“Un camaleonte in TC”

L’aspergillosi polmonare invasiva rappresenta un grande pericolo, soprattutto per le persone immunocompromesse, come i pazienti affetti da tumore. Il tasso di mortalità è superiore al 60% e la diagnosi e il trattamento dell’infezione fungina sono spesso difficili. Un esperto ha presentato nuove scoperte e ha dato consigli pratici per la cura di questi pazienti.

Quando si ha a che fare con l’aspergillosi invasiva (IA), ci sono gruppi di pazienti il cui rischio è così elevato che vale la pena adottare un approccio profilattico. Questo è il caso soprattutto dei pazienti con leucemia mieloide acuta (AML), ha spiegato il Prof. Dr. Oliver A. Cornely, CECAD Institute for Translational Research, Center for Clinical Trials, Clinical Infectiology/European Center for Medical Mycology, Università di Colonia (D) [1]. Questi possono ricevere una profilassi con posaconazolo per ridurre il tasso di infezione da rottura. In uno studio del 2007 guidato dal Prof. Cornely, questo dato è stato ridotto dall’8% al 2% rispetto a flucanozolo/itraconazolo. flucanozolo/itraconazolo. Anche il tasso di sopravvivenza è migliorato con il posaconazolo in questo studio [2] (Fig. 1).

Tuttavia, quando si tratta di pazienti affetti da ALL invece che da AML, ad esempio, la profilassi non è possibile a causa di varie interazioni farmacologiche con gli agenti chemioterapici. Quindi, se un paziente si presenta con una diagnosi di leucemia ad alto rischio, si può già effettuare una cosiddetta TAC di base del torace. Se vi si riscontrano alterazioni strutturali o addirittura infiltrati, è chiaro che bisogna essere particolarmente cauti con queste persone, perché bisogna aspettarsi un tasso doppio di aspergillosi rispetto ai pazienti in cui i polmoni si presentano in modo poco appariscente e senza patologie.

L’aspergillosi alla TAC può presentarsi “come un camaleonte”, ha spiegato il Prof. Cornely: le forme possono variare da piccoli infiltrati (rotondi) a segni di mezzaluna d’aria a infiltrati su larga scala. Nei pazienti ad alto rischio, qualsiasi infiltrato porta direttamente alla broncoscopia, al BAL (box) e al laboratorio (test del galattomannano). “Vogliamo questi esami di laboratorio per avere anche una prova micologica dell’infezione fungina”.

Opzioni terapeutiche

Sono disponibili tre opzioni per il trattamento antifuga della sospetta aspergillosi invasiva:

• Isavuconazolo
• Amfotericina B liposomiale
• Voriconazolo

Per circa 20 anni, il voriconazolo è stato lo standard di cura per l’aspergillosi invasiva nei pazienti ad alto rischio. Tuttavia, il farmaco presenta anche degli svantaggi, come ha sottolineato il Prof. Cornely: è necessario effettuare il monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM), almeno una volta alla settimana. L’intervallo di riferimento target è compreso tra 1 e 5,5 mg/l. Se non è possibile far rientrare il paziente in questo range, si rischia un decorso negativo dell’aspergillosi. Tuttavia, se l’intervallo target viene superato, è lecito attendersi elevazioni epatiche o altre tossicità. Anche l’aumento della sensibilità alla luce o la “visione a colori” (proiezione del giallo o del viola) è spesso segnalata dai pazienti in questi casi.

L’isavuconazolo è stato confrontato in uno studio con il voriconazolo in un gruppo di pazienti con malattia ematologica sottostante. Non ci sono state differenze nella sopravvivenza in un periodo di 3 mesi. In termini di sicurezza, entrambi gli agenti si sono comportati in modo sostanzialmente simile, ma l’isavuconazolo è stato più vantaggioso nelle lesioni cutanee (33,5% ISA vs. 42,5% VOR, p=0,037), nei disturbi visivi (15,2% vs. 26,6%, p=0,002) e negli innalzamenti epatici (8,9% vs. 16,2%, p=0,016). “In particolare, i cambiamenti cutanei sono stati spesso ritenuti infezioni in passato, ma potrebbero essere più probabilmente una tossicità degli azoli”. Inoltre, il TDM non è richiesto per l’isavuconazolo e non è raccomandato secondo le linee guida europee.

Nuovi gruppi di rischio: COVID-19 e IAPA

Nel Centro di studi clinici di Colonia del Prof. Cornely, l’aspergillosi invasiva è stata riscontrata in 5 dei primi 19 pazienti COVID-19 ventilati nel 2020 [3]. Per il timore che l’allora nuova infezione virale con coinvolgimento polmonare potesse aprire la strada all’IA, i pazienti sono stati sottoposti a uno screening specifico. “Se non avessimo cercato specificamente l’aspergillosi in questo gruppo, non l’avremmo trovata e l’avremmo trattata troppo tardi o forse mai”, ha spiegato l’esperto.

Il patogeno causale nell’IA associata a COVID-19 è principalmente (quasi il 70%) A. fumigatus, mentre A. niger, A. flavus e A. terreus sono molto meno frequenti (<10% ciascuno). “In questi casi, se viene rilevato un Aspergillus al microscopio, si può presumere che sia trattabile sia con gli azoli che con l’amfotericina B liposomiale”.

Una malattia che probabilmente diventerà più comune dell’aspergillosi polmonare associata a COVID-19 in futuro è l’aspergillosi polmonare associata all’influenza (IAPA). Nei pazienti che necessitano di cure intensive con insufficienza respiratoria al piano dell’influenza, l’incidenza di IAPA era del 25%, ha detto il Prof. Cornely, riferendosi a uno studio olandese. La maggior parte di questi (71%) è stata identificata nelle prime 38 ore, e la mortalità è stata relativamente alta, pari al 53%.

Fonti:

1. Cornely OA: Conferenza “Infezioni invasive da Aspergillus” al simposio “Malattie associate ad Aspergillus in pneumologia”. 63° Congresso della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V. a Düsseldorf, 30.03.2023.
2. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al: Posaconazolo vs. profilassi con fluconazolo o itraconazolo nei pazienti con neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-359; doi: 10.1056/NEJMoa061094.
3. Koehler P, Cornely OA, Böttiger BW, et al: Aspergillosi polmonare associata a COVID-19. Micosi 2020; 63: 528-534; doi: 10.1111/myc.13096.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 38–39