Si "l'homme" vieillit suffisamment, le cancer de la prostate est presque inévitable

Le cancer de la prostate est très fréquent chez les hommes âgés. L’aspect clinique est très différent. En principe, les hommes plus âgés peuvent également bénéficier de traitements.

Le cancer de la prostate (PCa) est la maladie maligne la plus fréquente chez l’homme et la deuxième cause de décès par cancer, l’incidence et la prévalence de la maladie augmentant avec l’âge [1]. En raison de l’évolution démographique de la population, avec l’augmentation de la longévité, de plus en plus d’hommes sont confrontés à ce diagnostic et aux complications qui y sont liées. Bien que le diagnostic de cancer soit généralement associé à une mortalité ou à une morbidité plus élevée, il n’y a pas de raison de s’inquiéter. la mortalité (définie comme le nombre de décès par rapport à l’ensemble de la population) est l’un des paramètres les plus importants, il ne faut pas oublier que, dans le cas du cancer du col de l’utérus, le nombre d’hommes atteints de la maladie est nettement plus élevé que le nombre d’hommes qui en meurent [2]. Ce phénomène est décrit par le terme de morbidité. Les principaux problèmes sont les troubles de l’écoulement du bas et du haut appareil urinaire, l’hématurie, les douleurs osseuses, voire les fractures pathologiques ou les infiltrations de la moelle épinière, ainsi que les effets secondaires des traitements spécifiques, qui peuvent tous avoir un impact significatif sur la qualité de vie des hommes concernés.

C’est précisément la perte de qualité de vie qui prend de plus en plus d’importance chez les hommes âgés par rapport à la perte d’années de vie potentielles. Ainsi, des algorithmes de traitement spécifiques devraient être établis pour les hommes âgés. Les hommes âgés peuvent également bénéficier de traitements actifs, mais il est extrêmement important de sélectionner soigneusement les patients afin d’éviter un sur-traitement, mais aussi un sous-traitement [3].

L’homme âgé

Les questions difficiles dans la pratique sont

À partir de quand un patient est-il âgé ?
Quels sont les facteurs qui rendent un patient fragile ?
Un patient qui semble en forme à première vue l’est-il vraiment ?
Quel patient âgé se qualifie pour un traitement et – tout aussi important – qui ne se qualifie plus ?

L’expérience clinique montre que l’intuition peut souvent être très trompeuse, et il n’existe malheureusement pas d’outils de triage simples permettant d’orienter les patients vers les voies de traitement les plus appropriées. Bien que l’âge chronologique seul ne soit souvent pas un facteur suffisant pour définir la population des hommes âgés, un âge ≥75 ans doit et peut être mentionné en premier lieu une fois comme seuil. Il faut toutefois tenir compte du fait que la population de patients âgés est beaucoup plus hétérogène qu’un collectif plus jeune.

Cette hétérogénéité doit être décomposée selon des critères objectivables, ce qui peut être fait par une évaluation gériatrique multidimensionnelle. Celui-ci comprend l’évaluation de la fonctionnalité et de la mobilité, du psychisme et de la cognition, de la comorbidité ainsi que du statut social et nutritionnel [3]. Il existe à cet effet de bons instruments valables pour pouvoir identifier des déficits non reconnus en premier lieu [4,5] et pour classer la population des hommes âgés en différents niveaux de performance (en forme, limité, fragile) [3]. Une telle évaluation nécessite toutefois un investissement en personnel et en temps non négligeable et dépasserait de loin le cadre d’une consultation normale. Mais surtout, l’interprétation des résultats et la mise en œuvre potentielle de mesures devraient être effectuées par les experts concernés, les collègues gériatres.

D’un autre côté, les hommes fragiles à l’autre extrémité du spectre de prestations ne bénéficieront guère de traitements plus agressifs, car les effets secondaires dépassent généralement le bénéfice potentiel. Le groupe de travail sur le cancer de la prostate de la Society of Geriatric Oncology a récemment publié des recommandations à ce sujet [6].

Cancer de la prostate

L’évaluation de l’agressivité d’un PCa peut se faire sur la base de différents paramètres. Pour cela, on peut utiliser la méthode proposée par D’Amico et al. [7]. On distingue les groupes à faible risque (PSA <10 ng/ml, score de Gleason ≤6 et stade clinique T1-T2a), intermédiaires (score de Gleason ≥7 et/ou PSA 10-20 ng/ml et/ou stade clinique T2b-T2c) et à haut risque (score de Gleason ≥8 et/ou PSA ≥20 ng/ml et/ou stade clinique ≥T3a). Les hommes du groupe à haut risque ont une probabilité nettement plus élevée de décéder de leur PCa que les hommes des groupes à risque faible et intermédiaire [8]. Dans la célèbre étude de Bill-Alexson et al. [9], qui a comparé de manière randomisée la prostatectomie radicale à une stratégie de “watchful waiting”, a montré un avantage de survie de la prostatectomie radicale uniquement chez les patients <65 ans. Bien que l’étude ne comprenne pas d’analyse de sous-groupe spécifique à l’âge, une réduction significative du nombre de métastases ou de cancers a pu être observée dans le groupe des patients âgés. de la nécessité d’un traitement par déprivation des androgènes (ADT) et donc de la morbidité chez les personnes traitées activement ont été démontrés.

Procédure pratique dans la pratique clinique quotidienne

Chez les hommes âgés asymptomatiques sans diagnostic de PCa, la maladie ne doit pas être recherchée dans le cadre d’un dépistage, car il existe un très grand risque de surdiagnostic en raison de la très forte prévalence de tumeurs non significatives. Les chiffres relatifs à la prévalence varient considérablement, mais selon une étude d’autopsie réalisée aux États-Unis, celle-ci atteignait un taux impressionnant de 83% chez les hommes âgés de 71 à 80 ans [10].

En revanche, en présence de symptômes tels que des troubles de l’écoulement de l’urine, une hématurie, des douleurs squelettiques ou une détérioration de l’état général inexplicable, il faut absolument penser à la PCa comme cause possible et rechercher activement la maladie, en commençant par le test PSA (antigène spécifique de la prostate), le DRE (toucher rectal digital) et, si les soupçons se confirment, une biopsie de la prostate et l’imagerie correspondante pour le staging.

Cancer de la prostate localisé : en cas de cancer de la prostate localisé, l’indication d’un traitement local à visée curative doit être posée avec la plus grande prudence. En règle générale, seuls les patients du groupe de performance supérieur avec une espérance de vie de >10 ans et en présence d’un PCa plus agressif (typiquement avec un score de Gleason ≥8) peuvent en bénéficier. Dans tous les autres cas, en particulier les PCa faiblement à moyennement agressifs, il convient d’adopter une approche symptomatique. La dynamique de la maladie doit toutefois être surveillée dans tous les cas au moyen d’un monitoring du PSA afin de pouvoir détecter précocement le passage à une affection métastatique et, le moment venu, de pouvoir intervenir de manière palliative. L’objectif devrait être ici de prévenir ou d’éviter les complications de la maladie. de les retarder.

Affection métastatique : En cas de maladie métastatique, tous les patients âgés, des plus fragiles aux plus en forme, peuvent en fait bénéficier d’un traitement palliatif. Il convient toutefois de s’abstenir de manipuler uniquement des EPI. Le traitement de première ligne reste l’ADT [6] ; il peut être médicamenteux, par exemple à l’aide d’analogues de la LHRH, ou chirurgical, par orchidectomie sous-capsulaire. Il faut se rappeler que le TDA est associé à un risque accru d’ostéoporose et de syndrome métabolique, ainsi que d’événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients âgés [11]. Par conséquent, l’ostéoprotection doit toujours être assurée par une supplémentation en calcium et en vitamine D3 et, le cas échéant, en denosumab. Il a récemment été démontré que l’utilisation précoce du docétaxel pendant la phase hormono-sensible de la maladie permettait d’obtenir un net avantage en termes de survie [12] et que les patients âgés pouvaient en bénéficier autant que les plus jeunes. Il est important d’en tenir compte chez le patient âgé, mais par ailleurs en bonne santé, en particulier dans le cas d’une charge tumorale élevée.

PCa réfractaire à la castration : dans le cas d’un PCa réfractaire à la castration, plusieurs options de traitement sont disponibles, même pour les patients âgés (chimiothérapie ou manipulation hormonale étendue, et en cas de métastases osseuses exclusives, également Alpharadin [Radium 223]). Plusieurs études ont montré que les hommes plus âgés pouvaient également en bénéficier [13–17]. Toutefois, et surtout, l’agressivité du traitement doit là aussi être adaptée à la situation globale. De plus, une discussion de fond devrait avoir lieu au plus tard à ce moment-là avec le patient et ses proches afin de discuter des autres possibilités de traitement médicalement raisonnables et des effets réalistes que l’on peut en attendre. Il devrait être très clairement expliqué qu’un gain supplémentaire de durée de vie signifie précisément une augmentation de l’expérience de la morbidité. Il est essentiel d’expliquer le concept de soins palliatifs axés sur les symptômes et de le mettre en œuvre au moment opportun.

Résumé

La prévalence du PCa chez l’homme âgé est extrêmement élevée, mais l’aspect clinique de la maladie est très hétérogène en fonction de l’agressivité biologique du PCa – d’asymptomatique et souvent non diagnostiqué à agressif et mortel. La morbidité élevée de la maladie se fait particulièrement sentir dans le collectif des hommes âgés et a souvent une forte influence sur la qualité de vie des personnes concernées. Les patients âgés peuvent également bénéficier de traitements actifs, mais l’agressivité du traitement doit être adaptée à la situation globale. En raison de l’hétérogénéité de cette population, le risque de sur-traitement, mais aussi de sous-traitement, est important. Une évaluation gériatrique et urologique est ici d’une grande aide. Cela permet d’évaluer les patients selon des critères objectivables, au-delà de l’intuition clinique, et de les répartir en groupes de performance. Le traitement doit alors tenir compte de cet éventail de prestations ainsi que de l’agressivité et du stade de la maladie, afin de définir un traitement sur mesure pour chaque patient. Le dialogue ouvert avec la personne concernée et ses proches est ici aussi un élément très central, en particulier lorsque l’on renonce délibérément à des traitements médicalement possibles, mais peu prometteurs dans le contexte global.

Messages Take-Home

La prévalence du cancer de la prostate dans la population des hommes âgés est extrêmement élevée.
L’aspect clinique est très variable – tout comme la population des hommes âgés est hétérogène.
En principe, les hommes plus âgés peuvent également bénéficier de traitements.
L’agressivité du traitement doit toutefois être adaptée à la situation globale afin d’éviter les sur- et sous-traitements.
Une évaluation gériatrique et urologique est d’une grande aide pour trouver une stratégie de traitement sur mesure pour chaque patient en fonction de son espérance de vie et de ses capacités.

Littérature :

Siegel R, Naishadham D, Jemal A : Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013 ; 63 : 11-30.
Popiolek M, et al : Natural history of early, localized prostate cancer : a final report from three decades of follow-up. Eur Urol 2013 ; 63 : 428-435.
Fung C, Dale W, Mohile SG : Cancer de la prostate chez le patient âgé. J Clin Oncol 2014 ; 32 : 2523-2530.
Hurria A, et al : Developing a cancer-specific geriatric assessment : a feasibility study. Cancer 2005 ; 104 : 1998-2005.
Mohile S, Dale W, Hurria A : Geriatric oncology research to improve clinical care. Nat Rev Clin Oncol 2012 ; 9 : 571-578.
Droz JP, et al : Prise en charge du cancer de la prostate chez les hommes âgés : recommandations d’un groupe de travail de la Société internationale d’oncologie gériatrique. BJU Int 2010 ; 106 : 462-469.
D’Amico AV, et al : Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 ; 280 : 969-974.
D’Amico AV, et al : Cancer-specific mortality after surgery or radiation for patients with clinically localized prostate cancer managed during the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 2163-2172.
Bill-Axelson A, et al : Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014 ; 370 : 932-942.
Haas GP, et al : The worldwide epidemiology of prostate cancer : perspectives from autopsy studies. Can J Urol 2008 ; 15 : 3866-3871.
Mohile SG, et al : Gestion des complications du traitement par privation d’androgènes chez l’homme âgé. Crit Rev Oncol Hematol 2009 ; 70 : 235-255.
Sweeney C, et al : Impact sur la survie globale (OS) d’une chimiothérapie hormonale versus une hormonothérapie pour le cancer de la prostate hormono-sensible nouvellement métastatique (mPrCa) : An ECOG-led phase III randomized trial (abstract LBA2). Réunion de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2014.
de Bono JS, et al : Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1995-2005.
de Bono JS, et al : Prednisone plus cabazitaxel ou mitoxantrone pour le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration progressant après un traitement par docetaxel : un essai randomisé en ouvert. Lancet 2010 ; 376 : 1147-1154.
Ryan CJ, et al : Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013 ; 368 : 138-148.
Scher HI, et al : Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012 ; 367 : 1187-1197.
Tannock IF, et al : Docetaxel plus prednisone ou mitoxantrone plus prednisone pour le cancer de la prostate en phase avancée. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1502-1512.