Gestione cardiovascolare nella chirurgia non cardiaca

Circa il 50% delle cause di morte perioperatoria nella chirurgia non cardiaca può essere attribuito a cause cardiovascolari. Un’adeguata valutazione del rischio cardiovascolare preoperatorio può ridurre il rischio di complicanze. A questo scopo, gli autori della Linea Guida ESC 2022 hanno sviluppato raccomandazioni specifiche basate su una valutazione completa della letteratura attuale.

Con l’invecchiamento della popolazione, aumenta anche il numero di condizioni che richiedono un intervento chirurgico. Di conseguenza, è molto probabile che incontri sempre più spesso pazienti che richiedono una valutazione preoperatoria nella sua sala d’attesa. Si pone quindi la questione di quali esami siano indicati e necessari prima dell’intervento. Quali dei nostri pazienti possono essere operati senza esitazione, e quali potrebbero avere bisogno di una terapia prima dell’operazione vera e propria (intervento chirurgico)? La “Linea guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla valutazione e la gestione cardiovascolare prima degli interventi non cardiaci” [1], pubblicata nel 2022, fornisce indicazioni proprio su questo tema. L’obiettivo di questa linea guida è quello di ridurre la mortalità e la morbilità perioperatoria utilizzando un approccio sistematico standardizzato e basato sull’evidenza. Se analizziamo le cause esatte di morte dei quattro milioni di pazienti che muoiono ogni anno per via perioperatoria, scopriamo che circa il 50% è dovuto a cause cardiovascolari [2,3].

Le raccomandazioni sono state specificate in particolare per i pazienti con un nuovo soffio al cuore, respiro corto, edema o angina pectoris. Inoltre, c’è un’attenzione particolare alla valutazione della fragilità/fragilità dei pazienti e alla raccolta dei biomarcatori peptide natriuretico cerebrale o pro peptide natriuretico cerebrale N-terminale (di seguito entrambi abbreviati come BNP) e troponina. Vengono inoltre fornite raccomandazioni per la gestione dei farmaci anticoagulanti, delle emorragie e delle complicanze cardiovascolari perioperatorie. Per la prima volta, la linea guida si occupa dei pazienti con tumori maligni sottostanti e con infezione da covid 19. Gli aspetti più importanti per la sua routine clinica quotidiana sono riassunti di seguito.

Il primo passo: la valutazione del rischio preoperatorio

Come mostrato nella Figura 1 , l’algoritmo raccomanda innanzitutto di classificare l’urgenza dell’operazione. Viene fatta una distinzione tra emergenza, urgenza, tempestiva ed elettiva. Per gli interventi di emergenza e urgenti, la possibilità di stratificazione del rischio è limitata e richiede, se la situazione lo consente, una valutazione interdisciplinare al letto del paziente. Tuttavia, la maggior parte delle circostanze cliniche consente l’approccio sistematico raccomandato dalla linea guida. La base dell’ulteriore percorso diagnostico e terapeutico è costituita dall’anamnesi, dall’esame fisico clinico e da un laboratorio standard, che dovrebbe almeno registrare l’emocromo e la funzionalità renale.

In tutti i pazienti, l’ottimizzazione dei fattori di rischio cardiovascolare è una priorità assoluta prima dell’intervento chirurgico programmato. Si consiglia un’astinenza preoperatoria dalla nicotina di almeno quattro settimane. Questo ha dimostrato un risultato chirurgico significativamente migliore, soprattutto per quanto riguarda le infezioni della ferita [4]. Anche la terapia farmacologica per l’ipertensione arteriosa, la dislipoproteinemia e il diabete mellito è consigliabile, ma non la riduzione del peso immediatamente prima dell’intervento.

Successivamente, in base al rischio associato al paziente e al rischio dell’intervento chirurgico pianificato, si possono adattare e integrare ulteriori diagnosi preoperatorie, ad esempio con un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) e biomarcatori cardiaci (troponina, BNP). I dati mostrano un’associazione prognostica dei biomarcatori con le complicanze cardiovascolari post-operatorie [5]. Il BNP può aiutare a diagnosticare un’insufficienza cardiaca non rilevata [6] e la troponina può aiutare a diagnosticare l’ischemia cardiaca o l’infarto post-operatorio [7].

La linea guida definisce tre categorie di pazienti e tre categorie di rischio chirurgico: Il rischio associato alla chirurgia è suddiviso in basso rischio, intermedio e alto rischio. La linea guida fornisce esempi multipli per ogni categoria, come si può vedere anche nella Tabella 1. Nel rischio associato al paziente si considerano tre fattori: Età, fattori di rischio cardiovascolare e precedenti malattie cardiovascolari [8,9]. È suddiviso come segue e, a seconda del rischio associato all’intervento, viene fornito con le relative raccomandazioni per ulteriori diagnosi:

1. Nei pazienti di età compresa tra i 45 e i 65 anni senza fattori di rischio o condizioni preesistenti, la valutazione con ECG e biomarcatori deve essere eseguita solo prima di un intervento chirurgico con un rischio chirurgico elevato (classe IIa) [8]. Eccezione: se esiste un’anamnesi familiare di cardiomiopatia genetica, è necessario eseguire un ECG e un’ecocardiografia transtoracica (TTE) nei pazienti giovani e asintomatici.
2. Nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni o con fattori di rischio esistenti (ipertensione, storia di fumo, iperlipoproteinemia, storia familiare, diabete mellito), l’esecuzione di un ECG (classe I) e il prelievo di biomarcatori (classe I) sono già raccomandati per gli interventi pianificati con rischio intermedio. Inoltre, è necessario valutare la capacità fisica (classe IIa) per individuare eventuali malattie cardiovascolari. Questo può essere determinato, ad esempio, dal Duke Activity Status Index [10] o dalla capacità di salire due rampe di scale. Un ECG da sforzo sotto stress ergometrico ha una bassa specificità e dovrebbe essere utilizzato come alternativa solo se la capacità fisica non può essere determinata in modo valido dall’anamnesi [9].
3. Nei pazienti con malattia cardiovascolare preesistente nota, si raccomandano tutte le raccomandazioni elencate al punto 2. Inoltre, nel caso di operazioni ad alto rischio, la decisione sull’ulteriore procedura deve essere presa in modo interdisciplinare con il cardiologo curante, tenendo conto di tutte le informazioni e i risultati.

Diagnostica avanzata

Reperti come il soffio al cuore, la mancanza di respiro, l’angina pectoris o l’edema possono essere le prime indicazioni di una malattia cardiovascolare rilevante e sconosciuta [9]. Se questi si evidenziano nell’esame clinico, si raccomanda di seguire le seguenti indicazioni:

Nuovo soffio al cuore

• Con sintomi: TTE (Classe I)
• Senza sintomi: TTE prima di un intervento chirurgico a rischio intermedio o alto (classe IIa)

Angina pectoris

• PO elettivo: Diagnostica cardiologica avanzata (Classe I)
• OP urgente: ECG, biomarcatori e discussione interdisciplinare (Classe I)

Respirazione affannosa e/o edema periferico

• ECG e biomarcatori (classe I)
• TTE con biomarcatori elevati (Classe I)

L’alterazione della funzione ventricolare sinistra (LV), la malattia valvolare e le cardiomiopatie sono le tre entità con il maggior potenziale di rischio cardiaco perioperatorio, che vengono facilmente rilevate dall’ecocardiografia transtoracica [12]. La compromissione della funzione LV (sia sistolica che diastolica) gioca un ruolo cruciale anche nelle complicazioni cardiache post-operatorie [13]. Tuttavia, la TTE non è assegnata a una categoria nel percorso diagnostico centrale come raccomandazione generale. Tuttavia, la linea guida fornisce indicazioni specifiche per la loro attuazione (Tab. 2) .

Nei pazienti con scarsa tolleranza all’esercizio, fattori di rischio clinici ed ecocardiografia anormale, si può eseguire l’imaging da sforzo per un’ulteriore diagnosi [14]. Un deficit di perfusione sull’imaging da sforzo mostra un’associazione con un aumento del tasso di complicazioni cardiache postoperatorie [15]. Se l’imaging da sforzo non è possibile, si può eseguire una tomografia computerizzata coronarica (TC) per escludere una CHD rilevante con una bassa probabilità di pretest e una buona qualità dell’immagine prevista [16]. L’angiografia coronarica deve essere indicata indipendentemente dall’intervento chirurgico elettivo pianificato, secondo la linea guida per la “Rivascolarizzazione miocardica” [11].

Infarto/danno miocardico perioperatorio (PMI)

La troponina è generalmente consolidata, favorevole, esclude l’ischemia cardiaca con valori normali e aiuta nella diagnosi di infarto/danno miocardico perioperatorio (PMI) [7]. Quest’ultima è una delle complicanze cardiovascolari più frequentemente osservate. Nel 90% dei casi, inizialmente rimane asintomatico a causa dell’anestesia e dell’analgesia postoperatoria o viene mascherato da altri sintomi, come il dolore alla ferita, rendendo difficile la diagnosi [17]. Per contrastare questo aspetto, si raccomanda il campionamento della troponina nella popolazione di pazienti appropriata, 24 ore e 48 ore (classe I) dopo l’intervento chirurgico, oltre al campionamento preoperatorio. Se i valori sono elevati, sono indicati ulteriori chiarimenti per trovare la causa. La troponina significativamente elevata è definita come un aumento superiore al limite superiore del test utilizzato nel rispettivo laboratorio. La PMI può essere dovuta a una causa cardiaca, come un infarto miocardico di tipo I o II, uno scompenso acuto o una tachiaritmia, ma anche a una causa non cardiaca, come una sepsi grave o un’embolia dell’arteria polmonare. A questo scopo, si deve utilizzare l’algoritmo fornito in questa linea guida e, a seconda della causa, si deve iniziare la terapia appropriata (Fig. 2). Nei casi di infarto miocardico altamente probabile dovuto all’aterotrombosi, l’angiografia coronarica deve essere eseguita immediatamente dopo aver escluso l’anemia grave. La determinazione di routine dei biomarcatori non è raccomandata.

Raccomandazioni per la fluidificazione del sangue e l’inibizione dell’aggregazione piastrinica

La nuova linea guida formula raccomandazioni per l’uso di anticoagulanti plasmatici e farmaci antiaggreganti per la riduzione del rischio perioperatorio. Il primo passo è valutare il rischio di emorragia perioperatoria (Tab. 3). Si deve poi valutare il rischio trombotico del paziente.

Inibizione dell’aggregazione piastrinica

Se l’acido acetilsalicilico (ASA) viene assunto come profilassi primaria, il rischio di eventi cardiovascolari è basso e può essere messo in pausa perioperatoriamente [19]. Per l’uso profilattico secondario, invece, la pausa non è raccomandata (classe III) [20]. I pazienti con doppia terapia antipiastrinica dopo un intervento coronarico percutaneo (PCI) hanno un rischio significativamente aumentato di complicanze cardiovascolari rilevanti del 2-8% [21]. Il rischio maggiore in questo caso è nel primo mese dopo la PCI, soprattutto se la PCI iniziale era nello STEMI, la terapia antipiastrinica doppia era in pausa o la lesione coronarica era complessa [22]. Pertanto, l’intervento chirurgico elettivo non cardiaco deve essere rimandato fino alla cessazione della terapia antipiastrinica doppia (sei mesi dopo la PCI elettiva e dodici mesi dopo la sindrome coronarica acuta (ACS) o la PCI ad alto rischio [Klasse I]) [23]. Per le indicazioni chirurgiche urgenti, la terapia antiaggregante doppia deve essere stata assunta per almeno tre mesi (classe IIb) nei pazienti ad alto rischio dopo PCI nel contesto di ACS e per almeno un mese (classe IIa) dopo PCI elettiva. Successivamente, solo l’inibitore P2Y12 deve essere sospeso per tre-sette giorni prima dell’intervento [24] e ripreso con il dosaggio di carico non appena possibile dopo la valutazione del rischio (tab. 3). Nelle costellazioni ad alto rischio dopo PCI, l’intervento chirurgico non cardiaco deve essere eseguito in un centro con capacità di laboratorio di cateterismo cardiaco 24 ore su 24.

Anticoagulazione orale

In caso di terapia combinata di terapia antiaggregante e anticoagulazione orale, l’intervento chirurgico elettivo deve essere posticipato fino al termine della terapia antiaggregante (sei mesi dopo la PCI elettiva e dodici mesi dopo l’ACS). Quando si assume un antagonista della vitamina K, se c’è un rischio più elevato di emorragia e allo stesso tempo un rischio elevato di trombosi (per esempio, nei pazienti con sostituzione meccanica della valvola), l’assunzione deve essere sospesa e deve essere iniziata una terapia ponte con eparina [25]. Nei pazienti in terapia con anticoagulazione orale per la fibrillazione atriale, è stato dimostrato che il bridging ha un effetto negativo, quindi dovrebbe essere eseguito solo quando il rischio trombotico è elevato e soppesato rispetto al rischio di sanguinamento [26]. La ripresa dell’OAK può essere adattata al rischio a partire da dodici ore dopo l’intervento. Non vitamina K
Gli antagonisti devono essere messi in pausa anche prima di un intervento chirurgico non cardiaco. Il bridging è indicato solo in casi eccezionali di alto rischio trombotico. In caso di funzionalità renale compromessa, l’assunzione deve essere interrotta prima (GFR <50 mL/min almeno 48-72 ore) [27].

Malattie speciali

Anche le malattie precedenti del paziente devono essere prese in considerazione prima dell’intervento, in quanto favoriscono il rischio perioperatorio: La malattia coronarica aumenta il rischio perioperatorio. L’ACS deve essere sempre gestita secondo le linee guida e l’intervento chirurgico elettivo deve essere rimandato a questo scopo [28]. Nella sindrome coronarica cronica, non esiste ancora una raccomandazione sicura a causa della mancanza di dati [29]. L’insufficienza cardiaca influenza negativamente anche la mortalità postoperatoria dopo un intervento chirurgico non cardiaco [30]. La terapia farmacologica basata sulle linee guida deve essere iniziata e continuata [31]. Un dispositivo CRT esistente non deve essere disattivato, tranne che per la funzione di defibrillazione.

La cardiopatia valvolare aumenta il rischio perioperatorio a seconda della gravità del vizio e rappresenta quindi una sfida importante in fase preoperatoria [32]. La TTE dovrebbe quindi essere eseguita in tutti i pazienti con malattia valvolare nota prima di un intervento chirurgico non cardiaco a rischio intermedio o alto. Le seguenti raccomandazioni per l’azione sono menzionate nella linea guida:

È stato dimostrato che la stenosi aortica sintomatica di alto grado (AS) influisce negativamente sulle complicanze post-operatorie e sulla sopravvivenza a 30 giorni [33]. Per questo motivo, l’intervento chirurgico elettivo dovrebbe essere rimandato a dopo la sostituzione della valvola. Per gli interventi urgenti non cardiaci, la valvuloplastica con palloncino può essere utilizzata come procedura ponte. I pazienti con SA asintomatica di alto grado con funzione LV normale possono essere autorizzati a sottoporsi a un intervento chirurgico a rischio basso e intermedio.

Nel rigurgito della valvola aortica (IA) sintomatico di alto grado, così come nell’IA asintomatica di alto grado (con una LVESD >50 mm o una funzione ventricolare sinistra (LVF) >50%, la gestione valvolare guidata dalle linee guida deve essere eseguita prima di un intervento elettivo a rischio intermedio o alto [34].

La valvuloplastica con palloncino è consigliata prima dell’intervento chirurgico ad alto rischio per la stenosi della valvola mitrale sintomatica, di grado da moderato a elevato e per la pressione arteriosa polmonare sistolica >50 mmHg.

Nei casi di rigurgito della valvola mitrale (MI) di grado elevato, il primo passo è quello di chiarire l’LVF e l’eziologia. In presenza di una cardiomiopatia ischemica concomitante e di un MI secondario, l’intervento valvolare dovrebbe essere eseguito anche in questo caso prima di un intervento chirurgico elettivo in un contesto di rischio intermedio o alto [35,36].

La pericardite attiva deve essere trattata secondo le linee guida prima della chirurgia non cardiaca [37].

I pazienti con malattia polmonare presentano complicazioni polmonari, soprattutto nel periodo post-operatorio. Nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, il periodo preoperatorio deve essere utilizzato per iniziare una terapia anti-ostruttiva per migliorare la funzione polmonare.

Se si sospetta un’apnea ostruttiva del sonno, si deve valutare l’indicazione alla terapia con pressione positiva continua delle vie aeree per ridurre il rischio cardiovascolare [38].

Nei pazienti con ipertensione arteriosa con un profilo pressorio superiore a 180 mmHg di pressione sistolica, nonché superiore a 110 mmHg di pressione diastolica, l’intervento chirurgico elettivo deve essere rimandato fino a quando non si ottiene un migliore controllo [38,39].

I pazienti con malattia occlusiva arteriosa cerebrale associata a sintomi neurologici negli ultimi sei mesi devono essere presentati prima dell’intervento a un neurologo. I pazienti con stenosi carotidea sintomatica (>70%) e attacco ischemico transitorio o ictus negli ultimi tre mesi devono essere trattati per primi [40].

Se deve valutare preoperatoriamente un paziente con malattia maligna, deve chiedere, tra l’altro, informazioni sulla chemioterapia cardiotossica e/o sulle radiazioni toraciche, poiché questi pazienti – spesso anche in giovane età – possono presentare CHD o vitiation [41].

Con l’infezione da SARS-Cov2 in corso o recente, si può osservare un numero più elevato di tromboembolie, nonché una mortalità più elevata in interventi chirurgici non cardiaci. Questo rischio dura fino a sette settimane dopo la diagnosi e aumenta particolarmente quando i pazienti sono ancora sintomatici [42]. Inoltre, lo stress cardiaco risultante e il danno miocardico associato comportano un aumento del rischio perioperatorio di eventi cardiaci [43]. Di conseguenza, l’intervento chirurgico elettivo deve essere eseguito solo dopo il completo recupero. Non ci sono ancora raccomandazioni per i pazienti vaccinati a causa della mancanza di dati.

Infine, va notato che per molte delle raccomandazioni di questa linea guida, il livello di evidenza è solo C e sono necessari ulteriori studi.

Messaggi da portare a casa

• Circa il 50% delle cause di morte perioperatoria nella chirurgia non cardiaca può essere attribuito a cause cardiovascolari. Attraverso
  Un’adeguata valutazione del rischio cardiovascolare preoperatorio può ridurre il rischio di complicanze.
• Gli autori della linea guida ESC 2022 hanno sviluppato 147 raccomandazioni specifiche basate su una revisione completa della letteratura attuale.
• Un’attenzione particolare è rivolta alla raccolta dei biomarcatori troponina e NT-ProBNP, in quanto mostrano una correlazione prognostica con le complicanze cardiovascolari post-operatorie.
• In caso di danno miocardico perioperatorio con dinamica della troponina, è necessario chiarire la causa e quindi rendere possibile una terapia causale.
• La gestione perioperatoria della terapia di coagulazione adattata individualmente può prevenire gli eventi trombotici ed evitare le complicazioni emorragiche.
• La linea guida ha anche sviluppato raccomandazioni concrete per quadri clinici specifici.

Letteratura:

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