Cerca de 30-40% das doenças cardiovasculares em todo o mundo são atribuíveis ao tabagismo. Este valor é de cerca de 80% para os casos de cancro e de 63% para os casos de DPOC. Cerca de metade dos custos dos cuidados de saúde podem ser associados ao consumo de cigarros. Atualmente, uma proibição total parece irrealista, mas limitar os danos através da utilização de substitutos como os cigarros electrónicos pode fazer uma grande diferença.
Deixar de fumar é a melhor forma de limitar os danos para a sua saúde. No entanto, apenas 30 a 40% conseguem deixar de fumar, incluindo os que beneficiam de apoio psicológico e farmacológico. A minimização dos danos é um instrumento importante para as pessoas que não conseguem deixar de fumar.
Em 2018, os custos associados ao consumo de cigarros ascenderam a cerca de 600 mil milhões de dólares, explicou o Prof. Dr. Andrzej Fal, Diretor do Instituto de Ciências Médicas da Universidade Cardeal Wyszyński (UKSW) e Chefe do Departamento de Alergia, Doenças Pulmonares e Doenças Internas do Hospital Clínico Central do Ministério do Interior em Varsóvia e Presidente da Sociedade Polaca de Saúde Pública, no 6º Congresso da Sociedade Polaca de Saúde Pública em VarsóviaCimeira sobre a Redução dos Danos causados pelo Tabaco em Atenas [1]. 240 mil milhões de dólares são gastos em cuidados de saúde, 184 mil milhões de dólares correspondem à perda de produtividade devido a doenças e problemas de saúde relacionados com o tabagismo. Outros 180 mil milhões de dólares são atribuíveis a perdas de produtividade devidas a mortes prematuras na população ativa causadas pelo tabagismo. E, finalmente, 7 mil milhões de dólares são perdidos por aqueles que morrem prematuramente, apesar de serem apenas fumadores passivos. “É preciso sublinhar este facto: Fumar cigarros é o único hábito em que o fumador faz alguma coisa – nomeadamente exalar – e outra pessoa fica doente por inalar.”
“Roteiro” ao longo de 12 anos
Alguns países e governos aprenderam as suas lições com esta situação, como explicou o Prof. Fal, citando o exemplo da Nova Zelândia: O governo neozelandês estava a preparar-se para o prazo de 1 de janeiro de 2024 há 12 anos. Por um lado, houve uma campanha de sensibilização, por outro, uma política de proibição e mecanismos de controlo da saúde pública (Fig. 1). “Havia um calendário para aumentar o imposto sobre os cigarros – dez vezes em 12 anos! Todos os fumadores sabiam que, no próximo ano, os cigarros seriam 10% mais caros do que este ano. Por isso, era uma espécie de incentivo ao stress e ajudava os que queriam deixar de fumar”.
Com base na sua própria experiência e no seu trabalho na Polónia, o Prof. Fal fez algumas recomendações sobre a forma de proceder eficazmente para reduzir o número de fumadores de cigarros e de dependentes do tabaco de uma forma estruturada no futuro:
1. prevenção prioritária (medidas de política social e económica com impacto na saúde)
Criação de, pelo menos, uma clínica de prevenção em cada distrito/concelho:
- Devem ser geridos por especialistas formados.
- As clínicas devem ser acessíveis sem necessidade de encaminhamento.
- Devem ser responsáveis pela prevenção da saúde a nível regional, pelos programas (incluindo as escolas) e pela cessação do tabagismo, pelas campanhas de informação – estas campanhas devem ser uniformes a nível nacional e menos adaptadas às necessidades regionais.
- A coerência da mensagem deve ser a sua principal prioridade.
2. prevenção primária
- Regulação do mercado através de uma redução sensata da disponibilidade, especialmente nas zonas de venda rápida (por exemplo, estações de serviço). Proibir a exposição de produtos no ponto de venda.
- Aumento radical mas gradual dos impostos especiais sobre o consumo (e, por conseguinte, do preço) dos cigarros, que são os produtos mais nocivos para os fumadores e para o ambiente.
3. prevenção secundária
Estabelecer pelo menos uma clínica de prevenção em cada distrito/concelho:
- Pelas razões já mencionadas no ponto “1. Prevenção prioritária”, mas também, no contexto da prevenção secundária, para permitir o acesso sem restrições à terapia anti-tabaco, à substituição da nicotina, à farmacoterapia e aos produtos de redução de danos.
4. prevenção terciária
Revisão da legislação:
- Todos os produtos associados ao tabagismo e à nicotina devem estar sujeitos às mesmas regras em matéria de restrições de venda e comercialização.
- No grupo assim definido, estruture o imposto sobre o consumo de acordo com o lema “menos danos, menos impostos”.
Os cigarros electrónicos suprimem a cessação tabágica?
A questão de saber até que ponto os cigarros electrónicos podem ajudar os fumadores que querem deixar de fumar cigarros normais tem sido frequentemente objeto de debates acesos desde o seu lançamento no mercado. Em 2023, um grupo de estudo começou a analisar sistematicamente os resultados e as provas sobre este tema. As suas conclusões preliminares iniciais, apresentadas pela Dra. Renee O’Leary, do Centro para a Aceleração da Redução de Danos, Universidade de Catania, Itália, incluíram dados de cinco revisões sistemáticas desde 2021, que examinaram um total de 21 ensaios controlados aleatórios (RCT) e 18 estudos de coorte longitudinais [2]. Os cientistas analisaram duas áreas no que diz respeito à cessação do tabagismo e à importância dos cigarros electrónicos: em primeiro lugar, a taxa de cessação e, em segundo lugar, a eficácia comparativa.
No que diz respeito às pessoas que mudaram dos cigarros para os cigarros electrónicos, 44% ainda não consumiam cigarros tradicionais seis meses após a mudança. No extremo inferior, a taxa era de 14% após 12 meses, mas apenas em relação a um grupo que não tinha intenção de deixar de fumar tradicionalmente. O abandono nesta coorte foi espontâneo. Em geral, a taxa de sucesso para deixar de fumar é de cerca de 10%. “É por isso que precisamos de reduzir os danos, porque mesmo aqueles que tentam não conseguem deixar de fumar”, afirmou o Dr. O’Leary.
Por outro lado, a meta-análise dos estudos de coorte não revelou diferenças significativas nas taxas de cessação entre os grupos. Não há melhorias, mas também não há desvantagens. Por conseguinte, a Dra. O’Leary discorda da afirmação de que os cigarros electrónicos suprimem a cessação tabágica: “Na pior das hipóteses, não fazem qualquer diferença”. Atribui os diferentes resultados entre os estudos de coorte e os ensaios clínicos aleatórios à metodologia. “Nos ensaios clínicos aleatórios, estamos no laboratório, os sujeitos estão conscientes da situação, pensam sobre o que estão a fazer e consideram mudar algo no seu comportamento”. Num estudo de coorte, por outro lado, os médicos não intervêm.
Acabar com a dependência do tabaco com as ENDS
O perito explicou que os ensaios aleatórios permitiram obter uma grande quantidade de dados positivos sobre a eficácia comparativa dos cigarros electrónicos (ENDS – Electronic Nicotine Delivery System). Quando se analisam os ENDS de nicotina, estes foram significativamente mais eficazes, com uma mediana de 161%, em comparação com a terapia comportamental ou a ausência de apoio. Mesmo no limite mais baixo da comparação estatística, as ENDS foram 44% mais eficazes (44%-374%) do que nenhum apoio ou terapia comportamental isolada.
No que diz respeito à terapia de substituição da nicotina (TSN), duas revisões sistemáticas concluíram que as ENDS são 65% mais eficazes do que as TSN na cessação do tabagismo. Uma terceira revisão não mostrou diferenças significativas na eficácia. Neste caso, a variação foi de 3% menos eficaz a 109% mais eficaz. Outro estudo analisou as ENDS em comparação com qualquer tipo de terapia. Neste caso, as PEN foram mais eficazes numa mediana de 55%.
A ciência é demasiado anticientífica? “Em 2016, realizámos um estudo entre os profissionais de saúde na Grécia e descobrimos que a grande maioria (85,2%) deste grupo, ou seja, médicos, médicos e enfermeiros, identificou a contribuição da nicotina para a aterosclerose relacionada com o tabagismo como importante, muito importante ou extremamente importante”, explicou o Dr. Konstantinos Farsalinos, do Departamento de Saúde Pública e Comunitária da Universidade de Patras [3]. Os resultados relativos às doenças pulmonares e ao cancro seriam semelhantes. Segundo o Dr. Farsalinos, a grande maioria dos profissionais de saúde representa assim uma posição que há muito se provou estar errada. A situação é ainda pior na população em geral: Num estudo realizado em 2017 com mais de 4 000 pessoas da área metropolitana de Atenas, apenas 4,6% dos fumadores activos declararam considerar que os cigarros electrónicos eram significativamente menos nocivos do que os cigarros de tabaco. Em contrapartida, quase 40% afirmaram que eram pelo menos tão ou mais nocivos do que os cigarros de tabaco. Parece, portanto, que algo está a correr mal na comunicação, o que está a conduzir a uma desinformação generalizada. O perito vê as razões para isto na atitude problemática do controlo do tabaco controlado politicamente, que é principalmente dogmático, ideologicamente baseado e tenta encontrar provas para apoiar a ideologia. “Portanto, é exatamente o oposto do que fazemos na ciência: Na ciência, recolhemos dados e provas e depois tiramos as nossas conclusões e recomendações”. Uma grande parte do movimento anti-tabaco, por outro lado, actua exatamente da forma oposta: “Tomam-se decisões e fazem-se recomendações, e depois tenta-se encontrar provas que apoiem as conclusões pré-determinadas. É uma constante seleção e má interpretação deliberada das provas”. O Dr. Farsalinos citou o caso EVALI dos EUA como um exemplo da sua tese. A EVALI (“E-cigarettes or Vaping Use-associated Lung Injury”) é uma lesão pulmonar aguda que, de acordo com as avaliações iniciais, foi causada por cigarros electrónicos. Mais tarde, descobriu-se que o gatilho era provavelmente líquidos ilegais que tinham sido diluídos com acetato de vitamina E. “O CDC e a FDA aceitaram que eram causadas por produtos ilegais de marijuana, mas o nome continuava a consagrar os cigarros electrónicos e o vaping e nunca mudou”, diz a interpretação do Dr. Farsalino. |
“Todos estes dados dizem-nos que as ENDS devem ser promovidas porque os ensaios clínicos randomizados demonstraram que são mais eficazes do que outros tratamentos”, resumiu o Dr. O’Leary. “Além disso, gostaríamos de pensar que uma boa parte do efeito dos FDS é a substituição comportamental, mas não parece ser esse o caso. Em duas das revisões sistemáticas, os FDS com nicotina foram 75% mais eficazes do que os FDS sem nicotina, ou seja, o apoio comportamental parece existir em certa medida, mas não tão forte como gostaríamos”.
O cientista referiu-se também a um estudo recente em que as pessoas testadas tinham de estar abstinentes durante seis meses sem interrupção, e a abstinência tinha também de ser comprovada bioquimicamente. Neste estudo, as ENDS foram 77% mais eficazes do que qualquer outro tratamento investigado. “É uma grande melhoria. E com a cessação do tabagismo, precisamos de todo o tipo de melhorias possíveis. Se os ENDS oferecem essa via, então têm de ser levados a sério como uma opção.”
Mensagens para levar para casa
- A prevenção é a forma mais eficaz de investir na sua saúde futura.
- As alterações do estilo de vida, a redução dos factores de risco comportamentais e a redução dos danos podem reduzir o peso das doenças não transmissíveis (DNT).
- As doenças não transmissíveis são responsáveis por mais de 90% das mortes prematuras e por mais de 60% dos custos da medicina curativa nos países altamente desenvolvidos.
- Para travar a pandemia do tabagismo e as suas consequências financeiras e para a saúde, é necessário 1. aumentar o financiamento da prevenção primária (educação ao longo da vida) e 2. introdução do regime “menos danos, menos impostos
- 44% dos fumadores que mudaram dos cigarros para os cigarros electrónicos mantiveram a abstinência dos cigarros tradicionais 6 meses após a mudança.
- As ENDS demonstraram ser mais eficazes do que as NRT na cessação tabágica.
Fontes:
- Fal A: A caminho de um mundo sem fumo – um ponto de vista comum da saúde pública e da economia. Discurso de abertura,6.ª Cimeira sobre a Redução dos Danos causados pelo Tabaco, Atenas, 25/09/2023.
- O’Leary R: At the Top of the Evidence Pyramid – Clinical Evidence on the Effectiveness of E-Cigarettes for Tobacco Cigarette Cessation (No topo da pirâmide das provas – provas clínicas sobre a eficácia dos cigarros electrónicos para a cessação do consumo de tabaco),6.ª Cimeira sobre a Redução dos Danos causados pelo Tabaco, Atenas, 26/09/2023.
- Farsalinos K: Tobacco Control in the21st century from a socio-ethical perspective (O controlo do tabaco no séculoXXI numa perspetiva socioética). Discurso de abertura,6.ª Cimeira sobre a Redução dos Danos causados pelo Tabaco, Atenas, 26/09/2023.
- Ministério da Saúde: Proposals for a Smokefree Aotearoa 2025 Action Plan: Discussion document. Wellington: Ministério da Saúde 2021.
Congresso:6ª Cimeira sobre a Redução dos Danos causados pelo Tabaco
GP PRACTICE 2023; 18(11): 42-44