepatite B, a vacina contra o HPV, a vacina meningocócica e a vacina contra o TBE.

Nas grávidas AGP, apenas é efectuado o teste DiTePaPolio e uma serologia ao MMRV. Se não houver imunidade ao MMRV, tenta-se colocar a mulher grávida numa zona mais calma do BAZ, com o menor contacto possível com outras AGP ou crianças. Além disso, as mulheres grávidas não imunes recebem imediatamente cuidados interdisciplinares (infeciologia/obstetrícia) após um possível contacto com o MMRV e, se necessário, são tratadas com imunoglobulinas imediatamente após a exposição. Após o parto, a recomendação é que ponha em dia as duas doses da vacina MMR ou da varicela.

Mensagens para levar para casa

• O objetivo do tratamento médico no BAZ é aliviar o sofrimento, evitar cursos e complicações perigosas e impedir a propagação de doenças infecciosas. As queixas psicológicas são frequentes e devem ser cuidadosamente avaliadas e acompanhadas.
• O exame das condições da pele é fundamental. A sarna e a difteria cutânea são comuns e devem ser ativamente procuradas e prontamente tratadas. As feridas cutâneas devem ser submetidas a esfregaços para pesquisa de bacteriologia geral e difteria.
• A tuberculose deve ser sempre excluída em caso de tosse e sintomas B.
• Os AGP são considerados não vacinados de acordo com as recomendações suíças e recebem as primeiras doses da imunização básica completa no BAZ sem determinação prévia do título: MMRV (0/1 mês) e DiTePaPolio (0/2/8 meses).

Literatura:

1. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/konzept-bag-sem.pdf.download.pdf/konzept-bag-sem-de.pdf (último acesso: 15/12/2023).
2. www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-i/gesundheitsversorgung-asyl/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl.pdf.download.pdf/empfehlungen-impfungen-ausbruchsmanagement-asyl-de.pdf (último acesso: 15/12/2023).
3. Tarr P, et al: Imunização em refugiados adultos. Switzerland Med Forum 2016; 16(4950): 1075-1079.
4. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html (último acesso: 15/12/2023).
5. Alberer, et al: Doenças em refugiados e requerentes de asilo. Dtsch med Wochenschr 2016; 141(1): e8-e15.
6. Kofler J, Ramette A, Iseli P, et al: Surtos contínuos de difteria toxina-positiva num centro de asilo federal na Suíça, análise de julho a setembro de 2022 Euro Surveill 2022; 27(44).
7. Truelove SA, Keegan LT, Mosset WJ, et al: Aspectos clínicos e epidemiológicos da difteria: uma revisão sistemática e análise agrupada. Doenças Infecciosas Clínicas 2020; 71: 89-97; doi: 10.1093/cid/ciz808.
8. Folheto sobre a sarna Serviço médico cantonal de Berna 27.9.21.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 4–9