Terapie oncologiche nei pazienti anziani

Una valutazione geriatrica ottimizza la valutazione dello stato di salute e fornisce una base per le decisioni sulla terapia oncologica. Le terapie oncologiche per i tumori localizzati e in fase avanzata si sono sviluppate notevolmente negli ultimi anni e lo spettro di trattamento si è ampliato anche per i pazienti più anziani. La decisione di una terapia oncologica deve essere presa in un istituto con specialisti esperti, dopo un’adeguata informazione del paziente e dei suoi familiari e tenendo conto del profilo beneficio-rischio.
Anche se i trattamenti diretti al tumore vengono abbandonati, sono disponibili misure palliative che possono contribuire a migliorare la qualità di vita del paziente anziano con tumore.

Il cancro colpisce prevalentemente le persone in età avanzata. A causa dell’aumento dell’aspettativa di vita, il cancro è diventato un problema clinico quotidiano. Negli ultimi anni, sono stati compiuti notevoli progressi nei metodi di trattamento; ad esempio, la terapia mirata ha trovato la sua strada nella cassetta degli attrezzi del trattamento oncologico su un ampio fronte. Questi progressi sono associati a una crescente differenziazione e complessità dei trattamenti.

Tradizionalmente, le terapie oncologiche sono state stabilite su pazienti in forma e per lo più giovani, quindi mancano dati validi per il trattamento dei pazienti anziani. Negli ultimi anni, tuttavia, la consapevolezza dei pazienti anziani e con comorbilità è cresciuta, tanto che vengono sempre più presi in considerazione negli studi e vengono condotti anche studi specifici per questo gruppo di pazienti. Questo fa sperare che la qualità del trattamento per i pazienti anziani possa essere migliorata in futuro sulla base delle evidenze.

Il problema principale nella registrazione del paziente anziano è la grande eterogeneità dello stato di salute, che è determinata meno dall’età cronologica che dalle comorbidità. Ad esempio, un 75enne in buona salute ha un’aspettativa di vita di ben 14 anni, e un 75enne sano addirittura di 1-7 anni, a fronte di meno di cinque anni per un 75enne fragile (Fig. 1).
 

Registrare lo stato di salute dei pazienti anziani non è sempre facile e di solito non viene fatto in modo strutturato. Oltre alla grande variabilità fisica, si deve tenere conto anche degli obiettivi terapeutici modificati: Spesso non ci si concentra più sul prolungamento della vita, ma sul mantenimento della qualità della vita. La grande sfida è sviluppare un concetto su misura, basato sulla costituzione del paziente, sui suoi desideri e sulle opzioni terapeutiche disponibili, in modo da evitare sia le sotto-terapie che le sovraterapie.

La prima parte di questo articolo riguarda la valutazione dei pazienti anziani, la seconda gli aspetti speciali delle malattie oncologiche comuni.

Valutazione geriatrica

La valutazione del paziente geriatrico si basa spesso sull’istinto del medico, e i punti cruciali possono essere trascurati. Gli obiettivi di una valutazione strutturata sono quelli di ottenere un quadro completo dello stato di salute per identificare le aree suscettibili di intervento geriatrico (ad esempio, rimediare alla malnutrizione o migliorare la mobilità) e ottenere una valutazione prognostica del paziente. Le informazioni ricavate dalla valutazione possono influenzare in modo significativo la scelta e l’intensità del trattamento oncologico [1].

Le aree principali da valutare sono la funzionalità e la mobilità, le comorbidità, la psiche e la cognizione, la situazione sociale e lo stato nutrizionale del paziente. Inoltre, occorre controllare i farmaci per individuare eventuali polifarmaci. Per le singole aree sono disponibili strumenti di valutazione semplici e validati, che possono essere eseguiti in un tempo limitato (Tab. 1). In caso di anomalie o di situazioni difficili da valutare, è consigliabile consultare un geriatra che effettuerà una valutazione geriatrica completa.
 

Strumenti di screening brevi come il G8 (8 domande) o il VES-13 (13 domande) non possono sostituire una valutazione dettagliata, ma sono utili per identificare i pazienti che necessitano di una valutazione più dettagliata quando le risorse di tempo sono limitate [2]. Diversi componenti della valutazione geriatrica (in particolare le attività funzionali, lo stato nutrizionale e le comorbilità) mostrano una buona associazione con la sopravvivenza del paziente e permettono di stimare la prognosi, indipendentemente dalla malattia oncologica di base. È stato anche dimostrato che i risultati delle valutazioni geriatriche sono correlati al verificarsi di gravi tossicità del trattamento. Valutazioni specifiche per prevedere la tolleranza alla chemioterapia sono attualmente in fase di sviluppo. Tuttavia, a causa dell’eterogeneità delle malattie oncologiche e della moltitudine di terapie oncologiche, non ci si può aspettare aiuti pratici nel prossimo futuro.

In linea di principio, il paziente anziano e i suoi familiari devono essere adeguatamente informati e coinvolti nel processo di cura. In particolare, la prognosi della malattia e le opzioni di trattamento devono essere comunicate chiaramente, in modo da poter effettuare una valutazione congiunta dei rischi e dei benefici.

Carcinoma della prostata

Il carcinoma della prostata è il tumore più comune negli uomini in Svizzera, con un’incidenza che aumenta con l’età (età mediana alla prima diagnosi >70 anni). Nello stadio localizzato, la prostatectomia radicale e le procedure radioterapeutiche sono approcci terapeutici curativi. Nella strategia di sorveglianza attiva, il paziente viene monitorato attentamente e la terapia curativa viene avviata solo se la malattia progredisce. I principali parametri decisionali per la scelta della terapia nello stadio localizzato sono, da un lato, l’aggressività del carcinoma [3] e, dall’altro, lo stato di salute o le condizioni del paziente. l’aspettativa di vita stimata del paziente. Ai pazienti con una buona aspettativa di vita, si possono offrire terapie curative analoghe a quelle dei pazienti più giovani [4]. Per i carcinomi aggressivi, si può prendere in considerazione la prostatectomia radicale e la radioterapia, mentre per i carcinomi a basso e medio rischio, la sorveglianza attiva o la vigile attesa. In quest’ultimo caso, il trattamento palliativo viene iniziato solo quando compaiono i sintomi del tumore. Negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi sia nelle tecniche chirurgiche che nella radioterapia (ad esempio, prostatectomia laparoscopica assistita da robot, campi di radiazione ottimizzati, brachiterapia), che riducono i rischi di morbilità. I pazienti in condizioni di salute ridotte, soprattutto quelli fragili, di solito non beneficiano di approcci terapeutici curativi e devono essere trattati in modo orientato ai sintomi.

Nella malattia metastatica, come nei pazienti più giovani, la terapia primaria consiste nel trattamento di deprivazione ormonale ottenuto con agonisti LHRH (o antagonisti LHRH) o nell’orchiectomia bilaterale sottocapsulare. Va notato che l’osteoporosi, la sindrome metabolica e le malattie cardiovascolari sono favorite, soprattutto nei pazienti più anziani. Per l’osteoprotezione, si deve iniziare l’integrazione di calcio e vitamina D3 e per l’osteoporosi esistente, si deve iniziare un trattamento antiriassorbitivo dell’osteoporosi. Uno studio recente ha dimostrato che le pazienti con malattia di nuova diagnosi possono trarre beneficio dall’uso precoce della chemioterapia con docetaxel, somministrata in combinazione con il trattamento di deprivazione ormonale. Soprattutto nei pazienti con metastasi estese, si è ottenuto un prolungamento significativo della sopravvivenza, con un beneficio altrettanto grande per i pazienti più anziani che per quelli più giovani. Nei pazienti anziani idonei, questa opzione dovrebbe essere esplorata.

Se la malattia progredisce nonostante il trattamento di sospensione ormonale, si parla di resistenza alla castrazione. Le opzioni di trattamento per i pazienti resistenti alla castrazione sono migliorate notevolmente negli ultimi anni. I desideri del paziente, lo stato di salute e il profilo degli effetti collaterali delle singole sostanze servono come linea guida per il trattamento personalizzato dei pazienti anziani. La chemioterapia con docetaxel rappresenta uno standard di cura di lunga data, in quanto ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e di migliorare la qualità di vita e il controllo del dolore, con i pazienti anziani che ne beneficiano tanto quanto quelli più giovani. L’abiraterone (inibitore della sintesi degli androgeni) e l’enzalutamide (inibitore del recettore degli androgeni) sono nuove terapie anti-ormonali, efficaci sia prima che dopo il trattamento chemioterapico e solitamente ben tollerate. Un’altra opzione terapeutica per i pazienti con metastasi in gran parte confinate alle ossa è il trattamento con radionuclidi con radio 223. Con questa terapia, si può ottenere un miglioramento del dolore, una riduzione delle complicanze scheletriche e un miglioramento della prognosi anche nei pazienti anziani.

Carcinoma mammario

Il cancro al seno mostra anche un aumento con l’età, per cui una grande percentuale di donne ha un’età più avanzata quando riceve la prima diagnosi. Per consentire una procedura ottimale nella situazione di tumore locale e localmente avanzato, anche per i pazienti anziani, è indispensabile un processo decisionale interdisciplinare con particolare considerazione dello stato di salute. Il trattamento dei pazienti anziani in buone condizioni generali si basa sulla procedura per i pazienti più giovani. Se la situazione del tumore lo consente, si punta alla chirurgia conservativa del seno, poiché interventi chirurgici più estesi (mastectomia) nelle pazienti anziane sono associati a maggiori limitazioni funzionali post-operatorie [5]. La valutazione chirurgica ascellare viene richiesta solo se influenza l’ulteriore approccio terapeutico.

La chirurgia conservativa del seno è solitamente seguita dalla radioterapia adiuvante, che è ben tollerata anche dalle pazienti più anziane. Se si può rinunciare a questo in determinate condizioni (ad esempio, la paziente >70 anni con un tumore piccolo, positivo al recettore degli estrogeni), è ideale discuterne in modo interdisciplinare e con la paziente. L’ulteriore terapia adiuvante dipende dalla situazione di rischio e dalla biologia del tumore, per cui per le pazienti anziane in forma si possono prendere in considerazione chemioterapie e terapie mirate a HER2, oltre alla terapia endocrina, dopo un’accurata valutazione di eventuali comorbidità.

Per i pazienti anziani con limitazioni di salute, una buona valutazione dello stato di salute è essenziale per valutare se il paziente beneficerà o meno della resezione del tumore, che è associata a un minor rischio di recidiva. Se l’intervento chirurgico non è un’opzione, può essere offerta una terapia sistemica, ad esempio una terapia endocrina per un tumore positivo ai recettori ormonali. Per i pazienti con gravi limitazioni di salute (“fragili”), un approccio palliativo orientato ai sintomi può essere ottimale.

Nella situazione metastatica, oltre alla biologia del tumore, lo stato di salute e i desideri del paziente giocano un ruolo decisivo nel processo decisionale. La maggior parte dei carcinomi nelle pazienti anziane è positiva ai recettori ormonali (e HER2 negativa), quindi le terapie endocrine, che di solito sono ben tollerate, sono la prima scelta per la terapia palliativa. Gli inibitori dell’aromatasi (ad esempio, letrozolo o anastrozolo) e l’antagonista del recettore estrogenico fulvestrant sono particolarmente considerati. Le chemioterapie sono disponibili per i pazienti con carcinomi negativi ai recettori ormonali, ed è stato dimostrato che i pazienti anziani possono beneficiare di tali trattamenti in modo simile ai pazienti più giovani [6]. In genere, si utilizzano monoterapie meglio tollerate piuttosto che terapie combinate. La scelta dell’agente chemioterapico si basa fortemente sulle funzioni e sulle preferenze degli organi del paziente, tenendo conto in particolare delle limitazioni funzionali cardiache o renali. Nella malattia HER2-positiva, di solito viene aggiunta una sostanza mirata a HER2 (ad esempio, trastuzumab).

Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)

L’età mediana del paziente alla diagnosi di NSCLC è di circa 70 anni. Nelle fasi iniziali, c’è una possibilità di cura, e le procedure chirurgiche sono lo standard. Se l’età cronologica di per sé sia un fattore di rischio per l’aumento della morbilità e della mortalità postoperatoria è controverso. Tuttavia, l’età superiore ai 75 anni, l’aumento delle comorbidità e il trattamento in ospedali con pochi pazienti idonei sembrano aumentare il rischio di morbilità postoperatoria [7]. Con l’aiuto di resezioni limitate, ad esempio senza linfadenectomia mediastinica, o con la chirurgia toracoscopica video-assistita, il rischio di morbilità può essere ridotto a un livello molto basso, per cui tali procedure possono essere prese in considerazione anche per i pazienti in età avanzata. Per i pazienti che non sono candidati alla chirurgia, le procedure radioterapeutiche sono un’alternativa. In particolare, le procedure di radioterapia stereotassica (SBRT), focalizzate con precisione sul tumore, possono raggiungere tassi di controllo locale molto elevati, risparmiando il tessuto polmonare rimanente (Fig. 2) [8].

Dopo la resezione, la chemioterapia adiuvante (negli stadi II e IIIA) può ridurre il rischio di recidiva della malattia e migliorare la sopravvivenza. Anche le chemioterapie adiuvanti sono state associate a un beneficio di sopravvivenza negli studi sui pazienti anziani e sono state altrettanto ben tollerate rispetto ai pazienti più giovani. Tuttavia, l’effetto sembra esistere solo per i pazienti di età inferiore agli 80 anni. Il trattamento adiuvante dovrebbe quindi essere discusso per i pazienti di età inferiore agli 80 anni e in buona salute generale.

Nella situazione metastatica, negli ultimi anni sono stati compiuti progressi sostanziali. Per i pazienti con tumori che presentano una mutazione EGFR attivante o un oncogene di fusione ALK, sono disponibili terapie mirate con elevata efficacia e buona tollerabilità (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib). Questi trattamenti sono quindi adatti anche ai pazienti più anziani, e occorre organizzare esami appropriati del materiale tumorale.

Se la terapia mirata non è un’opzione, sono disponibili le chemioterapie. Diversi studi dimostrano che le chemioterapie sono associate a benefici anche nei pazienti anziani. Tuttavia, gli effetti avversi aumentano con l’intensità della terapia, per cui i benefici e i rischi devono essere valutati insieme al paziente. Sebbene per i pazienti idonei si possa prendere in considerazione una terapia combinata di due sostanze (ad esempio, carboplatino e paclitaxel), le monoterapie sono altrimenti preferite.

Carcinoma del colon

I carcinomi del colon sono tra i tumori più comuni, con un chiaro aumento dell’incidenza con l’età. La maggior parte dei pazienti oggi ha già più di 70 anni. Nello stadio localizzato, la chirurgia curativa del tumore è anche il trattamento di scelta per i pazienti anziani, anche se questi ultimi hanno una prognosi meno favorevole rispetto ai pazienti più giovani [9]. L’aumento della mortalità precoce nel primo anno dopo l’intervento chirurgico sembra essere un fattore significativo. La valutazione preoperatoria del paziente svolge un ruolo centrale nell’identificare e informare adeguatamente i pazienti che beneficeranno dell’intervento e nel fornire un concetto palliativo per gli altri pazienti. Alcuni pazienti beneficiano anche di un intervento preoperatorio. Ad esempio, è stato dimostrato che nei pazienti con malnutrizione, il supporto nutrizionale preoperatorio per 7-10 giorni può ridurre le complicanze.

Nello stadio localmente avanzato (soprattutto nello stadio III), il beneficio della chemioterapia adiuvante è ben dimostrato anche per i pazienti più anziani. Di solito si considera la monoterapia con una fluoropirimidina (5-fluorouracile o capecitabina), che di solito è ben tollerata. Va notato che esistono solo dati scarsi per i pazienti di età superiore agli 80 anni, per cui non è possibile fare affermazioni per questo gruppo di età. Il beneficio di un trattamento più intensivo (aggiunta di oxaliplatino) non è attualmente ben stabilito per i pazienti di età superiore ai 70 anni. La considerazione dello stato di salute e dei desideri del paziente sono essenziali nel processo decisionale.

In caso di metastasi, si distingue se le metastasi sono resecabili o non resecabili. La chirurgia metastatica ha contribuito in modo decisivo al miglioramento della prognosi osservato nel tumore del colon-retto negli ultimi anni, in quanto è possibile ottenere un decorso della malattia significativamente più lungo e, in alcuni pazienti, la guarigione. La metastasectomia epatica può essere utile anche per alcuni pazienti anziani selezionati [10]. Tuttavia, la base per questo è una valutazione interdisciplinare del paziente in un centro con esperti.  

Per le metastasi non resecabili sono disponibili terapie dirette al tumore. L’obiettivo è quello di prolungare la sopravvivenza e ridurre le complicanze legate al tumore. Oltre a fornire al paziente informazioni dettagliate, è fondamentale concordare gli obiettivi terapeutici desiderati, al fine di consentire un trattamento personalizzato. Per i pazienti anziani, l’attenzione si concentra spesso sul mantenimento della qualità di vita. I pazienti anziani molto in forma e motivati possono essere trattati in modo analogo ai pazienti più giovani. Questo include le chemioterapie di combinazione e le terapie con anticorpi monoclonali.

La pietra miliare del trattamento per i pazienti meno in forma è la chemioterapia con una fluoropirimidina. Nei pochi studi condotti specificamente su pazienti anziani, è stata testata l’aggiunta di un secondo farmaco chemioterapico (oxaliplatino o irinotecan) o di una terapia anticorpale (bevacizumab o cetuximab). Mentre l’aggiunta di un secondo agente chemioterapico non ha prodotto alcun beneficio o solo un piccolo beneficio aggiuntivo, l’aggiunta di una terapia anticorpale sembra migliorare l’efficacia della fluoropirimidina con un leggero aumento delle tossicità. La questione se tale trattamento abbia senso per un paziente anziano può essere chiarita solo dopo un consulto oncologico in una discussione congiunta.

Metastasi ossee

Molti pazienti con tumori metastatici (soprattutto cancro al seno, alla prostata e ai polmoni) presentano metastasi ossee. Spesso queste provocano dolore e ulteriori complicazioni, come fratture patologiche, compressione del canale spinale, sintomi neurologici o ipercalcemia. Le metastasi ossee sono una delle principali cause di deterioramento della qualità di vita. Oltre alla terapia analgesica, per alleviare il dolore è disponibile in particolare la radioterapia percutanea, che spesso migliora i sintomi ed è ben tollerata. Le instabilità o la compressione del canale spinale richiedono spesso un intervento chirurgico.

Gli inibitori degli osteoclasti (denosumab) e i bifosfonati (ad esempio lo zoledronato) determinano una riduzione significativa degli eventi scheletrici e possono influenzare favorevolmente i sintomi del dolore, tanto da rappresentare uno standard di trattamento. Quando si utilizzano queste sostanze, è necessario considerare e monitorare le possibilità di osteonecrosi della mascella o di ipocalcemia. Si raccomanda un controllo dal dentista prima della terapia e la sostituzione del calcio. A differenza di altre entità tumorali, nel carcinoma prostatico la terapia antiriassorbente non deve essere iniziata fin dall’inizio, ma solo nella fase resistente alla castrazione (eccezione: trattamento dell’osteoporosi). Se possibile, si dovrebbe iniziare una terapia mirata al tumore per prevenire un’ulteriore progressione delle metastasi; inoltre, terapie tumorali efficaci possono migliorare i sintomi del dolore. A causa del grande impatto sulla qualità della vita, i trattamenti menzionati dovrebbero essere testati e utilizzati appieno, soprattutto nei pazienti anziani.

Letteratura:

1. Wildiers H, et al: Consenso della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica sulla valutazione geriatrica nei pazienti anziani con cancro. J Clin Oncol 2014; 32: 2595-2603.
2. Decoster L, et al: Strumenti di screening per i problemi di salute multidimensionali che giustificano una valutazione geriatrica nei pazienti oncologici anziani: un aggiornamento delle raccomandazioni SIOG. Annali di Oncologia 2015; 26: 288-300.
3. D’Amico AV, et al: Esito biochimico dopo prostatectomia radicale, radioterapia a fasci esterni o radioterapia interstiziale per il cancro alla prostata clinicamente localizzato. JAMA 1998; 280(11): 969-974.
4. Droz JP, et al: Gestione del cancro alla prostata negli uomini anziani: raccomandazioni di un gruppo di lavoro della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica. Lancet Oncol 2014; 15(9): e404-14. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70018-X.
5. Sweeney C, et al: Limitazioni funzionali nelle donne anziane sopravvissute al cancro. J Natl Cancer Inst 2006; 98(8): 521-529.
6. Schneider M, et al: Trattamento chemioterapico e sopravvivenza nelle donne anziane con carcinoma mammario metastatico negativo al recettore degli estrogeni: un’analisi basata sulla popolazione. J Am Geriatr S 2011; 59(4): 637-646.
7. Rueth NM, et al: Trattamento chirurgico del cancro al polmone: previsione della morbilità postoperatoria nella popolazione anziana. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 1314-1323.
8. Pallis AG, et al: Gestione dei pazienti anziani con NSCLC; documento di opinione aggiornato degli esperti: EORTC Elderly Task Force, Lung Cancer Group e International Society for Geriatric Oncolog. Annali di Oncologia 2014; 25: 1270-1283.
9. Papamichael D, et al: Trattamento del cancro colorettale nei pazienti anziani: Raccomandazioni di consenso della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica (SIOG) 2013. Annali di Oncologia 2015; 6(3): 463-476.
10. Mazzoni G, et al: Trattamento chirurgico delle metastasi epatiche da cancro del colon-retto nei pazienti anziani. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 77-83.
11. Walter LC, Covinsky KE: Screening del cancro nei pazienti anziani: un quadro per un processo decisionale personalizzato. JAMA 2001; 285(21): 2750-2756. doi:10.1001/jama.285.21.2750.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(7): 20-24