El cáncer de mama triple negativo (CMTN) es una enfermedad con un curso a menudo agresivo y un mal pronóstico en comparación con otros subtipos de cáncer de mama. Representa alrededor del 10-15% de todos los casos diagnosticados de cáncer de mama. Hasta hace unos años, la quimioterapia era la única opción de tratamiento sistémico para este subtipo. En los últimos años, se han investigado varias estrategias nuevas para el tratamiento de las pacientes con TNBC. Entre ellos se encuentran la inmunoterapia, los conjugados anticuerpo-fármaco, los nuevos agentes quimioterapéuticos y las terapias dirigidas.
El cáncer de mama es la enfermedad maligna más frecuente en las mujeres de todo el mundo y se asocia a las tasas de mortalidad más elevadas de la enfermedad. El cáncer de mama triple negativo es una entidad en la que la expresión del receptor de estrógenos (RE), el receptor de progesterona (RP) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (Her-2) es negativa. Se caracteriza por una pobre diferenciación, una alta invasividad, una tendencia a las metástasis locales y a distancia, un mal pronóstico y altas tasas de recurrencia. Los análisis de expresión génica muestran que los marcadores inmunológicos, los fenotipos mesenquimales, los receptores de andrógenos, los marcadores de células madre y los marcadores de referencia están asociados al TNBC.
Una de las clasificaciones existentes se basa en el análisis de la expresión del ARNm en 587 casos de CMTN. Se ha propuesto una clasificación en seis subtipos: dos subtipos de tipo basal (BL1 y BL2), un subtipo mesenquimal (M), un subtipo mesenquimal stem-like (MSL), un subtipo inmunomodulador (IM) y un subtipo de receptor androgénico luminal (LAR). Estudios posteriores han demostrado que los subtipos IM y MSL no se correlacionan con subtipos independientes, sino que reflejan una expresión de fondo por infiltración densa de linfocitos infiltrantes tumorales (TIL) o células estromales. Basándose en este hallazgo, se revisó la clasificación del TNBC en los cuatro subtipos siguientes: Basal 1, Basal 2, LAR y subtipos mesenquimales.
Nuevas estrategias de tratamiento para un mejor pronóstico
Durante mucho tiempo se consideró que el cáncer de mama era un tumor “frío”, ya que sólo presenta una infiltración limitada de células T y una baja carga de mutaciones tumorales. Sin embargo, el TNBC presenta un mayor número de linfocitos infiltrantes, lo que crea un microentorno inmunológico favorable para el uso potencial de inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI). El TNBC también tiene una carga de mutaciones tumorales relativamente alta y, por tanto, proporciona una base antigénica para el reconocimiento por parte de las células inmunitarias. La expresión de PD-L1 está significativamente aumentada en el TNBC y, por tanto, representa una diana prometedora para el uso de ICI.
En los últimos años, también se han desarrollado otros fármacos más eficaces y específicos que los convencionales contra las proteínas de superficie de los tumores. Estos nuevos fármacos son los conjugados anticuerpo-fármaco (ADC), en los que un anticuerpo monoclonal contra la proteína diana de la célula cancerosa se conjuga con un agente citotóxico. Los primeros ADC aprobados para uso clínico fueron ado-trastuzumab emtansina y brentuximab vedotin. Siguieron muchos más, destinados a identificar mejores proteínas diana, agentes citotóxicos más eficaces y una tecnología de enlaces más sofisticada.
Sacizutumab-Govitecan (SG) es un conjugado anticuerpo-fármaco que consiste en un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el antígeno 2 de superficie de las células trofoblásticas (TROP2). TROP2 es un transductor de señales de calcio transmembrana implicado en múltiples vías de señalización pro-oncogénica y se expresa en una variedad de tumores epiteliales, incluido el TNBC. El ensayo de fase III ASCENT comparó la SG con la monoterapia elegida por el investigador (capecitabina, vinorelbina, eribulina o gemcitabina) en 468 pacientes con CMTN que habían sido tratadas previamente con al menos dos líneas de quimioterapia para la enfermedad avanzada o al menos una línea para la enfermedad metastásica si se producía una recaída en el plazo de un año tras la quimioterapia (neo)adyuvante. El criterio de valoración primario fue la supervivencia libre de progresión (SLP) sin metástasis cerebrales en la fase inicial. La mediana de la SLP en el grupo de SG fue de 5,6 meses frente a 1,7 meses en el grupo de control. La supervivencia global (SG), el criterio de valoración secundario más importante del estudio, también fue más prolongada en el grupo SG (12,1 frente a 6,7 meses). Además, la ORR de los pacientes con SG fue del 35% frente al 5% de los pacientes de control.
Régimen terapéutico para el CMNm
En el tratamiento del CMNm, la quimioterapia es el tratamiento de primera línea para todas las pacientes. En alrededor del 40% de los pacientes con tumores PD-L1 positivos, la combinación de IPC y quimioterapia conduce a una prolongación de la supervivencia. En Europa, tanto el atezolizumab en combinación con nab-paclitaxel como el pembrolizumab en combinación con paclitaxel, nab-paclitaxel o gemcitabina/carboplatino están aprobados para el tratamiento del CMNm. A partir del tratamiento de segunda línea, el sacituzumab govitecan es la opción de tratamiento sistémico preferida, ya que prolonga la SG en comparación con la quimioterapia. La quimioterapia o los inhibidores de PARP en pacientes con mutación BRCA1/2 y el T-DXd en pacientes con HER bajo también pueden considerarse como segunda y posteriores líneas de tratamiento para el TNBC.
Para saber más:
- Popovic L, Matovina-Brko G, Popovic M, et al: Targeting triple-negative breast cancer: A clinical perspective. Oncol Res 2023; 31(3): 221-238.
- Liu Y, Hu Y, Xue J, et al: Avances en inmunoterapia para el cáncer de mama triple negativo. Mol Cancer 2023; 22: 145.
- Bardia A, Hurvitz S A, Tolaney SM, et al: Sacituzumab govitecan en el cáncer de mama triple negativo metastásico. The New England Journal of Medicine 2021; 384(16): 1529-1541.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2024; 12(1): 22
