Gli inibitori SGLT2 sono utilizzati con successo da tempo nel trattamento del diabete mellito. Sono associati a un’efficace riduzione del glucosio nel sangue, grazie all’aumento dell’escrezione di glucosio attraverso i reni. Ma possono fare anche di più.
Il diabete mellito si manifesta principalmente con un aumento del volume delle urine e una conseguente perdita di zuccheri. Nelle persone sane, circa 180 g di glucosio vengono filtrati nell’urina primaria ogni giorno. In seguito, però, questo viene restituito all’organismo nel sangue, perché altrimenti si verificherebbe una drammatica perdita di sostanze nutritive. Solo quando la concentrazione di glucosio nel sangue è superiore a 10 mmol/l, il glucosio viene escreto nelle urine [1]. La nuova classe di sostanze, gli inibitori SGLT2, ora mira proprio a questo sistema di trasporto inverso. Il sistema di trasporto sodio-glucosio (SGLT) è responsabile del riassorbimento dello zucchero nel sangue – e qui il 90% è costituito da SGLT2. Gli inibitori SGLT2 canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin sono attualmente disponibili in Svizzera. Ne seguiranno altri.
Studi recenti hanno dimostrato che queste sostanze non solo hanno un effetto efficace sul diabete mellito, ma anche sull’insufficienza cardiaca cronica. Anche i pazienti senza diabete mellito ne traggono beneficio. Già nelle prime fasi, si è potuto osservare un effetto positivo significativo per quanto riguarda l’evitamento dei ricoveri e dei decessi cardiovascolari. Tuttavia, il numero di casi dei primi studi era molto basso e i pazienti non venivano reclutati sistematicamente. Nel frattempo, sono in corso diversi studi clinici per capire se gli inibitori SGLT2 possono essere utilizzati non solo nella prevenzione, ma anche nella terapia dell’insufficienza cardiaca, anche indipendentemente dalla presenza di diabete mellito [2].
Molto efficace per l’insufficienza cardiaca
I primi risultati provengono da uno studio su 4477 partecipanti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta [3,4]. Quasi la metà (45%) soffre anche di diabete mellito. I pazienti hanno ricevuto una terapia per la loro insufficienza cardiaca secondo l’attuale stato di cura (93% diuretici, 93% ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina [ARB], 96% betabloccanti, 71% antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, 11% sacubitril/valsartan) e in aggiunta 10 mg/die di dapagliflozin o placebo. Gli endpoint primari erano il peggioramento dell’insufficienza cardiaca o la morte cardiovascolare.
Dopo un follow-up medio di 18 mesi, il peggioramento clinico dell’insufficienza cardiaca o la morte cardiovascolare sono stati osservati nel 16,3% dei pazienti del gruppo SGLT2 e nel 21,2% del gruppo placebo. Il peggioramento dell’insufficienza cardiaca è stato osservato nel 10% dei pazienti trattati con dapagliflozin e il 9,6% è morto a causa di eventi cardiovascolari. Nel gruppo placebo, ciò è avvenuto per il 13,7% e l’11,5% dei partecipanti, rispettivamente. I pazienti senza diabete mellito hanno beneficiato nella stessa misura dei diabetici. Gli effetti collaterali si sono verificati quasi altrettanto raramente in entrambi i gruppi e hanno rappresentato un motivo di interruzione della terapia solo in pochi casi eccezionali.
Funzione diastolica in primo piano
Empagliflozin ha dimostrato di portare a un miglioramento rapido e sostenuto della funzione diastolica nei pazienti con diabete di tipo 2 [5]. In uno studio precedente, il trattamento con l’inibitore SGLT2 ha dimostrato di ridurre significativamente il ricovero ospedaliero nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2D) e malattia cardiovascolare accertata. La separazione precoce delle curve degli eventi di insufficienza cardiaca nei primi 3 mesi dello studio ha suggerito che gli effetti immediati della funzione cardiaca possono giocare un ruolo. Ora questo aspetto è stato ulteriormente indagato. Empagliflozin ha determinato un aumento significativo dell’escrezione urinaria di glucosio e del volume urinario dopo 1 giorno rispetto al placebo. Inoltre, il preparato ha migliorato significativamente la funzione diastolica del ventricolo sinistro, valutata da una riduzione della velocità di afflusso mitralico precoce rispetto al rilassamento diastolico precoce del ventricolo sinistro (E/e’). Questo dato era già significativo il primo giorno di trattamento ed è rimasto per tutta la durata dello studio. Ciò è dovuto principalmente alla riduzione della velocità di afflusso mitralico precoce E.
Uno sguardo al futuro
I pazienti con sindrome metabolica hanno un rischio maggiore di sviluppare un’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF). Le terapie farmacologiche consolidate per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) si sono dimostrate inefficaci per l’HFpEF. Il doppio inibitore SGLT sotagliflozin potrebbe offrire una prospettiva interessante. Ciò è dovuto al fatto che l’SGLT1 è upregolato nei pazienti con insufficienza cardiaca. In uno studio, l’effetto del composto sul rimodellamento del LA nell’HFpEF è stato analizzato in un modello animale [5]. In vivo, il trattamento con sotagliflozin ha migliorato l’allargamento del LA e aumentato la frazione di eiezione del LA nell’HFpEF. In vitro, i cardiomiociti LA da HFpEF hanno mostrato un aumento del calcio diastolico, che è stato alleviato dal doppio inibitore SGLT. L’attività dello scambiatore sodio-calcio (NCX) è aumentata negli animali HFpEF trattati con sotagliflozin. I cardiomiociti del LA nella HFpEF hanno mostrato un numero maggiore di eventi aritmici che non sono stati modificati da sotagliflozin. Tuttavia, il farmaco ha ridotto la percentuale di eventi depolarizzanti. Gli esperti hanno concluso che sotagliflozin può preservare efficacemente la funzione contrattile del LA e prevenire l’allargamento del LA nell’HFpEF.
Fonte: DGK 2020 virtual
Letteratura:
- www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-als-neue-diabetesmedikamente/ (ultimo accesso 31.05.2020)
- https://ch.universimed.com/fachthemen/1000001848 (ultimo accesso 31.05.2020)
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.
- https://dgk.org/daten/sglt2-hemmer_pm-final.pdf (ultimo accesso 31.05.2020)
- https://ht2020.dgk.org/dgk-jt-2020-abstracts/ (ultimo accesso 01.06.2020)
- DOI: 10.1007/s00392-020-01621-0; Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, aprile 2020 – Articolo V480.
- https://ht2020.dgk.org/dgk-jt-2020-abstracts (ultimo accesso 01.06.2020)
- DOI: 10.1007/s00392-020-01621-0; Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, aprile 2020 – Articolo V479.
CARDIOVASC 2020; 19(2): 34-35 (pubblicato l’8.7.20, prima della stampa).
