Success story des inhibiteurs de SGLT-2 - une base de preuves impressionnante

Les inhibiteurs du SGLT(“sodium glucose-linked transporter”)-2 ont démontré des effets antidiabétiques et cardioprotecteurs. Les études actuelles démontrent l’utilité de plusieurs représentants de SGLT-2-i dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, tant chez les patients diabétiques que non diabétiques. Récemment, les preuves d’efficacité du HFrEF ont été étendues au HFmrEF et au HFpEF.

L’insuffisance cardiaque est une complication fréquente du diabète, avec une prévalence pouvant atteindre 30% dans le groupe d’âge des diabétiques de plus de 65 ans [1,2]. Cliniquement, on parle d’insuffisance cardiaque lorsqu’il existe un dysfonctionnement cardiaque objectivable, qui s’accompagne soit d’une dyspnée, d’une fatigue et/ou d’une rétention hydrique, soit, dans le cas d’une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche asymptomatique, d’une absence de symptômes associés [3]. En cas de suspicion clinique et d’anomalies de l’ECG, il est recommandé de déterminer le taux de peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) [4]. Si le NT-proBNP est >125 pg/ml ou le BNP >35 pg/ml, une échocardiographie transthoracique est indiquée [4,5]. Sur la base des résultats de la fraction d’éjection du ventricule gauche, l’insuffisance cardiaque (IC) est classée dans les trois groupes suivants : “Heart failure with reduced ejection fraction” (HFrEF, fraction d’éjection réduite), “HF with mildly reduced EF” (HFmrEF, fraction d’éjection moyenne) et “HF with preserved EF” (HFpEF, fraction d’éjection préservée) [6].

SGLT-2-i – Aperçu des principales études de référence

Un premier jalon dans l’histoire du succès des inhibiteurs de SGLT-2 (SGLT-2i) (Fig. 1) s’est produit avec la publication des résultats de l’étude EMPA-REG-OUTCOME [7,19]. Il a été démontré de manière impressionnante que chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et présentant un risque cardiovasculaire élevé, le traitement par empagliflozine améliore nettement le résultat cardiovasculaire [6]. L’empagliflozine a permis de réduire de 35% la fréquence des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque. Quelques années plus tard, en 2019, les résultats de l’étude DAPA-HF ont été présentés pour la première fois [8]. Ceux-ci ont montré que la dapagliflozine, ajoutée à un traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) déjà établi, entraînait une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire et totale ainsi que du taux d’hospitalisation pour IC. En outre, les symptômes cliniques et la qualité de vie se sont améliorés. Et en 2020, l’étude EMPEROR-REDUCED a démontré qu’il était possible d’obtenir un résultat aussi encourageant avec l’empagliflozine [9]. Une méta-analyse des deux études a montré que ces substances permettaient de réduire le taux d’hospitalisation lié à l’HF, la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire [10].

Les données les plus récentes proviennent de l’étude EMPULSE et indiquent que l’empagliflozine est efficace et sûre lorsqu’elle est administrée aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque comme add-on pendant leur hospitalisation [11].

Les résultats des études EMPEROR-PRESERVED (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) ont montré pour la première fois un bénéfice fondé sur des preuves, y compris pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FE >40%. Une amélioration statistiquement significative du critère combiné de mortalité cardiovasculaire et de taux d’hospitalisation pour DMF (indépendamment du DT2) a été obtenue ( figure 2) [12–14]. Une lacune importante dans le traitement a ainsi pu être comblée.

En ce qui concerne la canagliflozine, des données sur l’insuffisance cardiaque sont disponibles dans l’étude CANVAS ou dans la sous-étude CANVAS-R (n=5812) [15]. 14,4% de ces diabétiques de type 2 avaient des antécédents d’insuffisance cardiaque. Les hospitalisations liées à l’HF ont été significativement réduites sous canagliflozine (HR : 0,72 ; IC à 95% : 0,55-0,94 ; p=0,0148).

Les SGLT-2-i sont recommandés par la SSED comme traitement de première ligne du DT2.

Dans les recommandations de traitement actualisées de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED), qui seront publiées en 2023, une association de metformine et d’un SGLT-2-i ou d’un agoniste du récepteur du GLP-1 (GLP-1-RA) est proposée d’emblée pour le traitement médicamenteux initial du diabète de type 2 chez tous les patients [16]. Cette recommandation se fonde sur le fait que les SGLT-2-i constituent une option de traitement efficace de l’insuffisance cardiaque, indépendamment du taux d’_HbA1c. Selon l’avis des experts, les patients peuvent tirer le plus grand bénéfice s’ils reçoivent un SGLT-2-i comme add-on le plus rapidement possible après le diagnostic de l’insuffisance cardiaque [16]. Chez les diabétiques de type 2, lorsque l’association metformine plus SGLT-2-i ne suffit pas à atteindre l’objectif d’_HbA1c visé, il est proposé d’ajouter un GLP-1-RA comme troisième médicament. L’expérience clinique quotidienne en Europe et aux États-Unis montre que cette trithérapie est la meilleure option, par rapport aux autres combinaisons, pour réduire le MACE à 3 points (“Major adverse cardiac event”), la mortalité globale et l’insuffisance cardiaque [17,18]. En général, les SGLT-2-i sont considérés comme sûrs. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans les études comprennent les infections fongiques génitales et les infections des voies urinaires. En revanche, les effets secondaires graves tels que l’acidocétose, les amputations (uniquement sous canagliflozine) et la gangrène de Fournier n’ont été décrits que de manière isolée [6].

Littérature :

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