Traiter la "poche d'acide" et assurer le suivi endoscopique des patients à risque

Le reflux gastro-œsophagien (“RGO”) est la maladie bénigne du tractus gastro-intestinal supérieur la plus fréquente dans le monde occidental. Pour le traitement symptomatique, il est recommandé d’utiliser des alginates en cas de reflux réfractaire aux IPP. L’exposition chronique de l’œsophage à l’acide peut entraîner des complications telles que l’œsophagite de reflux, les sténoses peptiques, l’œsophage de Barrett ou un adénocarcinome. Comme le montre une étude récente, l’adénocarcinome œsophagien touche de plus en plus de personnes de moins de 50 ans.

20 à 30 % de la population suisse souffre de reflux gastro-œsophagien [1]. Sans traitement, peut provoquer une inflammation de l’œsophage, ce qui, en cas de chronicité, favorise le développement d’un rétrécissement ou d’une tumeur dans l’œsophage. Chez 1 à 2 % des patients, la couche supérieure de l’œsophage se transforme en une muqueuse dite de Barrett. Dans de très rares cas, il peut se développer en cancer.

Le RGO comme facteur de risque d’adénocarcinome œsophagien

Le cancer de l’œsophage est le septième cancer le plus fréquent dans le monde, environ 500 000 personnes meurent chaque année des suites de celui-ci [2,3]. Les formes les plus pertinentes sur le plan clinique sont les adénocarcinomes et les carcinomes épidermoïdes. Les adénocarcinomes sont presque toujours basés sur un œsophage de Barrett dû à un reflux gastro-œsophagien (RGO). L’obésité et le tabagisme sont d’autres facteurs de risque importants. Le diagnostic du cancer de l’œsophage se fait par endoscopie, au moyen d’une œsophagogastroduodénoscopie et d’un examen de l’œsophage en déglutition libre. “L’incidence de l’adénocarcinome œsophagien est en augmentation chez les jeunes adultes”, a déclaré le Dr Ali Al-Kaabi, Radboud University Medical Centre, Nijmegen (NL). Selon une étude néerlandaise présentée dans le cadre de l’United European Gastroenterology (UEG) Week 2021, le nombre de cas de cancer de l’œsophage chez les moins de 50 ans a triplé au cours des 30 dernières années [4] (encadré). Les symptômes du cancer de l’œsophage tels que la difficulté à avaler, les nausées, les brûlures d’estomac et l’indigestion peuvent être confondus avec d’autres troubles gastro-intestinaux. Les résultats de l’étude indiquent qu’il est important de procéder à des évaluations diagnostiques supplémentaires dans les groupes à haut risque présentant les symptômes correspondants – en particulier les fumeurs de moins de 50 ans et les personnes en surpoids – afin d’augmenter les chances de survie, a déclaré le Dr Al-Kaabi. En tant que dépistage du cancer, un suivi endoscopique régulier est recommandé chez les patients à risque.

Épisodes de reflux gastro-œsophagien : “Acid Pocket” en ligne de mire

Le RGO est un trouble de la motilité dû à l’affaiblissement de la barrière entre l’estomac et l’œsophage. Le reflux acide consécutif à l’ingestion d’aliments est le facteur prévalent de la maladie de reflux gastro-œsophagien. Pendant la phase postprandiale, une accumulation d’acide, appelée “poche d’acide”, se forme dans l’estomac, sous le sphincter œsophagien, sur le bol alimentaire. En cas de reflux gastro-œsophagien, son contenu peut passer dans l’œsophage et provoquer des brûlures d’estomac postprandiales. La poche d’acide est présente à la fois chez les personnes en bonne santé et chez les patients souffrant de reflux, mais elle peut s’étendre au-delà de la jonction gastro-œsophagienne dans l’œsophage distal, en particulier chez les patients présentant une hernie hiatale et/ou un sphincter œsophagien inférieur hypotendu [5]. Cela entraîne une exposition accrue à l’acide, en particulier dans la partie la plus distale de l’œsophage, et donc des troubles du reflux. Au cours des dernières années, la poche acide a été postulée comme une cible possible des traitements pharmacologiques et chirurgicaux du RGO. Alors que les médicaments anti-acides, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), réduisent l’acidité de la poche d’acide, les substances alginiques, les prokinétiques et la chirurgie de fundoplication déplacent la poche d’acide en position distale, loin de la jonction gastro-œsophagienne.

En cas de réponse insuffisante aux IPP, les alginates doivent être envisagés.

Selon la conférence de consensus de Lyon, le diagnostic de RGO est considéré comme certain en présence d’une œsophagite de reflux sévère (grade C ou D de Los Angeles), d’une sténose peptique, d’une métaplasie de Barrett histologiquement confirmée sur plus de 1 cm ou d’une exposition acide de l’œsophage de >6% du temps mesuré (24 h) [6]. Le RGO est considéré comme exclu en cas d’exposition à l’acide <4% et <40 épisodes de reflux par jour [6]. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) permettent d’obtenir un effet thérapeutique satisfaisant chez environ 70% des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien [7]. Environ un tiers des patients souffrant de RGO ne peuvent pas être traités de manière satisfaisante avec des IPP. Chez ces patients, un diagnostic fonctionnel œsophagien différencié et d’autres mesures thérapeutiques sont recommandés (Fig. 1) [9,10]. Les alginates se sont avérés être une option de traitement complémentaire ou alternative dans les cas réfractaires aux IPP. En formant un gel d’acide alginique stable dans le milieu acide de l’estomac, qui se dépose en quelques minutes sur la surface de l’Acid Pocket et sert de protection au pH neutre, l’alginate empêche mécaniquement le reflux [8]. L’inclusion de_CO2 provenant du bicarbonate contenu dans la préparation, qui neutralise en même temps une partie de l’acide gastrique, donne au gel la flottabilité nécessaire.

Congrès : United European Gastroenterology Week 2021

Littérature :

KSSG : Reflux, Reflux gastro-œsophagien (RGO), www.kssg.ch/gastroenterologie-hepatologie/leistungsangebot/reflux (dernière consultation 07.10.21)
Huang J, et al. : Charge mondiale, facteurs de risque et tendances du cancer de l’œsophage : une analyse des registres du cancer de 48 pays. Cancers (Bâle) 2021 ; 13(1) : 141.
GBD 2017 Oesophageal Cancer Collaborators, The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020 ; 5(6) : 582-597.
“Oesophageal adenocarcinoma cases triple in younger people over past 30 years, new study finds”, UEG Week Virtual, Vienne, 5.10.2021
Sauter M, Fox MR : L’Acid Pocket : une nouvelle cible pour le traitement du reflux gastro-œsophagien. Z Gastroenterol 2018 ; 56(10) : 1276-1282.
Gyawali CP, et al : Diagnostic moderne du RGO : le consensus de Lyon. Gut 2018 ; 67 : 1351-1362.
Labenz J, et al. : Reflux gastro-œsophagien – Mise à jour 2021. L’Internaute 2020 ; 61 : 1249-1263
Schenk, M : Traitement du reflux gastro-œsophagien : alternatives et compléments. Dtsch Arztebl 2018 ; 115(39) : A-1710
Labenz J, Koop H : Reflux gastro-œsophagien – que faire lorsque les IPP ne sont pas suffisamment efficaces, tolérés ou souhaitables ? Dtsch Med Wochenschr 2017 ; 142(05) : 356-366.
Fischbach W, et al : S2k-guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease. Gastroenterol 2016 ; 54 : 327-363.