Le cancer du sein triple négatif (TNBC) est une maladie dont l’évolution est souvent agressive et dont le pronostic est mauvais par rapport aux autres sous-types de cancer du sein. Il représente environ 10 à 15% de tous les cas de cancer du sein diagnostiqués. Il y a encore quelques années, la chimiothérapie était la seule option de traitement systémique pour ce sous-type. Ces dernières années, plusieurs nouvelles stratégies ont été étudiées pour le traitement des patients atteints de TNBC. Il s’agit notamment de l’immunothérapie, des conjugués anticorps-médicament, des nouveaux agents chimiothérapeutiques et des thérapies ciblées.
Le cancer du sein est la maladie maligne la plus fréquente chez les femmes dans le monde et est associé aux taux de mortalité les plus élevés de la maladie. Le cancer du sein triple négatif est une entité dans laquelle l’expression du récepteur des œstrogènes (ER), du récepteur de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Her-2) est négative. Il se caractérise par une faible différenciation, une invasivité élevée, une tendance aux métastases locales et à distance, un mauvais pronostic et des taux de récidive élevés. Les analyses d’expression génique montrent que les marqueurs immunitaires, les phénotypes mésenchymateux, les récepteurs aux androgènes, les marqueurs des cellules souches et les marqueurs de base sont associés aux TNBC.
L’une des classifications existantes est basée sur l’analyse de l’expression de l’ARNm dans 587 cas de TNBC. La classification en six sous-types a été proposée : deux sous-types de type basal (BL1 et BL2), un sous-type de type mésenchymateux (M), un sous-type de type souche mésenchymateuse (MSL), un sous-type de type immunomodulateur (IM) et un sous-type de type récepteur luminal des androgènes (LAR). Des études ultérieures ont montré que les sous-types IM et MSL ne sont pas corrélés à des sous-types indépendants, mais reflètent une expression de fond due à une infiltration dense de lymphocytes infiltrant la tumeur (TILs) ou de cellules stromales. Sur la base de cette constatation, la classification des TNBC a été révisée en quatre sous-types : Basal 1, Basal 2, LAR et sous-types mésenchymateux.
De nouvelles stratégies thérapeutiques pour de meilleurs pronostics
Le cancer du sein a longtemps été considéré comme une tumeur “froide”, car il ne présente qu’une infiltration limitée de cellules T et une faible charge de mutation tumorale. Cependant, les TNBC présentent un plus grand nombre de lymphocytes infiltrants, ce qui crée un microenvironnement immunitaire favorable à l’utilisation potentielle d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI). Le TNBC présente également une charge mutationnelle tumorale relativement élevée, offrant ainsi une base antigénique pour la reconnaissance par les cellules immunitaires. L’expression de PD-L1 est nettement plus élevée dans les TNBC, ce qui en fait une cible prometteuse pour l’utilisation des ICI.
D’autres médicaments plus efficaces et plus spécifiques que les médicaments classiques contre les protéines de surface des tumeurs ont également été développés ces dernières années. Ces nouveaux médicaments sont des conjugués anticorps-médicament (ADC), dans lesquels un anticorps monoclonal dirigé contre la protéine cible de la cellule cancéreuse est conjugué à un agent cytotoxique. Les premiers ADC à être approuvés pour une utilisation clinique ont été l’ado-trastuzumab emtansine et le brentuximab vedotin. De nombreux autres ont suivi, visant à identifier de meilleures protéines cibles, des agents cytotoxiques plus efficaces et une technologie de liaison plus sophistiquée.
Le sacizutumab-govitecan (SG) est un conjugué anticorps-médicament composé d’un anticorps monoclonal humanisé qui cible l’antigène de surface 2 (TROP2) des cellules trophoblastiques. TROP2 est un transmetteur de signaux calciques transmembranaires impliqué dans plusieurs voies de signalisation pro-oncogéniques et exprimé dans une grande variété de tumeurs épithéliales, y compris les TNBC. L’étude de phase III ASCENT a comparé SG à une monothérapie au choix de l’investigateur (capécitabine, vinorelbine, éribuline ou gemcitabine) chez 468 patientes atteintes de TNBC précédemment traitées par au moins deux lignes de chimiothérapie pour une maladie avancée ou par au moins une ligne pour une maladie métastatique, en cas de rechute dans l’année suivant la chimiothérapie (néo)adjuvante. Le critère d’évaluation principal était la survie sans progression (PFS) sans métastases cérébrales au stade initial. La PFS médiane dans le groupe SG était de 5,6 mois contre 1,7 mois dans le groupe témoin. La survie globale (OS), le principal critère d’évaluation secondaire de l’étude, a également été plus longue dans le groupe SG (12,1 contre 6,7 mois). En outre, le TRO des patientes SG était de 35% contre 5% pour les patientes témoins.
Schéma thérapeutique pour le mTNBC
Dans le traitement du mTNBC, la chimiothérapie est le traitement de première ligne pour tous les patients. Chez environ 40% des patients atteints de tumeurs PD-L1 positives, la combinaison de l’IPC et de la chimiothérapie entraîne une prolongation de la survie. En Europe, l’atezolizumab en association avec le nab-paclitaxel et le pembrolizumab en association avec le paclitaxel, le nab-paclitaxel ou la gemcitabine/carboplatine sont tous deux autorisés dans le traitement du mTNBC. A partir du traitement de deuxième ligne, le sacituzumab govitecan est l’option de traitement systémique privilégiée, car il prolonge l’OS par rapport à la chimiothérapie. La chimiothérapie ou les inhibiteurs de la PARP chez les patientes mutées BRCA1/2 et le T-DXd chez les patientes à faible taux de HER peuvent également être considérés comme des lignes de traitement secondaire ou de suivi pour les TNBC.
Littérature complémentaire :
- Popovic L, Matovina-Brko G, Popovic M, et al : Targeting triple-negative breast cancer : A clinical perspective. Oncol Res 2023 ; 31(3) : 221-238.
- Liu Y, Hu Y, Xue J, et al : Advances in immunotherapy for triple-negative breast cancer. Mol Cancer 2023 ; 22 : 145.
- Bardia A, Hurvitz S A, Tolaney SM, et al : Sacituzumab govitecan in metastatic triple-negative breast cancer. The New England Journal of Medicine 2021 ; 384(16) : 1529-1541.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2024 ; 12(1) : 22
