“Un camaleón en TC”

La aspergilosis pulmonar invasiva supone un gran peligro, especialmente para las personas inmunodeprimidas, como los pacientes tumorales. La tasa de mortalidad supera el 60% y el diagnóstico y el tratamiento de la infección fúngica suelen ser difíciles. Un experto presentó nuevos hallazgos y dio consejos prácticos para el cuidado de estos pacientes.

Cuando se trata de aspergilosis invasiva (AI), hay grupos de pacientes cuyo riesgo es tan alto que merece la pena un enfoque profiláctico. Este es especialmente el caso de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA), explicó el Prof. Dr. Oliver A. Cornely, del Instituto CECAD de Investigación Traslacional, Centro de Ensayos Clínicos, Infectología Clínica/Centro Europeo de Micología Médica de la Universidad de Colonia (D) [1]. Éstos pueden recibir profilaxis con posaconazol para reducir la tasa de infección irruptiva. En un estudio de 2007 dirigido por el Prof. Cornely, ésta se redujo del 8% al 2% frente al flucanozol/itraconazol. flucanozol/itraconazol. La tasa de supervivencia también mejoró con posaconazol en este estudio [2] (Fig. 1).

Sin embargo, cuando se trata de pacientes que padecen LLA en lugar de LMA, por ejemplo, la profilaxis no es posible debido a diversas interacciones farmacológicas con los agentes quimioterapéuticos. Por lo tanto, si un paciente se presenta con un diagnóstico de leucemia de alto riesgo, ya se le puede realizar un TAC de tórax de referencia. Si se encuentran allí cambios estructurales o incluso infiltrados, está claro que hay que ser especialmente cuidadoso con estas personas, porque cabe esperar aquí una tasa doble de aspergilosis en comparación con los pacientes en los que los pulmones se presentan discretamente y sin patología.

La aspergilosis en la TC puede presentarse “como un camaleón”, explicó el profesor Cornely: las formas pueden ir desde pequeños infiltrados (redondos) a signos de semiluna de aire, pasando por infiltrados a gran escala. En los pacientes de alto riesgo, cualquier infiltrado conduce directamente a la broncoscopia, BAL (caja) y laboratorio (prueba del galactomanano). “Queremos estas pruebas de laboratorio para tener también pruebas micológicas de la infección fúngica”.

Opciones terapéuticas

Existen tres opciones para el tratamiento antifugal de la aspergilosis invasiva sospechosa:

• Isavuconazol
• Anfotericina B liposomal
• Voriconazol

Durante unos 20 años, el voriconazol ha sido el tratamiento estándar para la aspergilosis invasiva en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, el fármaco también tiene desventajas, como señaló el Prof. Cornely: hay que hacer un seguimiento terapéutico del fármaco (TDM), al menos una vez a la semana. El intervalo de referencia objetivo se sitúa entre 1 y 5,5 mg/l. Si no es posible llevar al paciente a este rango, sigue amenazando un mal curso de la aspergilosis. Sin embargo, si se supera el rango objetivo, cabe esperar elevaciones hepáticas u otras toxicidades. Los pacientes de estos casos también refieren con frecuencia una mayor sensibilidad a la luz o “visión de los colores” (tonalidad amarilla o violeta).

El isavuconazol se comparó en un estudio con el voriconazol en un grupo de pacientes con una enfermedad hematológica subyacente. No hubo diferencias en la supervivencia durante un periodo de 3 meses. En cuanto a la seguridad, ambos agentes tuvieron un comportamiento muy similar, pero el isavuconazol fue beneficioso en las lesiones cutáneas (33,5% ISA frente a 42,5% VOR, p=0,037), las alteraciones visuales (15,2% frente a 26,6%, p=0,002) y las elevaciones hepáticas (8,9% frente a 16,2%, p=0,016). “Los cambios cutáneos en particular se solían considerar infecciones en el pasado, pero podría tratarse más bien de una toxicidad a los azoles”. Además, el TDM no es necesario para el isavuconazol y no se recomienda según las directrices europeas.

Nuevos grupos de riesgo: COVID-19 y SIP

En el Centro de Estudios Clínicos de Colonia del Prof. Cornely, se detectó aspergilosis invasiva en 5 de los 19 primeros pacientes ventilados de COVID-19 en 2020 [3]. Ante la preocupación de que la entonces novedosa infección vírica con afectación pulmonar pudiera allanar el camino a la IA, se examinó específicamente a los pacientes. “Si no hubiéramos buscado específicamente la aspergilosis en este grupo, no la habríamos encontrado y la habríamos tratado demasiado tarde o quizá nunca”, explicó el experto.

El patógeno causante de la AI asociada a COVID-19 es principalmente (casi el 70%) A. fumigatus, mientras que A. niger, A. flavus y A. terreus aparecen con mucha menor frecuencia (<10% cada uno). “En estos casos, si se detecta un Aspergillus microscópicamente, puede suponerse que es tratable tanto con azoles como con anfotericina B liposomal”.

Una enfermedad que probablemente será más común que la aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 en el futuro es la aspergilosis pulmonar asociada a la gripe (AIPG). En los pacientes que precisaron cuidados intensivos con insuficiencia respiratoria en la planta de gripe, la incidencia del SIP fue del 25%, dijo el profesor Cornely, refiriéndose a un estudio holandés. La mayoría de ellas (71%) se identificaron en las primeras 38 horas, y la mortalidad fue relativamente alta, del 53%.

Fuentes:

1. Cornely OA: Conferencia “Infecciones invasivas por Aspergillus” en el simposio “Enfermedades asociadas a Aspergillus en neumología”. 63º Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria e.V. en Düsseldorf, 30.03.2023.
2. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al: Profilaxis con posaconazol frente a fluconazol o itraconazol en pacientes con neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-359; doi: 10.1056/NEJMoa061094.
3. Koehler P, Cornely OA, Böttiger BW, et al: Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19. Micosis 2020; 63: 528-534; doi: 10.1111/myc.13096.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 38–39