Gestão cardiovascular em cirurgia não cardíaca

Cerca de 50% das causas de morte perioperatória em cirurgia não cardíaca podem ser atribuídas a causas cardiovasculares. Uma avaliação adequada do risco cardiovascular pré-operatório pode reduzir o risco de complicações. Para o efeito, os autores da ESC Guideline 2022 elaboraram recomendações específicas com base numa avaliação exaustiva da literatura atual.

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À medida que a população envelhece, o número de doenças que requerem cirurgia também aumenta. Por conseguinte, é muito provável que encontre cada vez mais frequentemente doentes que necessitam de uma avaliação pré-operatória na sua própria sala de espera. Coloca-se então a questão de saber que exames são indicados e necessários no pré-operatório. Quais dos nossos doentes podem ser operados sem hesitação e quais podem ainda necessitar de terapia antes da operação (cirurgia) propriamente dita? A “Guideline on cardiovascular assessment and management prior to non-cardiac interventions” [1] da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), publicada em 2022, fornece orientações precisamente sobre esta questão. O objetivo desta diretriz é reduzir a mortalidade e a morbilidade perioperatórias utilizando uma abordagem sistemática normalizada e baseada em provas. Se analisarmos as causas exactas de morte dos quatro milhões de doentes que morrem todos os anos no período perioperatório, verificamos que cerca de 50% se devem a causas cardiovasculares [2,3].

As recomendações foram especificadas em particular para os doentes com um novo sopro cardíaco, falta de ar, edema ou angina de peito. Além disso, é dada especial atenção à avaliação da fragilidade/fraqueza dos doentes e à recolha dos biomarcadores peptídeo natriurético cerebral ou peptídeo natriurético cerebral pró-terminal (a seguir ambos abreviados como BNP) e troponina. São também feitas recomendações para a gestão da medicação anticoagulante, hemorragias e complicações cardiovasculares perioperatórias. Pela primeira vez, as directrizes abordam os doentes com doenças malignas subjacentes e com infeção por Covid-19. Os aspectos mais importantes para a sua rotina clínica diária são resumidos a seguir.

O primeiro passo: A avaliação de risco pré-operatória

Tal como se mostra na Figura 1 , o algoritmo começa por recomendar a classificação da urgência da operação. É feita uma distinção entre emergência, urgência, atempada e electiva. No caso de operações de emergência e urgentes, a possibilidade de estratificação do risco é limitada e exige – se a situação o permitir – uma avaliação interdisciplinar à cabeceira. No entanto, a maioria das circunstâncias clínicas permite a abordagem sistemática recomendada na diretriz. A base do percurso de diagnóstico e tratamento posterior é a história clínica, o exame físico clínico e um laboratório normalizado, que deve registar, pelo menos, um hemograma e a função renal.

Em todos os doentes, a otimização dos factores de risco cardiovascular é uma prioridade elevada antes da cirurgia planeada. Deve ser aconselhada uma abstinência de nicotina pré-operatória de pelo menos quatro semanas. Isto demonstrou uma melhoria significativa do resultado cirúrgico, especialmente no que diz respeito às infecções da ferida [4]. A terapêutica medicamentosa para a hipertensão arterial, a dislipoproteinemia e a diabetes mellitus também é aconselhável, mas a redução de peso imediatamente antes da cirurgia não é aconselhável.

Posteriormente, com base no risco associado ao doente e no risco da cirurgia planeada, podem ser adaptados e complementados outros diagnósticos pré-operatórios, por exemplo, com um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e biomarcadores cardíacos (troponina, BNP). Dados mostram uma associação prognóstica de biomarcadores com complicações cardiovasculares pós-operatórias [5]. O BNP pode ajudar a diagnosticar insuficiência cardíaca não detectada [6] e a troponina pode ajudar a diagnosticar isquémia cardíaca ou enfarte pós-operatório [7].

A diretriz define três categorias de doentes e três categorias de risco cirúrgico: O risco associado à cirurgia é classificado como de baixo risco, risco intermédio e alto risco. A diretriz dá vários exemplos para cada categoria, como se pode ver no Quadro 1. São considerados três factores no risco associado ao doente: Idade, factores de risco cardiovascular e doença cardiovascular prévia [8,9]. Está dividido da seguinte forma e, dependendo do risco associado à cirurgia, é fornecido com recomendações correspondentes para diagnósticos adicionais:

Em doentes com idades compreendidas entre os 45 e os 65 anos, sem factores de risco ou doenças pré-existentes, a avaliação por ECG e biomarcadores só deve ser realizada antes de uma cirurgia de alto risco cirúrgico (classe IIa) [8]. Exceção: Se houver uma história familiar de cardiomiopatia genética, deve ser realizado um ECG e um ecocardiograma transtorácico (ETT) em doentes jovens e assintomáticos.
Nos doentes com idade igual ou superior a 65 anos ou com factores de risco existentes (hipertensão, história de tabagismo, hiperlipoproteinemia, história familiar, diabetes mellitus), a realização de um ECG (classe I) e a recolha de biomarcadores (classe I) já são recomendadas para operações planeadas com risco intermédio. Além disso, a capacidade física (classe IIa) deve ser avaliada a fim de detetar possíveis doenças cardiovasculares. Isto pode ser determinado, por exemplo, pelo Duke Activity Status Index [10] ou pela capacidade de subir dois lanços de escadas. Um ECG de exercício sob esforço ergométrico tem uma especificidade baixa e só deve ser utilizado como alternativa se a capacidade física não puder ser validamente determinada a partir da história clínica [9].
Em doentes com doença cardiovascular pré-existente conhecida, são recomendadas todas as recomendações enumeradas em 2. Além disso, no caso de operações de alto risco, a decisão sobre o procedimento a adotar deve ser tomada de forma interdisciplinar com o cardiologista responsável pelo tratamento, tendo em conta todas as informações e resultados.

Diagnósticos avançados

Achados como um sopro cardíaco, falta de ar, angina de peito ou edema podem ser os primeiros indícios de uma doença cardiovascular relevante e desconhecida [9]. Se estes se manifestarem no exame clínico, recomenda-se o seguinte:

Novo sopro no coração

Com sintomas: ETT (Classe I)
Sem sintomas: ETT antes de uma cirurgia de risco intermédio ou elevado (classe IIa)

Angina de peito

OP eletivo: Diagnóstico cardiológico avançado (classe I)
Urgent OP: ECG, biomarcadores e discussão interdisciplinar (Classe I)

Falta de ar e/ou edema periférico

ECG e biomarcadores (classe I)
ETT com biomarcadores elevados (Classe I)

A função ventricular esquerda (VE) comprometida, a doença valvular e as cardiomiopatias são as três entidades com maior potencial de risco cardíaco perioperatório, facilmente detectadas pelo ecocardiograma transtorácico [12]. A função ventricular esquerda comprometida (sistólica e diastólica) também desempenha um papel crucial nas complicações cardíacas pós-operatórias [13]. No entanto, o ETT não é atribuído a uma categoria no percurso central de diagnóstico como recomendação geral. No entanto, a diretriz apresenta indicações específicas para a sua aplicação (Tab. 2) .

Em doentes com fraca tolerância ao exercício, factores de risco clínicos e ecocardiografia anormal, pode ser realizada uma imagem de esforço para um diagnóstico mais aprofundado [14]. Um défice de perfusão na imagiologia de stress está associado a um aumento da taxa de complicações cardíacas pós-operatórias [15]. Se a imagiologia de esforço não for possível, a tomografia computorizada (TC) coronária pode ser efectuada para excluir doença coronária relevante com baixa probabilidade pré-teste e boa qualidade de imagem esperada [16]. A angiografia coronária deve ser indicada de acordo com as directrizes para “Revascularização do Miocárdio”, independentemente da cirurgia electiva planeada [11].

Enfarte/dano do miocárdio perioperatório (PMI)

A troponina é geralmente estabelecida, favorável, exclui isquémia cardíaca em valores normais e ajuda no diagnóstico de enfarte/dano do miocárdio perioperatório (PMI) [7]. Esta última é uma das complicações cardiovasculares mais frequentemente observadas. Em 90% dos casos, permanece inicialmente assintomática devido à anestesia e à analgesia pós-operatória ou é mascarada por outros sintomas, como a dor na ferida, o que dificulta o diagnóstico [17]. Para contrariar este facto, recomenda-se a colheita de amostras de troponina na população de doentes adequada 24 h e 48 h (classe I) após a cirurgia, para além da colheita pré-operatória. Se os valores forem elevados, é indicado um esclarecimento adicional para encontrar a causa. A troponina significativamente elevada é definida como um aumento acima do limite superior do ensaio utilizado no respetivo laboratório. O PMI pode ser devido a uma causa cardíaca, como um enfarte do miocárdio tipo I ou tipo II, descompensação aguda ou taquiarritmia, mas também a uma causa não cardíaca, como uma sépsis grave ou embolia da artéria pulmonar. Para este efeito, deve ser utilizado o algoritmo apresentado neste guia e, dependendo da causa, deve ser iniciada a terapêutica adequada (Fig. 2). Em casos de enfarte do miocárdio altamente provável devido a aterotrombose, a angiografia coronária deve ser realizada imediatamente após a exclusão de anemia grave. A determinação rotineira de biomarcadores não é recomendada.

Recomendações para a diluição do sangue e a inibição da agregação plaquetária

A nova diretriz formula recomendações para a utilização de anticoagulantes plasmáticos e antiplaquetários para a redução do risco perioperatório. O primeiro passo é avaliar o risco de hemorragia perioperatória (Tab. 3). O risco trombótico do doente deve então ser avaliado.

Inibição da agregação de plaquetas

Se o ácido acetilsalicílico (AAS) for tomado como profilático primário, o risco de eventos cardiovasculares é baixo e pode ser interrompido no perioperatório [19]. Por outro lado, para uso profilático secundário, a pausa não é recomendada (classe III) [20]. Os doentes com terapêutica antiplaquetária dupla após intervenção coronária percutânea (ICP) têm um risco significativamente aumentado de complicações cardiovasculares relevantes de 2-8% [21]. O risco mais elevado situa-se no primeiro mês após a ICP, especialmente se a ICP inicial foi num STEMI, se a terapêutica antiplaquetária dupla foi interrompida ou se a lesão coronária era complexa [22]. Assim, a cirurgia electiva não cardíaca deve ser adiada até à cessação da terapêutica antiplaquetária dupla (seis meses após ICP electiva e doze meses após síndrome coronária aguda (SCA) ou ICP de alto risco [Klasse I]) [23]. Para indicações cirúrgicas urgentes, a terapêutica antiplaquetária dupla deveria ter sido administrada durante pelo menos três meses (classe IIb) em doentes de alto risco após ICP no contexto de SCA e durante pelo menos um mês (classe IIa) após ICP electiva. Posteriormente, apenas o inibidor P2Y12 deve ser suspenso durante três a sete dias no pré-operatório [24] e reiniciado com dose de carga logo que possível após avaliação de risco (tabela 3). Nas constelações de alto risco após ICP, a cirurgia não cardíaca deve ser realizada num centro com capacidade de laboratório de cateterismo cardíaco 24 horas.

Anticoagulação oral

No caso de terapêutica combinada de antiagregação plaquetária e anticoagulação oral, a cirurgia electiva deve ser adiada até ao final da terapêutica antiagregante (seis meses após ICP electiva e doze meses após SCA). Ao tomar um antagonista da vitamina K, se houver um risco mais elevado de hemorragia e, ao mesmo tempo, um risco elevado de trombose (por exemplo, em doentes com substituição mecânica da válvula), a toma deve ser interrompida e deve ser iniciada uma terapêutica de transição com heparina [25]. Em doentes sob anticoagulação oral para fibrilhação auricular, foi demonstrado que a ponte tem um efeito negativo, pelo que só deve ser efectuada quando o risco trombótico é elevado e ponderado em relação ao risco de hemorragia [26]. O recomeço do OAK pode ser adaptado ao risco a partir das doze horas de pós-operatório. Não-vitamina K
Os antagonistas devem também ser suspensos antes de uma cirurgia não cardíaca. A colocação de pontes só está indicada em casos excepcionais de elevado risco trombótico. Em caso de insuficiência da função renal, a ingestão deve ser interrompida mais cedo (TFG <50 mL/min pelo menos 48-72 horas) [27].

Doenças especiais

As doenças anteriores do doente também devem ser tidas em conta no pré-operatório, uma vez que também favorecem o risco perioperatório: A doença coronária aumenta o risco perioperatório. A SCA deve ser sempre tratada de acordo com as directrizes e a cirurgia electiva deve ser adiada para este fim [28]. Na síndrome coronária crónica, ainda não existe uma recomendação segura devido à falta de dados [29]. A insuficiência cardíaca também influencia negativamente a mortalidade pós-operatória após cirurgia não cardíaca [30]. Deve ser iniciada e continuada uma terapêutica medicamentosa baseada em directrizes [31]. Um dispositivo de CRT existente não deve ser desativado, exceto no que se refere à função de desfibrilhação.

A doença cardíaca valvular aumenta o risco perioperatório consoante a gravidade do vício e, por conseguinte, representa um grande desafio no pré-operatório [32]. Por conseguinte, o ETT deve ser realizado em todos os doentes com doença valvular conhecida antes de uma cirurgia não cardíaca de risco intermédio a elevado. As seguintes recomendações de ação são mencionadas na diretriz:

Foi demonstrado que a estenose aórtica (EA) sintomática de alto grau afecta negativamente as complicações pós-operatórias e a sobrevivência a 30 dias [33]. Por este motivo, a cirurgia electiva deve ser adiada para depois da substituição da válvula. Em caso de cirurgia não cardíaca urgente, a valvuloplastia com balão pode ser utilizada como procedimento de transição. Pacientes com EA assintomática de alto grau com função ventricular esquerda normal podem ser liberados para cirurgia de baixo e médio risco.

Na regurgitação valvular aórtica (IA) sintomática de alto grau, bem como na IA assintomática de alto grau (com uma DSVE >50 mm ou uma função ventricular esquerda (FVE) >50%, deve ser efectuada uma gestão da válvula guiada por directrizes antes de uma cirurgia electiva de risco intermédio ou alto [34].

A valvuloplastia com balão é recomendada antes da cirurgia de alto risco para estenose mitral sintomática, de grau moderado a alto e para pressão arterial pulmonar sistólica >50 mmHg.

Nos casos de regurgitação mitral (IM) de alto grau, o primeiro passo é esclarecer a FVE e a etiologia. Na presença de cardiomiopatia isquémica concomitante e de enfarte do miocárdio secundário, a intervenção valvular também deve ser realizada aqui, antes da cirurgia electiva no contexto de risco intermédio ou elevado [35,36].

A pericardite ativa deve ser tratada em primeiro lugar de acordo com as directrizes antes da cirurgia não cardíaca [37].

Os doentes com doença pulmonar têm complicações pulmonares, especialmente no pós-operatório. Nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, o período pré-operatório deve ser utilizado para iniciar a terapêutica anti-obstrutiva para melhorar a função pulmonar.

Se houver suspeita de apneia obstrutiva do sono, deve ser avaliada a indicação de terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas para reduzir o risco cardiovascular [38].

Nos doentes com hipertensão arterial com um perfil de pressão arterial superior a 180 mmHg sistólica, bem como superior a 110 mmHg diastólica, a cirurgia electiva deve ser adiada até se conseguir um melhor controlo [38,39].

Os doentes com doença oclusiva arterial cerebral combinada com sintomas neurológicos nos últimos seis meses devem ser apresentados no pré-operatório a um neurologista. Os doentes com estenose carotídea sintomática (>70%) e ataque isquémico transitório ou acidente vascular cerebral nos últimos três meses devem ser tratados em primeiro lugar [40].

Se tiver de avaliar um doente com doença maligna no pré-operatório, deve perguntar, entre outras coisas, sobre a quimioterapia cardiotóxica e/ou a radiação torácica, uma vez que estes doentes – muitas vezes também em idade jovem – podem ter CHD ou vitiação [41].

Com a infeção atual ou recente por SARS-Cov2, pode observar-se um maior número de tromboembolismos, bem como uma maior mortalidade na cirurgia não cardíaca. Este risco dura até sete semanas após o diagnóstico e é particularmente maior quando os doentes ainda estão sintomáticos [42]. Além disso, o stress cardíaco resultante e o dano miocárdico associado conduzem a um aumento do risco perioperatório de eventos cardíacos [43]. Por conseguinte, a cirurgia electiva só deve ser realizada após uma recuperação completa. Ainda não existem recomendações para os doentes vacinados devido à falta de dados.

Finalmente, é de notar que, para muitas das recomendações desta diretriz, o nível de evidência é apenas C e são necessários mais estudos.

Mensagens Take-Home

Cerca de 50% das causas de morte perioperatória em cirurgia não cardíaca podem ser atribuídas a causas cardiovasculares. Através de
uma avaliação adequada do risco cardiovascular pré-operatório pode reduzir o risco de complicações.
Os autores das directrizes da ESC de 2022 elaboraram 147 recomendações específicas com base numa análise exaustiva da literatura atual.
É dada especial atenção à recolha dos biomarcadores troponina e NT-ProBNP, uma vez que estes apresentam uma correlação prognóstica com as complicações cardiovasculares pós-operatórias.
No caso de lesão miocárdica perioperatória com dinâmica de troponina, a causa deve ser esclarecida e, assim, ser possível uma terapia causal
A gestão perioperatória da terapêutica de coagulação, adaptada individualmente, pode prevenir eventos trombóticos e evitar complicações hemorrágicas.
A diretriz também desenvolveu recomendações concretas sobre quadros clínicos específicos.

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