“Un caméléon au scanner”

L’aspergillose pulmonaire invasive représente un grand danger, en particulier pour les personnes immunodéprimées, comme les patients atteints de tumeurs. Le taux de mortalité est supérieur à 60% et le diagnostic et le traitement de la mycose sont souvent difficiles. Un expert a présenté de nouvelles connaissances et donné des conseils pratiques pour la prise en charge de ces patients.

Dans la gestion de l’aspergillose invasive (AI), certains groupes de patients présentent un risque suffisamment élevé pour justifier une approche prophylactique. Oliver A. Cornely, Institut de recherche translationnelle CECAD, Centre d’études cliniques, Infectiologie clinique/Centre européen de mycologie médicale, Université de Cologne (Allemagne) [1]. Ceux-ci peuvent recevoir une prophylaxie au posaconazole afin de réduire le taux d’infection de rupture. Dans une étude de 2007 dirigée par le professeur Cornely, cette réduction est passée de 8% à 2% vs. Flucanozole/Itraconazole. Le taux de survie s’est également amélioré sous posaconazole dans cette étude [2] (Fig. 1).

Cependant, si vous avez affaire à des patients atteints, par exemple, d’une LAL au lieu d’une LAM, la prophylaxie n’est pas possible en raison de diverses interactions médicamenteuses avec les agents chimiothérapeutiques. Ainsi, si un patient se présente avec une leucémie diagnostiquée à haut risque, il est déjà possible de réaliser un scanner thoracique de référence. Si des modifications structurelles ou même des infiltrats sont détectés, il est clair que ces personnes doivent faire l’objet d’une attention particulière, car il faut s’attendre à un taux d’aspergillose deux fois plus élevé que chez les patients dont les poumons sont normaux et ne présentent aucune pathologie.

L’aspergillose au scanner peut se présenter “comme un caméléon”, a expliqué le professeur Cornely : les formes peuvent aller de petits infiltrats (ronds) à des infiltrats étendus en passant par des signes en forme de croissant aérien. Chez les patients à haut risque, tout infiltrat conduit directement à la bronchoscopie, au LBA (encadré) et au laboratoire (test au galactomannane). “Nous voulons ces examens de laboratoire afin d’avoir également une preuve mycologique de l’infection fongique”.

Options thérapeutiques

Trois options sont possibles pour le traitement antifugal en cas de suspicion d’aspergillose invasive :

• Isavuconazole
• Amphotéricine B liposomale
• Voriconazole

Depuis une vingtaine d’années, le voriconazole est la référence dans le traitement de l’aspergillose invasive chez les patients à haut risque. Néanmoins, la molécule présente également des inconvénients, comme l’a souligné le professeur Cornely : “Il faut effectuer un suivi thérapeutique des médicaments (TDM), au moins une fois par semaine. La plage de référence visée est alors comprise entre 1 et 5,5 mg/l. Si l’on ne parvient pas à amener le patient dans cette zone, l’aspergillose risque de continuer à mal évoluer. Toutefois, si la plage cible est dépassée, il faut s’attendre à des augmentations des valeurs hépatiques ou à d’autres toxicités. Une sensibilité accrue à la lumière ou une “vision des couleurs” (teinte jaune ou violette) sont également fréquemment rapportées par les patients dans ces cas.

L’isavuconazole a été comparé au voriconazole dans une étude menée sur un groupe de patients atteints d’une maladie hématologique sous-jacente. Ici, il n’y a pas eu de différence en termes de survie sur une période de 3 mois. En ce qui concerne l’innocuité, les deux substances ont obtenu des résultats largement similaires, mais l’isavuconazole s’est avéré bénéfique en termes de lésions cutanées (33,5% ISA vs 42,5% VOR, p=0,037), de troubles visuels (15,2% vs 26,6%, p=0,002) et d’élévation des valeurs hépatiques (8,9% vs 16,2%, p=0,016). “Les modifications de la peau, en particulier, ont souvent été considérées comme des infections, mais pourraient plutôt être une toxicité pour les azoles”. En outre, le TDM n’est pas nécessaire pour l’isavuconazole et n’est pas non plus recommandé par les directives européennes.

Nouveaux groupes de risques : COVID-19 et IAPA

En 2020, au centre d’études cliniques du professeur Cornely à Cologne, une aspergillose invasive a été détectée chez 5 des 19 premiers patients COVID-19 ventilés [3]. Les patients ont été dépistés de manière ciblée, par crainte que cette nouvelle infection virale impliquant les poumons n’ouvre la voie à l’IA. “Si nous n’avions pas recherché concrètement l’aspergillose dans ce groupe, nous ne l’aurions pas trouvée non plus et nous l’aurions traitée trop tard ou peut-être jamais”, a expliqué l’expert.

L’agent pathogène responsable de l’IA associée au COVID-19 est principalement A. fumigatus (près de 70%), A. niger, A. flavus et A. terreus étant beaucoup moins fréquents (<10% chacun). “Dans de tels cas, si un Aspergillus est détecté au microscope, on peut supposer qu’il peut être traité à la fois par des azoles et par l’amphotéricine B liposomale”.

L’aspergillose pulmonaire associée à la grippe (IAPA) est une maladie qui sera probablement plus fréquente à l’avenir que l’aspergillose pulmonaire associée au COVID-19. Chez les patients nécessitant des soins intensifs en raison d’une insuffisance respiratoire due à la grippe, l’incidence de l’IAPA était de 25%, a déclaré le professeur Cornely en se référant à une étude néerlandaise. La plupart d’entre eux (71%) ont été identifiés dans les 38 premières heures, avec un taux de mortalité relativement élevé de 53%.

Sources :

1. Cornely OA : Conférence “Invasive Aspergillus Infections” dans le cadre du symposium “Aspergillus-associated diseases in the pneumology”. 63e congrès de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire à Düsseldorf, 30 mars 2023.
2. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al : Posaconazole vs. Fluconazole ou Itraconazole Prophylaxis in Patients with Neutropenia. N Engl J Med 2007 ; 356 : 348-359 ; doi : 10.1056/NEJMoa061094.
3. Koehler P, Cornely OA, Böttiger BW, et al : COVID-19 associated pulmonary aspergillosis. Mycoses 2020 ; 63 : 528-534 ; doi : 10.1111/myc.13096.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 38–39