Guardie normative per la produzione di PRP e terapie combinate PRP

Il plasma ricco di piastrine” (PRP) si è affermato come un’opzione utile per la reiniezione autologa nella medicina rigenerativa in numerose discipline per il trattamento dei processi di guarigione compromessi. Una tecnica di processo produttivo standardizzata consente di produrre plasma ricco di piastrine in modo costante e con un’alta qualità riproducibile. Grazie a questi “standard” di garanzia della qualità, medici e pazienti possono beneficiare di un trattamento affidabile e di alta qualità.

Sono successe molte cose da quando, oltre 60 anni fa, sono state descritte le prime applicazioni cliniche “sperimentali” dei concentrati piastrinici da sangue autologo in odontoiatria. Nel frattempo, il “plasma ricco di piastrine” (PRP) per la reiniezione autologa si è affermato nella medicina rigenerativa in numerose specialità (tra cui l’ortopedia, la medicina dello sport, la chirurgia orale e maxillo-facciale, la ginecologia, l’urologia) come un’opzione sensata per la terapia dei processi di guarigione disturbati e sta ottenendo sempre più un’ampia accettazione nel dibattito scientifico, grazie all’evidenza clinica in costante crescita.

I preparati di sangue sono soggetti alla Legge sulle Trasfusioni, all’Ordinanza sulla Fabbricazione di Medicinali e Sostanze Attive (AMWHV) e alla Legge sui Medicinali. Il potenziale del PRP è riconosciuto anche nella dermatologia estetica. Oggi viene utilizzato, tra l’altro, nel trattamento del tessuto cicatriziale e cheloideo deturpante, per la correzione mirata, ad esempio, dei sintomi dell’invecchiamento cutaneo innaturale nelle aree del viso, del collo, del décolleté e delle mani (“anti-età”), ma anche per il trattamento del melasma fastidioso, delle smagliature e dell’alopecia da stress [1-8].

In Svizzera, il PRP viene utilizzato in conformità all’articolo (9) paragrafo. (2) Lettera (e) come “medicinale non standardizzabile”. In linea di principio, esiste un obbligo di approvazione per la produzione di questi. A determinate condizioni, che devono essere soddisfatte cumulativamente**, il PRP può essere prodotto anche senza licenza Swissmedic; in ogni caso, i pazienti devono essere informati in anticipo e ottenere il loro consenso (preferibilmente per iscritto).

** www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/ neue_heilmittelrechtliche_klassifizierung_patientenspezifische_praeparaten.html (visitato il 20 luglio 2023)

In Germania, il PRP è, in linea di principio, un medicinale che non richiede un’autorizzazione alla produzione ai sensi del § 2 comma. 1 AMG. Inoltre, il PRP è un preparato di sangue ai sensi del § 4 comma. 2 AMG o un prodotto del sangue ai sensi del § 2 della Legge sulle Trasfusioni (TFG). Tuttavia, la sua produzione è soggetta a notifica al governo distrettuale competente.

Osservando i sistemi per la produzione di PRP presenti sul mercato, colpisce la varietà di tecniche e protocolli di produzione. È ovvio che i preparati di PRP basati su questo hanno anche profili cellulari diversi – e quindi, in linea di principio, anche potenziali terapeutici diversi.

Con alcune tecniche di produzione, la composizione del profilo cellulare contenuto nel PRP varia inoltre in modo non sistematico a seconda dell’abilità dell’utente. Tuttavia, per ottenere qualità di PRP riproducibili in modo affidabile, la tecnica utilizzata deve essere progettata in modo tale che il risultato sia il più possibile indipendente dall’abilità situazionale dell’utente.

In assenza di una nomenclatura vincolante per la caratterizzazione di uno specifico “plasma ricco di piastrine”, può accadere che esami clinici indipendenti l’uno dall’altro vengano eseguiti sulla base di PRP diversi e che, quando si confrontano i risultati – occasionalmente anche in dialoghi condotti scientificamente – involontariamente “si confrontano le mele con le arance e si traggono conclusioni false”. Pertanto, i medici di base e gli scienziati chiedono regolarmente di prestare ancora più attenzione alla standardizzazione della nomenclatura, dei processi di produzione e dei sistemi di applicazione, alla riduzione delle possibili fonti di errore e alla corretta selezione del rispettivo preparato PRP per uso clinico [9].

Che cos’è il PRP?

Il“plasma ricco di piastrine” (PRP) si ottiene dal sangue intero del paziente, principalmente mediante centrifugazione. Idealmente, consiste nel plasma sanguigno con una maggiore concentrazione di piastrine rispetto alla situazione iniziale.

Questo fluido è ricco di proteine plasmatiche e di fattori di crescita rilasciati dalle piastrine – sostanze biologicamente attive che hanno un effetto potenzialmente anabolico. Reiniettato autologicamente, il PRP può interagire con l’ambiente nel sito di applicazione e stimolare e migliorare in modo naturale i processi di rigenerazione e guarigione dell’organismo, indeboliti o compromessi. Il risultato è una guarigione accelerata dei tessuti, una migliore rigenerazione cellulare e un aumento della produzione di collagene.

In medicina estetica, oltre alla qualità del PRP (compreso il profilo cellulare, il volume del plasma, la riproducibilità), la tecnica di applicazione e il numero di iniezioni o di sedute giocano un ruolo particolarmente importante.

Come viene prodotto il PRP?

Tutti i sistemi in commercio per la produzione di PRP utilizzano una centrifuga per separare spazialmente i componenti del sangue. Dopo la centrifugazione del sangue, il plasma sanguigno (≈ 55 vol%) si trova sopra i componenti corpuscolari del sangue di eritrociti (≈ 43 vol%), leucociti e piastrine (∑ ≈ 2 vol%).

Mentre gli eritrociti (RBC) sono chiaramente separati a causa dei rapporti di densità, le particelle rimanenti si trovano in una frangia stretta e stratificata sopra gli RBC – il “buffy coat”. Questo include tutti i tipi di leucociti (LZ, composti da monociti, linfociti e granulociti) e i trombociti (TZ), ciascuno in tutte le fasi di sviluppo.

Per un PRP di alta qualità, ha senso separare irreversibilmente le piastrine insieme al plasma nel modo più quantitativo e puro possibile dagli altri componenti del sangue, soprattutto dai granulociti neutrofili proinfiammatori (≈ 62 vol% della LC), e concentrarli moderatamente [10] – senza compromettere la vitalità e la vitalità delle cellule.

Tuttavia, questo è difficile perché i tipi di particelle nel ‘buffy coat’ possono essere separati l’uno dall’altro solo con grande sforzo a causa dei valori di densità quasi identici, tra le altre cose. L’aspirazione manuale richiede un alto grado di abilità. Inoltre, esiste un elevato rischio di contaminazione a causa del sistema aperto, motivo per cui questo metodo deve essere considerato obsoleto.

Molti produttori utilizzano vari processi di separazione meccanica o meccano-ottica che, dopo la centrifugazione, hanno lo scopo di separare il buffy coat insieme al plasma dagli altri componenti del sangue in una sorta di fase intermedia. Pertanto, questi metodi tendono a interrompere il processo di separazione in modo piuttosto ‘conservativo’, per ridurre la contaminazione eccessiva da parte di EZ e LZ. Altrimenti, c’è il rischio che con un recupero di TC nominalmente elevato, venga trasferita nel PRP anche un’alta percentuale di granulociti che agiscono in modo antagonista – l’effetto terapeutico netto di tali PRP si rivela quindi spesso basso.

L’uso di un anticoagulante assicura che il plasma sanguigno non degeneri in siero a causa dell’insorgere di processi di coagulazione – importante se si vuole produrre PRP e non un “siero ricco di piastrine”.

Come funziona il PRP?

L’eccellente effetto biorigenerativo del PRP nel trattamento dei tessuti lesi, soprattutto quelli con un basso potenziale di guarigione intrinseco, deriva dai componenti plasmatici concentrati nel PRP – sostanze di segnalazione, attive e nutrienti (tra gli altri. aminoacidi, elettroliti, fattori di coagulazione, ormoni, carboidrati, lipidi, proteine solubili, oligoelementi, prodotti metabolici, vitamine) – e dalle sostanze anaboliche rilasciate dalle piastrine dopo la loro attivazione, tra cui le citochine (= proteine che regolano la crescita e la differenziazione delle cellule; tra cui fattori di crescita e chemochine) e numerose diverse molecole bioattive proteiche e non proteiche. [11–13]. Con questo “cocktail di principi attivi” che agisce sui meccanismi di riparazione, il PRP non solo aiuta a neutralizzare un ambiente biochimico che è cambiato verso uno stato metabolico catabolico e a regolare i processi che determinano l’infiammazione, ma anche a influenzare positivamente la crescita cellulare e a promuovere la neocollagenesi.

Esiste un metodo di produzione di PRP ideale?

Ciò che è certo è che non esiste un metodo “giusto” per la produzione di PRP. Tuttavia, è possibile formulare in modo razionale i requisiti centrali delle proprietà che un ^{prodotto medico$} per la produzione di PRP dovrebbe avere per ottenere in modo sicuro e riproducibile una qualità di PRP con un alto potenziale terapeutico standardizzato:

• Certificazione MDR(Medical Device Regulation) con la classe di rischio più alta possibile (ad esempio, le classi di dispositivi medici IIb e III); un dispositivo medico in queste classi di rischio elevate soddisfa i requisiti di sicurezza e di prestazione più elevati, in egual misura nei confronti di pazienti, utenti e terzi.
• L’uso di un sistema chiuso, cioè nessuna operazione non sterile dal prelievo di sangue alla reiniezione del PRP finito (ad esempio, il design lab-in-a-tube).
• La separazione mirata di un PRP altamente potente dal plasma e dalle piastrine – senza una rilevante aggiunta di granulociti antagonisti che riducono il successo della terapia.
• Elevata tolleranza agli errori e indipendenza della composizione del PRP (ad esempio, per quanto riguarda il profilo cellulare e il recupero del plasma) dall’abilità dell’utente (ad esempio, il “processo forzato” fisico realizzato mediante la tecnologia del gel di separazione), garantendo così un’elevata riproducibilità del risultato di produzione.
• Protocollo di produzione intuitivo e quindi facile da apprendere o alto grado di facilità d’uso (“Ease-of-Use“)
• Materiali della provetta adatti (ad esempio, vetro borosilicato non pirogenico) e parametri di processo (ad esempio, accelerazione centrifuga massima, curva di avvio e di frenata, durata), tra gli altri, per proteggere la vitalità e la vitalità delle piastrine.
• corretta designazione dello scopo (per la produzione di PRP)
• Evidenza clinica/posizione di studio depositata per giustificare l’uso previsto

^$ I dispositivi medici di tutti i tipi sono prodotti da utilizzare nell’uomo o sull’uomo; la modalità d’azione principale è non farmacologica, immunologica o metabolica. Al contrario, i medicinali sono sostanze o preparazioni di sostanze da utilizzare nell’uomo o negli animali.

Terapie combinate con PRP: quali sono le insidie normative da considerare?

Il plasma ricco di piastrine può anche servire come base per la preparazione di ulteriori applicazioni, ad esempio in combinazione con l’acido ialuronico (HA). Grazie alla sua struttura lineare, ai pesi molecolari variabili e alle strutture secondarie 3D, l’HA fortemente igroscopico può assumere diverse proprietà fisico-chimiche e assumere una varietà di funzioni nell’organismo.

Un acido ialuronico esogeno opportunamente ‘progettato’ per l’uso previsto può anche fissare le cellule contenute nel PRP con la sua struttura a rete 3D – come ‘bio-matrice’ omogenea o ‘componente di impalcatura biocompatibile, assorbibile e biochimica’ – e, come gel altamente viscoso, rappresentare una ‘barriera di diffusione’ per i fattori di crescita rilasciati dalle piastrine per un periodo fino a 10 giorni. [14]. Questi vengono quindi rilasciati solo nel punto in cui devono esercitare il loro effetto, cioè direttamente nell’area bersaglio, dove si verifica anche un aumento del tempo di ritenzione e quindi della disponibilità temporale dei fattori di crescita (Fig. 1).

Una miscela PRP-HA efficace richiede non solo un PRP adatto, ma anche un HA che sia specificamente adattato alle esigenze. Entrambi i componenti devono poi essere miscelati in modo omogeneo in un rapporto adeguato tra loro, in modo tale che, da un lato, siano soddisfatte le esigenze biologiche e, dall’altro, la viscosità della miscela consenta l’uso di cannule per iniezione con i diametri più piccoli possibili (≥30 G). Quest’ultima garantisce un basso dolore per il paziente e un’elevata sicurezza di applicazione con tutte le tecniche di applicazione. Una combinazione PRP-HA prodotta in questo modo forma un duo sinergico con un basso rischio di effetti collaterali per il trattamento di un’ampia gamma di indicazioni, ad esempio la rigenerazione della superficie cutanea e la mesoterapia. Viene utilizzato, tra l’altro, quando si vuole promuovere la qualità della pelle e la rigenerazione cellulare, nonché l’aspetto del viso in modo naturale.

Insidie normative

Per trasformare un possibile metodo di applicazione in un’opzione terapeutica che sia anche impeccabile dal punto di vista normativo, è necessario soddisfare in anticipo numerose normative e linee guida. Solo allora il loro uso è consentito nella pratica clinica, entro i limiti stabiliti dallo scopo previsto.

Non tutte le pratiche osservate nella prassi sono conformi alle disposizioni del Regolamento UE sui dispositivi medici (MDR, 2017/745/UE), in vigore dal maggio 2021, e/o aderiscono alle importanti linee guida per le “Buone pratiche di lavoro” (regole “GxP”), stabilite per garantire la sicurezza, l’efficacia e l’usabilità dei dispositivi medici. Ecco alcune note per l’orientamento:

Una corretta produzione di PRP non solo richiede una competenza procedurale, ma anche l’uso di materiali adeguati. L’uso occasionalmente osservato di provette diagnostiche di laboratorio per la “preparazione del PRP” è proibito. Questi dispositivi diagnostici in vitro (IVD) non richiedono test di biocompatibilità completi o valutazioni cliniche – pertanto non sono approvati per restituire all’organismo le sostanze ottenute con essi!

Quando si combinano dispositivi medici esistenti (certificati CE) tra loro, o uno o più di questi con uno o più dispositivi non medici, c’è sempre una presunzione legale, ai sensi della MDR, che si tratti di una produzione interna di un dispositivo medico – con tutte le conseguenze legali associate (ad esempio, l’adempimento e la prova di tutti i requisiti di sicurezza e qualità, il rischio di responsabilità).

Questo è ancora più vero quando:

• questa combinazione non era prevista dal produttore di uno dei dispositivi medici utilizzati, cioè non è utilizzata nel suo senso, e
• i componenti non vengono utilizzati nel senso del loro scopo originale.

In questa situazione, il medico è quindi potenzialmente considerato un “fabbricante di dispositivi medici” e non solo è obbligato a fornire una documentazione completa e sempre aggiornata, che includa il processo di fabbricazione convalidato (“manuale di istruzioni”, “IFU”), i dati sulle prestazioni, lo scopo previsto, l’esperienza acquisita nell’uso clinico e molto altro ancora. Il rischio (assicurativo) o la responsabilità legale ricadono anche sul (proprio) produttore.

Attenzione: tuttavia, l’acido ialuronico non deve essere aggiunto dall’utente al PRP in una seconda fase di produzione come “extra” (“sistema aperto”); è inoltre sconsigliato applicare HA e PRP separatamente (“uno dopo l’altro”), in quanto non è possibile garantire il rapporto di miscelazione necessario per un effetto sinergico, ma anche l’altrettanto necessaria miscelazione omogenea di entrambi i componenti. Piuttosto, la preparazione della miscela – che soddisfa i requisiti normativi e rispetta le regole GMP (Good Manufacturing Practice) – dovrebbe essere effettuata in un sistema chiuso con acido ialuronico controllato come parte del dispositivo medico, al fine di combinare idealmente un PRP standardizzato in un modo controllato altrettanto standardizzato.

Diventa chiaro: per trasformare una possibile opzione terapeutica in un’opzione impeccabile anche dal punto di vista normativo, devono essere soddisfatte numerose normative e linee guida. Solo allora il loro uso viene approvato nella pratica clinica.

Attualmente, il metodo più sicuro per produrre una combinazione PRP-HA pronta all’uso è realizzato mediante un concetto di laboratorio in provetta(“CELLULAR ^MATRIX®“, RegenLab, Fig. 2).

Il dispositivo medico certificato soddisfa i requisiti di un dispositivo medico di classe di rischio III; a tal fine, è stato necessario effettuare in precedenza una valutazione clinica completa basata su dati clinici e dimostrare sistematicamente la sicurezza e le prestazioni, nonché il beneficio clinico del dispositivo. Queste prove devono essere aggiornate annualmente in modo proattivo sulla base di studi PMS (Post-Market Surveillance) e PMCF (Post-Market Clinical Follow-up) conclusi e documentati in un CER (Clinical Evaluation Report).

Perché anticoagulare durante la produzione di PRP?

In alcuni dispositivi medici per la preparazione del PRP, il sangue viene anticoagulato con una soluzione di _citrato Na3 inserita nella provetta della centrifuga – come è lo stato dell’arte, per esempio, nelle procedure continue di dialisi intermittente con anticoagulazione regionale.

Attenzione: la successiva aggiunta di un anticoagulante viola i requisiti di un “sistema chiuso” per la produzione di PRP (ad esempio, una barriera di sterilità insufficiente); inoltre, esiste il rischio di un dosaggio errato.

Se si considera l’equazione “plasma = siero + fibrinogeno”, la necessità di evitare un processo di coagulazione nella produzione di PRP diventa immediatamente chiara: a causa del consumo di fibrinogeno, ad esempio, nel corso della coagulazione, nel peggiore dei casi si otterrebbe solo un “PRP apparente” sotto forma di un “siero ricco di piastrine” non fisiologico, PRS = PRP -(fattori di coagulazione + fibrinogeno) invece di un PRP “reale”.

Ma non è solo la concentrazione di fibrinogeno, così importante per il potenziale rigenerativo del PRP, a diminuire. Allo stesso tempo, per il processo di coagulazione e la formazione del polimero di fibrina, nella provetta della centrifuga vengono già consumate in modo indesiderato e irreversibile le proteine, che svolgono anche un ruolo chiave nella promozione dei processi rigenerativi – come la migrazione cellulare e la formazione di nuove cellule. L’effetto terapeutico di un tale “PRP”, che è impoverito di componenti attivi, è di conseguenza sempre subottimale.

Infine, ma non meno importante, l’uso del _citrato di Na3 nella preparazione del PRP fornisce un buffer di breve durata rispetto ai concetti di preparazione non anticoagulanti, che potenzialmente alleggerisce ulteriormente la vera routine quotidiana nella pratica.

Con l’esatta regolazione della concentrazione e del volume, il valore del pH nel PRP rimane nell’intervallo fisiologico, per cui si può praticamente escludere uno stimolo di bruciore innescato da questo nell’area di iniezione. Se si verificano reazioni cutanee come “bruciore”, “prurito”, “gonfiore” o “rossore” in relazione a un’applicazione di PRP, si tratta molto probabilmente di una comprensibile reazione naturale, lieve e passiva della pelle alla lesione dell’iniezione. Molti pazienti trovano il trattamento meno doloroso quando viene eseguito con una “cannula smussata” meno traumatica. Questo è anche considerato più sicuro, perché il suo utilizzo rende molto meno probabile la perforazione di vasi e nervi.

Nella pratica clinica, di solito si osserva una diminuzione della sensibilità nelle sedute successive – un possibile effetto dell’aumento dello spessore della pelle come risultato della formazione di collagene precedentemente indotta dal PRP.

Messaggi da portare a casa

• Attualmente, ci sono molte tecniche di produzione di PRP concorrenti sul mercato. I dispositivi medici utilizzati devono avere il marchio CE ed essere conformi alla MDR, per garantire la sicurezza, l’efficacia e la qualità della terapia PRP.
• Una tecnica di processo produttivo altamente standardizzata, indipendente dall’abilità dell’utente, consente di produrre plasma ricco di piastrine in modo costante e con una qualità riproducibile. In combinazione con protocolli di applicazione basati sull’evidenza e tecniche di applicazione accurate, si possono ottenere risultati clinici e dichiarazioni con un alto livello di fiducia e di evidenza.
• Grazie a questi “standard” di garanzia della qualità, i medici e i pazienti possono beneficiare di un trattamento affidabile e di alta qualità e la fiducia nell’innovativa opzione terapeutica PRP viene rafforzata a lungo termine.

Letteratura:

1. Ahmed NA, Mostafa OM: Studio comparativo tra: Carbossiterapia, plasma ricco di piastrine e radiofrequenza tripolare, loro efficacia e tollerabilità nelle strie distensae. J Cosmet Dermatol 2018; doi: 10.1111/jocd.12685.
2. Alam M, Hughart R, Champlain A, et al: Effetto dell’iniezione di plasma ricco di piastrine per il ringiovanimento della pelle del viso fotoinvecchiata: uno studio clinico randomizzato. JAMA Dermatol 2018; 154(12): 1447-1452.
3. Cayırlı M, Calışkan E, Açıkgöz G, et al.: Regressione del melasma con il trattamento con plasma ricco di piastrine. Ann Dermatol 2014; 26(3): 401-402.
4. Cameli N, Mariano M, Cordone I, et al: Iniezioni dermiche di plasma puro autologo ricco di piastrine per il ringiovanimento della pelle del viso: valutazione clinica, strumentale e di citometria di flusso. Dermatol Surg 2017; 43(6): 826-835.
5. Ibrahim ZA, El-Tatawy RA, El-Samongy MA, et al: Confronto tra l’efficacia e la sicurezza del plasma ricco di piastrine rispetto alla microdermoabrasione nel trattamento delle strie distensae: studio clinico e istopatologico. J Cosmet Dermatol 2015; 14(4): 336-346.
6. Jiménez Gómez N, Pino Castresana A, Segurado Miravalles G, et al: Gel autologo ricco di piastrine per il ringiovanimento del viso e il miglioramento delle rughe: uno studio pilota. J Cosmet Dermatol 2019; 18(5): 1353-1360.
7. Mehryan P, Zartab H, Rajabi A, et al: Valutazione dell’efficacia del plasma ricco di piastrine (PRP) sulle occhiaie infraorbitali e sulle rughe delle zampe di gallina. J Cosmet Dermatol 2014; 13(1): 72-78.
8. Gentile P, Cole JP, Cole MA, et al: Valutazione del PRP non attivato e attivato nel trattamento della perdita di capelli: ruolo delle concentrazioni di fattori di crescita e citochine ottenute da diversi sistemi di raccolta. Int J Mol Sci 2017; 18(2): 408.
9. Chahla J, Cinque ME, Piuzzi NS, et al: Una richiesta di standardizzazione nei protocolli di preparazione del plasma ricco di piastrine e nella segnalazione della composizione: una revisione sistematica della letteratura clinica ortopedica. J Bone Joint Surg Am 2017; 99(20): 1769-1779.
10. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Plasma autologo ricco di piastrine: un supplemento biologico per migliorare l’espansione delle cellule staminali mesenchimali di derivazione adiposa. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.
11. Everts PA, Knape JT, Weibrich G, et al: Plasma ricco di piastrine e gel piastrinico: una revisione. J Extra Corpor Technol 2006; 38(2): 174-187.
12. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al: La caratterizzazione delle proteine rilasciate dalle piastrine attivate porta alla localizzazione di nuove proteine piastriniche nelle lesioni aterosclerotiche umane. Sangue 2004; 103(6): 2096-2104.
13. Reed GL, Fitzgerald ML, Polgár J: Meccanismi molecolari dell’esocitosi piastrinica: approfondimenti sulla vita “secreta” dei trombociti. Sangue 2000; 96(10): 3334-3342.
14. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Plasma autologo ricco di piastrine: un supplemento biologico per migliorare l’espansione delle cellule staminali mesenchimali di derivazione adiposa. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.

PRATICA DERMATOLOGICA 2023; 33(4): 6-10