Con le linee guida adattate della Società Internazionale di Aterosclerosi (IAS), il Gruppo di Lavoro Lipidi e Aterosclerosi della Società Svizzera di Cardiologia (AGLA) ha trovato un compromesso per la valutazione del rischio, la prevenzione e il trattamento. La sfida più grande rimane l’elevato numero di pazienti ad alto rischio per i quali non vengono raggiunti i livelli target di LDL.
Nelle sue raccomandazioni del 2012 sulla prevenzione dell’aterosclerosi, il Gruppo di Lavoro Lipidi e Aterosclerosi della Società Svizzera di Cardiologia (AGLA) prende in considerazione sia le linee guida della Società Internazionale di Aterosclerosi (IAS) che le linee guida congiunte della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS). In entrambi i casi, le categorie ad alto rischio sono state leggermente modificate. Analogamente alle linee guida ESC/EAS, l’AGLA propone una stratificazione del rischio in quattro categorie.
- La categoria più alta è assegnata alle persone con CHD/aterosclerosi manifesta, diabete mellito di tipo 2 o -1 con danni agli organi terminali e insufficienza renale cronica.
- In particolare, le persone con più fattori di rischio sono ad alto rischio.
- Esistono anche altre due categorie: intermedia e lieve.
Una differenza importante tra il punteggio ESC/EAS e AGLA riguarda la valutazione del rischio. Mentre l’ESC/EAS calcola il rischio assoluto di mortalità entro dieci anni, l’algoritmo AGLA calcola il rischio a 10 anni per il verificarsi di un evento coronarico fatale o non fatale. Quest’ultimo comporta valori di rischio più elevati.
In assenza di dati epidemiologici in Svizzera, il calcolatore del rischio AGLA si basa sull’algoritmo IAS PROCAM per i Paesi a basso rischio. Una di queste è la Germania. Tuttavia, il rischio cardiovascolare varia già all’interno della Svizzera ed è significativamente più basso rispetto alla Germania. Per questo motivo, il punteggio PROCAM per la Svizzera è stato calibrato con un fattore di 0,7. Un’altra differenza riguarda i valori target delle LDL. Per esempio, l’AGLA raccomanda un colesterolo LDL di 1,8 mmol/l per i pazienti ad alto rischio. Gli altri valori target, a seconda della categoria di rischio secondo IAS/AGLA, sono compresi tra <2,6 mmol/l e <4,1 mmol/l.
Una nuova edizione delle raccomandazioni AGLA sulla prevenzione dell’aterosclerosi è già prevista per il prossimo anno. La definizione di un valore limite generale di LDL è in discussione nella prevenzione primaria. Questo sostituirebbe i valori target specifici del gruppo. In alternativa, il rischio decennale attualmente calcolato potrebbe essere sostituito dal calcolo del rischio a vita. “Inoltre, l’attuale classificazione delle malattie renali croniche dovrebbe essere presa in considerazione nelle nuove linee guida”, ha dichiarato il Prof. Arnold von Eckardstein, MD, Presidente dell’AGLA, in occasione della riunione annuale congiunta delle Società Svizzere di Cardiologia (SGK) e di Chirurgia Vascolare Cardiotoracica a Lugano. Per sviluppare i propri algoritmi, spera nei dati dei due grandi studi osservazionali svizzeri SAPALDIA e “Cohorte Lausannoise” (CoLaus).
Donne e fumatori trattati in modo inadeguato
Gli argomenti scientifici per l’applicazione dell’algoritmo AGLA sono stati forniti dalla coorte CoLaus [1]. Nanchen et al. (2009) ha calcolato il rischio decennale di CHD nei 5683 uomini e donne tra i 35 e i 75 anni osservati. Successivamente, sono stati utilizzati i punteggi di ESC, IAS (PROCAM) e US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (Framingham) per determinare in quanti soggetti è indicata la prevenzione primaria. Questo ha dimostrato che un maggior numero di soggetti è stato assegnato alla categoria ad alto rischio utilizzando il punteggio ESC(Fig. 1).
Gli altri punteggi hanno identificato anche i pazienti più giovani con meno fattori di rischio.
“La strategia favorita dalla IAS/AGLA porta ad un NNT più alto e genera costi conseguentemente più elevati”, ha detto il Prof. von Eckardstein. Poiché la maggior parte degli eventi si verifica nel gruppo a rischio intermedio e i costi delle statine diminuiscono, questa è una strategia giustificabile, ha detto.
Come dimostra la valutazione delle visite sul sito web di AGLA, il calcolatore di rischio IAS/AGLA adattato viene utilizzato molto più spesso del calcolatore di rischio EAS/ESC, anch’esso disponibile sul sito web. Tuttavia, l’implementazione nella pratica lascia molto a desiderare. In uno studio di Jaussi et al. (2010) ha mostrato una grande discrepanza tra la valutazione del rischio clinico e il calcolo sistematico del rischio [2]. Anche se i medici avevano ricevuto una formazione specifica, si sono fidati del loro giudizio clinico piuttosto che del rischio calcolato di malattia cardiovascolare a 10 anni. Con il risultato che circa un quinto dei pazienti a basso rischio e circa un terzo dei pazienti ad alto rischio non sono stati trattati adeguatamente. Anche nella coorte CoLaus, oltre il 60% dei pazienti ad alto rischio non ha raggiunto il valore target LDL di 2,6 mmol/l [3]. “Le migliori prospettive per un trattamento adeguato dell’LDL sono le persone anziane e quelle con un BMI elevato”, afferma il Prof. von Eckardstein. Le caratteristiche associate al sottotrattamento erano il sesso femminile e il fumo (Fig. 2).
Bibliografia dell’editore
Fonte: Riunione annuale congiunta della Società Svizzera di Cardiologia (SGK) e della Società Svizzera di Chirurgia Vascolare Cardiaca e Toracica (SGHC), 12-14 giugno 2013, Lugano.
