Os carcinomas da próstata são muito comuns nos homens mais velhos. A apresentação clínica varia muito. Em princípio, os homens mais velhos também podem beneficiar de tratamentos.
O cancro da próstata (PCa) é a doença maligna mais comum nos homens e a segunda causa principal de morte por cancro, com a incidência e prevalência da doença a aumentar com a idade [1]. Devido ao desenvolvimento demográfico da população com longevidade crescente, cada vez mais homens são confrontados com o diagnóstico e as complicações associadas. Embora os diagnósticos de cancro estejam geralmente associados com mortalidade ou morbilidade, este não é o caso. a mortalidade (definida como o número de mortes em relação à população total) é mencionada como um dos parâmetros mais relevantes, não se deve esquecer, especialmente no caso da PCa, que significativamente mais homens sofrem da doença do que acabam por morrer dela [2]. Isto é descrito pelo termo morbidez. Os principais problemas são obstrução das vias urinárias inferior e superior, hematúria, dores ósseas até fracturas patológicas ou infiltração da medula espinal, bem como os efeitos secundários dos tratamentos específicos, todos os quais podem ter um impacto significativo na qualidade de vida dos homens afectados.
A perda de qualidade de vida em particular está a tornar-se cada vez mais importante para os homens mais velhos em comparação com a perda de possíveis anos de vida. Assim, devem ser estabelecidos algoritmos de tratamento específicos para homens mais velhos. Os homens mais velhos também podem beneficiar de tratamentos activos, mas uma selecção cuidadosa dos pacientes é extremamente importante para evitar o excesso, mas também o subtratamento [3].
O homem mais velho
As questões difíceis na prática são:
- Em que altura é que um doente é velho?
- Que factores tornam um doente frágil?
- Será que um paciente que parece em forma à primeira vista está realmente em forma?
- Que doente mais velho se qualifica para o tratamento e – igualmente importante – que já não se qualifica?
A experiência clínica mostra que os sentimentos intestinais podem muitas vezes ser muito enganadores, e infelizmente não existem instrumentos simples de triagem para atribuir aos pacientes as vias de tratamento mais apropriadas. Embora a idade cronológica por si só não seja muitas vezes um factor suficiente para definir a população de homens mais velhos, uma idade ≥75 anos deve e pode ser mencionada principalmente uma vez como um limiar. No entanto, deve ser tido em conta que a população de doentes idosos é muito mais heterogénea do que um colectivo mais jovem.
Esta heterogeneidade deve ser decomposta de acordo com critérios objectiváveis, o que pode ser feito com uma avaliação geriátrica multidimensional. Isto inclui a avaliação da funcionalidade e mobilidade, psique e cognição, comorbidade, bem como o estatuto social e nutricional [3]. Existem instrumentos bons e válidos para este fim a fim de poder identificar principalmente défices não reconhecidos [4,5] e dividir a população de homens mais velhos em diferentes níveis de desempenho (aptos, limitados, frágeis) [3]. Tal avaliação, contudo, requer um tempo e pessoal consideráveis e iria muito para além do âmbito de uma consulta normal. Contudo, em particular, a interpretação dos resultados e a potencial implementação de medidas deve ser levada a cabo pelos peritos relevantes, os colegas de geriatria.
Assim, em casos individuais, homens mais velhos e muito aptos com uma esperança de vida superior a dez anos podem também beneficiar de tratamentos activos em medida semelhante à de um colectivo mais jovem; por outro lado, homens frágeis no outro extremo do espectro dificilmente beneficiarão de tratamentos mais agressivos, uma vez que os efeitos secundários excedem geralmente o benefício possível. O Grupo de Trabalho sobre o Cancro da Próstata da Sociedade de Oncologia Geriátrica publicou recentemente as recomendações correspondentes [6].
Cancro da próstata
A avaliação da agressividade de um PCa pode ser feita com base em vários parâmetros. Para este fim, o método desenvolvido por D’Amico et al. [7] podem ser utilizados para estratificação de risco. É feita uma distinção entre grupos de baixo risco (PSA <10 ng/ml, pontuação Gleason ≤6 e fase clínica T1-T2a), de risco intermédio (pontuação Gleason ≥7 e/ou PSA 10-20 ng/ml e/ou fase clínica T2b-T2c) e grupos de alto risco (pontuação Gleason ≥8 e/ou PSA ≥20 ng/ml e/ou fase clínica ≥T3a). Os homens do grupo de alto risco são significativamente mais propensos a morrer do seu PCa do que os homens dos grupos de baixo e médio risco [8]. No conhecido estudo de Bill-Alexson et al. [9], que comparou aleatoriamente a prostatectomia radical contra uma estratégia de espera vigilante, mostrou uma vantagem de sobrevivência da prostatectomia radical apenas em pacientes <65 anos. Embora o estudo não tenha incluído uma análise por subgrupo etário, também se observou uma redução significativa de metástases ou casos de cancro no grupo de pacientes mais velhos. da necessidade de terapia de privação de androgénio (ADT) e, portanto, de morbilidade nos que são tratados activamente.
Abordagem prática na prática clínica diária
Os homens idosos assintomáticos sem um diagnóstico de PCa não devem ser rastreados para a doença, pois existe um risco muito elevado de sobrediagnóstico devido à prevalência muito elevada de tumores insignificantes. Os números da prevalência variam muito, mas de acordo com um estudo de autópsia nos EUA, foi impressionante 83% em homens com 71-80 anos de idade [10].
Se, por outro lado, estiverem presentes sintomas tais como problemas de fluxo urinário, hematúria, dor óssea ou deterioração do estado geral que não possam ser explicados de outra forma, a PCa deve ser definitivamente considerada como uma causa possível e a doença deve então ser activamente procurada, começando com testes de PSA (antigénio específico da próstata), DRE (exame rectal digital) e, se a suspeita for confirmada, biopsia da próstata e as imagens correspondentes para encenação.
Carcinoma localizado da próstata: No caso de carcinoma localizado da próstata, a indicação de tratamento local com intenção curativa deve ser feita com a maior cautela. Como regra, apenas os pacientes do grupo de desempenho superior com uma esperança de vida de >10 anos e na presença de um PCa mais agressivo (tipicamente com Gleason Score ≥8) podem beneficiar disto. Em todos os outros casos, especialmente em PCa de baixa a média agressiva, deve ser adoptada uma abordagem baseada nos sintomas. A dinâmica da doença deve, contudo, ser monitorizada em todos os casos através da monitorização da PSA, a fim de se poder reconhecer a transição para a doença metastática numa fase precoce e poder intervir paliativamente no momento apropriado. O objectivo aqui deve ser o de prevenir ou reduzir as complicações da doença. atrasá-los.
Doença metástática: No caso de doença metastática, todos os doentes idosos, desde os mais frágeis até aos mais aptos, podem de facto beneficiar de tratamento paliativo. Contudo, a manipulação pura de PSA deve ser evitada. O tratamento de primeira linha ainda é ADT [6]; pode ser administrado com medicamentos, por exemplo, análogos LHRH, ou cirurgicamente por orquiectomia subcapsular. É preciso lembrar que a TDA está associada a um risco acrescido de osteoporose e síndrome metabólica, bem como a eventos cardiovasculares, especialmente no paciente idoso [11]. Consequentemente, a osteoprotecção através da suplementação de cálcio e vitamina D3 e, se necessário, de denosumabe deve ser sempre realizada. Foi recentemente demonstrado que o uso precoce de docetaxel durante a fase sensível à hormona da doença resulta numa vantagem significativa de sobrevivência [12] e os doentes mais velhos podem beneficiar tanto quanto os mais jovens. Isto deve definitivamente ser considerado no paciente mais velho, mas que de resto se enquadra, especialmente no caso de uma elevada carga tumoral.
PCa castração-refractária: No caso da PCa castração-refractária, estão também disponíveis várias opções de tratamento para pacientes mais velhos (quimioterapia ou manipulação hormonal prolongada, no caso da metástase óssea exclusiva também Alpharadin [Radium 223]). Vários estudos têm demonstrado que os homens mais velhos também beneficiam [13–17]. No entanto, e em particular, a agressividade do tratamento deve também ser adaptada à situação global. Além disso, o mais tardar nesta altura, deverá ter lugar uma discussão de política com o paciente e familiares, a fim de discutir as opções de tratamento adicionais, medicamente razoáveis, e os efeitos que podem ser realisticamente esperados. Deve ficar muito claro que um maior ganho em vida significa uma experiência crescente de morbidez. Explicar o conceito de tratamento paliativo orientado para os sintomas e iniciá-lo no momento certo é crucial.
Resumo
A prevalência da PCa em homens mais velhos é extremamente elevada, mas a apresentação clínica da doença é muito heterogénea dependendo da agressividade biológica da PCa – desde assintomática e frequentemente não detectada até agressiva e letal. A elevada morbilidade da doença é particularmente perceptível no colectivo dos homens mais velhos e tem frequentemente um forte impacto na qualidade de vida das pessoas afectadas. Os doentes mais velhos também podem beneficiar de tratamentos activos, mas a agressividade do tratamento deve ser adaptada à situação global. Devido à heterogeneidade desta população, o risco de sobre- e subtratamento é elevado. Uma avaliação geriátrico-urológica é de grande ajuda aqui. Isto permite que os pacientes sejam avaliados para além da sensação clínica intestinal e também de acordo com critérios objectiváveis e que sejam divididos em grupos de desempenho. O tratamento deve ter em conta esta gama de serviços, bem como a agressividade e o estádio da doença, a fim de definir um tratamento à medida de cada paciente. A discussão aberta com a pessoa afectada e os familiares é também aqui um elemento muito central, especialmente se tratamentos que são medicamente possíveis mas prometem poucos benefícios no contexto geral forem deliberadamente evitados.
Mensagens Take-Home
- A prevalência do cancro da próstata na população de homens mais velhos é extremamente elevada.
- A apresentação clínica é muito diversificada – tal como a população de homens mais velhos é heterogénea.
- Em princípio, os homens mais velhos também podem beneficiar de tratamentos.
- No entanto, a agressividade do tratamento deve ser adaptada à situação geral, a fim de evitar tanto o uso excessivo como a subutilização.
- Uma avaliação geriátrico-urológica é de grande ajuda para encontrar uma estratégia de tratamento à medida de cada paciente, de acordo com a sua esperança de vida e capacidade.
Literatura:
- Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Estatísticas do cancro, 2013. CA Cancer J Clin 2013; 63: 11-30.
- Popiolek M, et al: Natural history of early, localized prostate cancer: um relatório final de três décadas de seguimento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.
- Fung C, Dale W, Mohile SG: cancro da próstata no paciente idoso. J Clin Oncol 2014; 32: 2523-2530.
- Hurria A, et al: Desenvolver uma avaliação geriátrica específica do cancro: um estudo de viabilidade. Cancro 2005; 104: 1998-2005.
- Mohile S, Dale W, Hurria A: Investigação em oncologia geriátrica para melhorar os cuidados clínicos. Nat Rev Clin Oncol 2012; 9: 571-578.
- Droz JP, et al: Gestão do cancro da próstata em homens mais velhos: recomendações de um grupo de trabalho da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica. BJU Int 2010; 106: 462-469.
- D’Amico AV, et al: Resultado bioquímico após prostatectomia radical, radioterapia por feixe externo, ou radioterapia intersticial para o cancro da próstata clinicamente localizado. JAMA 1998; 280: 969-974.
- D’Amico AV, et al: Mortalidade específica do cancro após cirurgia ou radiação para pacientes com cancro da próstata clinicamente localizado gerido durante a era do antigénio específico da próstata. J Clin Oncol 2003; 21: 2163-2172.
- Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical ou espera vigilante no início do cancro da próstata. N Engl J Med 2014; 370: 932-942.
- Haas GP, et al: A epidemiologia mundial do cancro da próstata: perspectivas a partir de estudos de autópsia. Can J Urol 2008; 15: 3866-3871.
- Mohile SG, et al: Gestão das complicações da terapia de privação de andrógenos no homem mais velho. Critério Rev Oncol Hematol 2009; 70: 235-255.
- Sweeney C, et al.: Impact on overall survival (OS) with quimiohormonal therapy versus hormonal therapy for hormone-sensitive newly metastatic prostate cancer (mPrCa): Um ensaio aleatório de fase III liderado pelo ECOG (LBA2 abstracto). Reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) de 2014.
- de Bono JS, et al: Abiraterone e aumento da sobrevivência no cancro da próstata metastásico. N Engl J Med 2011; 364: 1995-2005.
- de Bono JS, et al: Prednisone plus cabazitaxel ou mitoxantrone para cancro da próstata resistente à castração metastática que progride após tratamento com docetaxel: um ensaio aleatório com rótulo aberto. Lancet 2010; 376: 1147-1154.
- Ryan CJ, et al: Abiraterona no cancro da próstata metastásico sem quimioterapia prévia. N Engl J Med 2013; 368: 138-148.
- Scher HI, et al: Aumento da sobrevivência com enzalutamida no cancro da próstata após quimioterapia. N Engl J Med 2012; 367: 1187-1197.
- Tannock IF, et al: Docetaxel mais prednisona ou mitoxantrona mais prednisona para o cancro da próstata avançado. N Engl J Med 2004; 351: 1502-1512.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(2): 9-12