Un traitement antiprurigineux soulage les souffrances

Le prurigo chronique est associé à la formation de papules et de nodules persistants sur la peau et est désormais défini comme une maladie à part entière. Cependant, cela n’a pas toujours été le cas : pendant des décennies, le prurigo a été entaché d’erreurs et de malentendus. Dans ce contexte, le prurigo a également été appelé “maladie de Cindarella”. Aujourd’hui, les efforts de recherche ont porté leurs fruits et un médicament biologique autorisé est actuellement disponible, tandis que d’autres agents systémiques sont en phase avancée de développement clinique.

Lorsque le prurit chronique évolue vers un prurigo chronique en raison d’un cercle de démangeaisons et de grattage, il est souvent associé à une grande souffrance (encadré). Aujourd’hui, le prurigo chronique et nodulaire est considéré comme une dermatose neuro-inflammatoire caractérisée par des démangeaisons chroniques (>6 semaines de persistance), ainsi que par des antécédents positifs de grattage répété et de formation de lésions prurigineuses, a expliqué le professeur Mirjana Maiwald du Hautärzte-Zentrum am Zürisee, Zurich [1]. Alors que le prurigo simplex subacuta se caractérise par des papules grattées, le sous-type nodulaire est dominé par des nodules grattés. Les localisations classiques sont les extrémités et les régions accessibles du tronc (“butterfly sign”) [1,2]. “Le prurigo est une maladie à part entière et non une variante d’une autre dermatose”, a souligné l’oratrice, expliquant que le prurigo était autrefois considéré à tort comme une sous-forme de la dermatite atopique [1]. Le Prurigo Activity and Severity Score (PAS) peut être utilisé pour documenter objectivement la sévérité et l’étendue du prurigo chronique (CPG) [3]. Les traitements traditionnels tels que les topiques externes, le traitement par UV, les antidépresseurs ou les agonistes GABA se sont pour la plupart révélés insuffisamment efficaces.

Le prurigo est souvent associé à une dégradation importante de la qualité de vie ; les démangeaisons atroces peuvent entraîner un stress émotionnel, des troubles du sommeil et un isolement social. Le “fardeau de la maladie” peut être très élevé. L’incidence de l’hypertension artérielle, du diabète sucré et de la dyslipidémie est plus élevée et les personnes atteintes souffrent souvent de troubles psychologiques tels que l’anxiété et la dépression. Il est intéressant de noter qu’il existe une association entre le prurigo et les douleurs dorsales, ainsi que des troubles de la sensibilisation neuronale (“neural sensitization disorders”) tels que la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable et la cystite interstitielle, a rapporté le professeur Maiwald [1].

Interaction complexe des systèmes cutané, immunitaire et nerveux

Le CPG peut survenir à tout âge et affecter différents groupes de patients, bien qu’il s’agisse d’une pathologie plus fréquente à un âge avancé [3]. L’étiologie sous-jacente du CPG est généralement multifactorielle et peut inclure des causes dermatologiques, systémiques, neurologiques et psychiatriques, bien que parfois les causes restent inexpliquées [4]. La sensibilisation neuronale au prurit crée un cycle chronique de démangeaisons et de grattage difficile à rompre, suivi de nouvelles lésions prurigineuses. Une cascade de processus inflammatoires est impliquée dans le mécanisme pathologique (Fig. 1). Différentes cellules immunitaires infiltrent la peau des lésions de prurigo, ce qui entraîne la libération de cytokines inflammatoires et de pruritogènes. Les kératinocytes prolifèrent et libèrent à leur tour des pruritogènes, ce qui entraîne une hyperplasie des fibres nerveuses, ainsi que la libération de neuropeptides et d’autres neuroimmunomodulateurs. Il en résulte un renforcement du cycle démangeaison-grattage. Le grattage entraîne certes une diminution du prurit à court terme, mais il induit une lésion mécanique des fibres nerveuses périphériques, ce qui favorise la réapparition du prurit. Le prurit chronique entraîne une souffrance subjective considérable chez les personnes concernées, qui peut se traduire par une réduction de la qualité de vie liée à la santé, comme des troubles du sommeil, de l’anxiété, de la dépression, de la stigmatisation et/ou un retrait social [3]. Pour toutes les formes de CPG, la ligne directrice recommande de prendre en charge les patients selon les piliers suivants :

traitement symptomatique antiprurigineux
diagnostic et traitement interdisciplinaires de la maladie sous-jacente déclenchante
Traitement des symptômes secondaires consécutifs au prurit (par exemple, traitement psychologique/psychothérapeutique si des comorbidités correspondantes sont présentes).

La sensation de démangeaison est subjective et ne peut donc être évaluée que par auto-évaluation. L’échelle de notation numérique (NRS) permet de classer les démangeaisons sur une échelle de 0 à 10 (généralement par rapport à la période des 24 heures précédentes).

Le dupilumab et le némolizumab réduisent efficacement le prurit et les lésions cutanées

L’un des principaux objectifs du traitement antiprurigineux est de soulager les démangeaisons et d’interrompre le cycle établi de démangeaisons et de grattage. A court ou moyen terme, il s’agit d’obtenir la guérison des lésions prurigineuses, a expliqué la conférencière, constatant que “l’ère du traitement moderne du prurigo a commencé avec l’autorisation du premier médicament biologique pour cette indication” [1]. Le dupilumab cible la sous-unité IL-4Rα des récepteurs de l’interleukine (IL)-4 et inhibe ainsi la signalisation de l’IL-4 et de l’IL-13. En Suisse, le dupilumab (Dupixent®) est officiellement autorisé pour le traitement du prurigo nodulaire [5]. Dans les études d’enregistrement, le traitement par cet anticorps monoclonal a montré une amélioration significative du prurit, de la qualité de vie, du sommeil, de la douleur cutanée et de la santé mentale. Le profil d’innocuité du dupilumab est excellent et rien ne s’oppose à son utilisation chez les patients âgés et/ou multimorbides, a indiqué l’oratrice [1]. Le némolizumab, un bloqueur du récepteur de l’interleukine (IL) 31, est un autre anticorps prometteur : dans l’étude de phase III OLYMPIA 2, il a entraîné une réduction significative de l’intensité du prurit et des lésions cutanées par rapport au placebo [6]. L’étude OLYMPIA LTE en cours évalue l’efficacité et la sécurité d’un traitement à long terme. Jusqu’à présent, le némolizumab n’a pas encore été autorisé en Suisse (état de l’information 19.07.2024).

Autres agents systémiques avec des données prometteuses

Le vixarelimab est un inhibiteur dual de l’IL-31 et du récepteur M bêta de l’oncostatine. En 2023, les résultats d’une étude de phase IIa ont été publiés [7]. Ont été inclus dans cette étude des patients âgés de 18 à 75 ans présentant un prurit modéré à sévère, défini par un score WI-NRS** ≥7 au dépistage et un score WI-NRS hebdomadaire moyen ≥5 au cours des deux semaines suivantes avant la randomisation. Les participants à l’étude ont été randomisés 1:1 pour recevoir du vixarelimab 360 mg (dose de charge de 720 mg) administré une fois par semaine ou un placebo. Les participants ont été stratifiés selon le sexe et le statut atopique. La population d’analyse en intention de traiter modifiée comprenait les données de 23 participants du groupe vixarelimab et de 26 participants du groupe placebo. A la semaine 8, une réduction de -50,6% des scores moyens ^LS& au WI-NRS a été enregistrée dans le bras traité par rapport à la ligne de base, contre -29,4% dans le bras placebo (p=0,03). Une réduction de ≥4 points du score WI-NRS a été obtenue avec le vixarelimab dans 52,2% des cas contre 30,8% avec le placebo (p=0,11). Le vixarelimab s’est également révélé supérieur au placebo en termes de soulagement des troubles du sommeil (p=0,02).

** WI-NRS = Worst Itch-Numeric Rating Scale
& LS= “Least squares” (méthode des moindres carrés)

Les données de phase II de l’abrocitinib, un inhibiteur de la Janus kinase, ont également été publiées récemment [8]. Dix patients souffrant de prurigo nodulaire (PN) et 10 patients souffrant de prurit chronique d’origine inconnue (CPUO) ont été inclus. Le score PP-NRS moyen au début de l’étude était de 9,2 (écart-type 1,0) dans le groupe PN et de 8,2 (écart-type 1,2) dans le groupe CPUO. Sous abrocitinib, les valeurs ^PP-NRS$ ont diminué de 78,3% pour PN (IC à 95%, -118,5 à -38,1 ; p<0,001) et de 53,7% pour CPUO (IC à 95% ; -98,8 à -8,6 ; p=0,01) à la semaine 12. Entre le début de l’étude et la semaine 12, 8 patients sur 10 avec PN et 6 patients sur 10 avec CPUO ont obtenu une amélioration d’au moins 4 points dans le PP-NRS. Une amélioration significative de la qualité de vie (DLQI) a été observée dans les deux groupes.

^$ PP-NRS = échelle numérique d’évaluation du prurit de pointe

Des données prometteuses sont également disponibles sur la nalbuphine (agoniste du récepteur opioïde κ et antagoniste partiel du récepteur opioïde µ), une étude de phase II avec phase d’extension ouverte a montré une réduction significative du prurit avec une dose biquotidienne de 162 mg [11]. D’autres agents systémiques actuellement à l’étude sont le ruxolitinib-crème et le povorcitinib, tous deux appartenant à la famille des JAK-i. L’efficacité et la sécurité du ruxolitinib-crème sont actuellement étudiées dans le cadre d’une étude multicentrique internationale de phase III [12]. Une période de traitement de 12 semaines contrôlée par placebo et en double aveugle sera suivie d’une phase d’extension de 40 semaines en open-label.

Congrès : Journées zurichoises de formation continue en dermatologie (ZDFT)

Littérature :

“Prurigo chronica et nodularis”, Prof. Dr. med. Mirjana Maiwald, ZDFT, 22.06.2024.
Thünemann J, et al : Prurigo chronique. JDDG 2024 ; 22(6) : 813-823.
Ständer S, et al. : Ligne directrice S2k : Diagnostic et traitement du prurit chronique. JDDG 2022 ; 20(10) : 1386-1402.
Pereira MP, et al. : EADV Task Force Prurit group members. European academy of dermatology and venereology European prurigo project : expert consensus on the definition, classification and terminology of chronic prurigo. JEADV 2018 ; 32(7) : 1059-1065.
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 19.07.2024)
Kwatra SG, et al ; OLYMPIA 2 Investigators. Essai de phase 3 du némolizumab chez des patients atteints de prurigo nodulaire. N Engl J Med 2023 ; 389(17) : 1579-1589.
Sofen H, et al : Efficacité et sécurité du vixarelimab, un anticorps monoclonal humain contre le récepteur M de l’oncostatine β, dans le prurigo nodulaire modéré à sévère : une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, phase 2a. EClinicalMedicine 2023 Feb 3 ; 57 : 101826.
Kwatra SG, et al : Efficacité et sécurité de l’abrocitinib dans le prurigo nodulaire et le prurit chronique d’origine inconnue : un essai contrôlé non randomisé. JAMA Dermatol 2024 ; 160(7) : 717-724.
Wong L-S, Yen Y-T : Prurigo nodulaire chronique : une mise à jour sur la pathogenèse et le traitement. International Journal of Molecular Sciences 2022 ; 23(20) : 12390. www.mdpi.com/1422-0067/23/20/12390#,(dernière consultation 19.07.2024)
Müller S, Zeidler C, Ständer S : Prurigo chronique, y compris le prurigo nodulaire : nouvelles perspectives et traitements. Am J Clin Dermatol 2024 ; 25(1) : 15-33.
Weisshaar E, et al. : Efficacité et sécurité de la nalbuphine à libération prolongée par voie orale dans le prurigo nodulaire : résultats d’un essai contrôlé randomisé de phase 2 avec une phase d’extension en ouvert. JEADV 2022 ; 36(3) : 453-461.
Cochrane Central Register of Controlled Trials : NCT05764161.