Si ce n'est pas arrêter, au moins minimiser les dégâts

Dans le monde, environ 30 à 40% des maladies cardiovasculaires sont dues au tabagisme. Pour les cancers, ce chiffre est d’environ 80% et de 63% pour les cas de BPCO. Environ la moitié des coûts des soins de santé peuvent être associés à la consommation de cigarettes. S’il semble actuellement irréaliste de renoncer totalement au tabac, limiter les dégâts en utilisant des substituts tels que les e-cigarettes pourrait déjà faire beaucoup.

Arrêter de fumer est le meilleur moyen de limiter les effets néfastes sur la santé. Cependant, seuls 30 à 40% d’entre eux parviennent à arrêter de fumer, y compris ceux qui ont recours à un soutien psychologique et pharmacologique. La réduction des risques est un outil important pour ceux qui ne parviennent pas à arrêter de fumer.

En 2018, les coûts associés au tabagisme se sont élevés à environ 600 milliards de dollars, a déclaré le professeur Andrzej Fal, directeur de l’Institut des sciences médicales de l’Université Cardinal Wyszyński (UKSW) et chef du département des allergies, des maladies pulmonaires et des maladies internes à l’Hôpital clinique central du ministère de l’Intérieur à Varsovie, ainsi que président de la Société polonaise de santé publique, lors du 6e Congrès mondial de la santé.^th Summit Tobacco Harm Reduction à Athènes [1]. Les dépenses de santé représentent 240 milliards de dollars, tandis que 184 milliards de dollars correspondent à la perte de productivité due aux maladies et aux problèmes de santé liés au tabagisme. Les pertes de productivité dues aux décès prématurés liés au tabagisme dans la population en âge de travailler représentent 180 milliards de dollars supplémentaires. Enfin, il faut ajouter 7 milliards de dollars de pertes pour ceux qui sont victimes d’un décès prématuré alors qu’ils ne sont que des fumeurs passifs. “Il faut insister sur ce point : Fumer des cigarettes est la seule habitude où le fumeur fait quelque chose – expirer – et où un autre tombe malade en inspirant”.

“Feuille de route” sur 12 ans

Certains pays et gouvernements ont tiré les leçons de cette expérience, comme l’a expliqué le professeur Fal en citant l’exemple de la Nouvelle-Zélande : Le gouvernement de ce pays s’est préparé pendant 12 ans à l’échéance du 1er janvier 2024. D’une part, il y a eu une campagne d’information, d’autre part, une politique d’interdiction et des mécanismes de taxation de la santé publique. (Fig. 1). “Il y avait une feuille de route pour l’augmentation des taxes sur les cigarettes – et ce dix fois en 12 ans ! Chaque fumeur savait que l’année suivante, la cigarette serait toujours 10% plus chère que cette année. C’était donc une sorte d’incitation au stress et cela aidait ceux qui voulaient arrêter”.

Sur la base de sa propre expérience et de son travail en Pologne, le professeur Fal a formulé quelques recommandations sur la manière d’agir efficacement pour réduire de manière structurée le nombre de fumeurs de cigarettes et de personnes dépendantes du tabac à l’avenir :

1. prévention prioritaire (mesures de politique sociale et économique qui ont un impact sur la santé)
Création d’au moins une clinique de prévention dans chaque district/comté :

Ils doivent être dirigés par des spécialistes formés.
Les cliniques devraient être accessibles sans référence.
Ils devraient être responsables de la prévention sanitaire régionale, des programmes (y compris dans les écoles) et du sevrage tabagique, des campagnes d’information – ces campagnes devraient être uniformes à l’échelle nationale et moins axées sur les besoins régionaux.
La cohérence du message doit être la première des priorités.

2. prévention primaire

Réguler le marché en réduisant judicieusement la disponibilité, surtout dans les secteurs de vente rapide (par exemple les stations-service). Bannir l’exposition des produits au point de vente.
Augmentation radicale mais progressive des accises (et donc du prix) sur les cigarettes, qui sont les produits les plus nocifs pour les fumeurs et leur environnement.

3. prévention secondaire

Mettre en place au moins une clinique de prévention dans chaque district/comté :

Pour les raisons déjà évoquées au point “1. Prévention prioritaire”, mais aussi, dans le contexte de la prévention secondaire, pour permettre un accès illimité aux traitements anti-tabac, aux substituts nicotiniques, à la pharmacothérapie et aux produits de réduction des risques.

4. prévention tertiaire

Révision de la législation :

Tous les produits associés au tabagisme et à la nicotine devraient être soumis aux mêmes règles de restriction de vente et de commercialisation.
Dans le groupe ainsi défini, structurer la taxe à la consommation selon le principe “moins de dégâts, moins de taxes”.

Les e-cigarettes suppriment-elles le sevrage tabagique ?

La question de savoir dans quelle mesure les e-cigarettes peuvent aider les fumeurs qui souhaitent se sevrer à arrêter de fumer des cigarettes ordinaires fait l’objet de débats souvent houleux depuis leur introduction sur le marché. En 2023, un groupe d’étude a commencé à évaluer systématiquement les connaissances et les preuves sur ce sujet. Ses premiers résultats préliminaires, présentés par le Dr Renee O’Leary, du Centre d’accélération de la réduction des risques de l’Université de Catane, en Italie, intègrent les données de cinq revues systématiques réalisées depuis 2021, qui ont examiné au total 21 essais contrôlés randomisés (ECR) et 18 études de cohorte longitudinales [2]. Les chercheurs ont examiné deux domaines concernant le sevrage tabagique et l’importance de l’e-cigarette : d’une part le taux de sevrage et d’autre part l’efficacité comparative.

En ce qui concerne les personnes qui sont passées de la cigarette à l’e-cigarette, 44% s’abstenaient encore de fumer six mois après le switch. A l’extrémité inférieure, le taux était de 14% à 12 mois, mais uniquement par rapport à un groupe qui n’avait pas l’intention d’arrêter de fumer de manière classique. L’abandon dans cette cohorte a été spontané. Globalement, le taux de réussite pour arrêter de fumer est d’environ 10%. “C’est pourquoi nous avons besoin de la réduction des risques, car même ceux qui essaient ne parviennent pas à arrêter de fumer”, commente le Dr O’Leary.

D’autre part, la méta-analyse des études de cohorte n’a pas révélé de différences significatives dans les taux d’arrêt du tabac entre les groupes. Pas d’amélioration, mais pas d’inconvénient non plus. Le Dr O’Leary n’est donc pas d’accord avec l’affirmation selon laquelle les e-cigarettes supprimeraient le sevrage tabagique : “Dans le pire des cas, elles ne font aucune différence”. Elle attribue la différence de résultats entre les études de cohorte et les ECR à la méthodologie. “Dans les ECR, vous êtes dans le laboratoire, les sujets sont conscients de la situation, ils réfléchissent à ce qu’ils font et envisagent de changer quelque chose à leur comportement”. En revanche, dans une étude de cohorte, les médecins n’interviennent pas.

Mettre fin à la dépendance au tabac avec ENDS

Les ECR ont permis d’identifier un grand nombre de données positives pour l’efficacité comparative des cigarettes électroniques (ENDS – Electronic Nicotine Delivery System), a expliqué l’experte. Lorsque l’on considère les ENDS nicotiniques, elles étaient significativement plus efficaces de 161% en moyenne par rapport à une thérapie comportementale ou à l’absence de soutien. Même à l’extrémité la plus basse de la comparaison statistique, les ENDS étaient 44% plus efficaces (44%-374%) que l’absence de soutien ou la thérapie comportementale seule.

En ce qui concerne la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN – nicotine replacement therapy), deux revues systématiques ont constaté que les ENDS sont 65% plus efficaces que les TRN dans le sevrage tabagique. Une troisième revue n’a pas montré de différence significative en termes d’efficacité. La fourchette s’étendait ici de 3% moins efficace à 109% plus efficace. Une autre étude s’est penchée sur l’ENDS par rapport à tout type de thérapie. Dans ce cas, les ENDS étaient plus efficaces de 55% en moyenne.

La science est-elle trop peu scientifique ?

“En 2016, nous avons mené une étude auprès des professionnels de la santé en Grèce et avons constaté que la grande majorité (85,2%) de ce groupe, c’est-à-dire les médecins, les professionnels de la santé et les infirmières, considéraient la contribution de la nicotine à l’athérosclérose liée au tabagisme comme importante, très importante ou extrêmement importante”, a déclaré le Dr Konstantinos Farsalinos, département de santé publique et communautaire, Université de Patras [3]. Les résultats seraient similaires pour les maladies pulmonaires et le cancer. Selon le Dr Farsalinos, la grande majorité des professionnels de la santé défendent ainsi une position qui s’est révélée erronée depuis longtemps.

La situation est encore pire dans la population générale : Dans une étude de 2017 portant sur plus de 4000 personnes de la région d’Athènes, seuls 4,6% des fumeurs actifs ont déclaré que les cigarettes électroniques étaient, selon eux, beaucoup moins nocives que les cigarettes de tabac. En revanche, près de 40% ont déclaré qu’elles étaient au moins aussi nocives, voire plus, que les cigarettes de tabac.

Il semble donc que certaines choses ne fonctionnent pas bien dans la communication, d’où la désinformation largement répandue. L’expert en voit les raisons dans l’attitude problématique de la lutte antitabac dirigée par les politiques, qui est principalement dogmatique, fondée sur l’idéologie et qui essaie de trouver des preuves pour soutenir l’idéologie. “C’est donc exactement le contraire de ce que nous faisons en science : En science, nous collectons des données et des preuves, puis nous tirons nos conclusions et nos recommandations”. En revanche, une grande partie du mouvement antitabac agirait exactement à l’inverse : “On prend des décisions et on fait des recommandations, puis on essaie de trouver des preuves qui soutiennent nos conclusions préétablies. C’est un picorage permanent et une mauvaise interprétation délibérée des preuves”.

Pour illustrer sa thèse, le Dr Farsalinos a cité le cas de l’EVALI aux États-Unis. EVALI (“E-cigarettes or Vaping Use-associated Lung Injury”) est une lésion pulmonaire aiguë qui, selon les premières estimations, a été causée par les cigarettes électroniques. Il s’est avéré par la suite que les déclencheurs étaient très probablement des liquides illégaux coupés avec de la vitamine E acétate. “Le CDC et la FDA ont accepté qu’ils étaient causés par des produits de marijuana illégaux, mais dans le nom, les e-cigarettes et le vapotage ont tout de même été ancrés et n’ont jamais été modifiés”, selon l’interprétation du Dr Farsalino.

“Toutes ces données nous disent que les ENDS devraient être encouragées, car elles se sont révélées plus efficaces que d’autres traitements dans les ECR”, a résumé le Dr O’Leary. “En outre, nous aimerions croire qu’une bonne partie de l’effet des ENDS est la substitution comportementale, mais cela ne semble pas être le cas. Dans deux des revues systématiques, les ENDS contenant de la nicotine étaient 75% plus efficaces que les ENDS sans nicotine, ce qui signifie que le soutien comportemental semble être présent dans une certaine mesure, mais pas aussi fort que nous le souhaiterions”.

La scientifique a également fait référence à une étude récente dans laquelle les sujets devaient être abstinents pendant six mois consécutifs, et l’abstinence devait être prouvée biochimiquement. Dans ce travail, les ENDS étaient 77% plus efficaces que tout autre traitement étudié. “C’est une grande amélioration. Et en matière de sevrage tabagique, nous avons besoin de toutes les améliorations possibles. Si les ENDS offrent cette voie, ils doivent être pris au sérieux comme une option”.

Messages Take-Home

La prévention est le moyen le plus efficace d’investir dans la santé future.
Les changements de style de vie, la réduction des facteurs de risque comportementaux et la réduction des risques (harm reduction) peuvent réduire le fardeau des maladies non transmissibles (MNT).
Les MNT sont responsables de plus de 90% des décès prématurés et de plus de 60% des coûts de la médecine curative dans les pays hautement développés.
Pour mettre fin à la pandémie du tabagisme et à ses conséquences financières et sanitaires, il faut 1. augmenter le financement de la prévention primaire (éducation tout au long de la vie) ; et 2. introduction du régime “moins de dégâts, moins d’impôts”.
44% des fumeurs qui sont passés de la cigarette à l’e-cigarette sont restés abstinents de la cigarette classique 6 mois après le switch.
Les ENDS se sont révélés plus efficaces que les TRN dans le sevrage tabagique.

Sources :

Fal A : Sur notre chemin vers un monde sans tabac – un point de vue commun sur la santé publique et l’économie. Discours d’ouverture, ^6ème Sommet sur la réduction des risques liés au tabac, Athènes, 25.09.2023.
O’Leary R : At the Top of the Evidence Pyramid – Clinical Evidence on the Effectiveness of E-Cigarettes for Tobacco Cigarette Cessation, ^6th Summit Tobacco Harm Reduction, Athènes, 26.09.2023.
Farsalinos K : La lutte contre le tabagisme au ^21e siècle dans une perspective socio-éthique. Discours d’ouverture, ^6ème Sommet sur la réduction des risques liés au tabac, Athènes, 26.09.2023.
Ministère de la Santé : Propositions pour un plan d’action Aotearoa 2025 sans fumée : document de discussion. Wellington : Ministère de la Santé 2021.

Congrès : ^6e Sommet sur la réduction des risques liés au tabac

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(11) : 42-44