Barandillas reguladoras para la producción de PRP y terapias combinadas de PRP

El “plasma rico en plaquetas” (PRP) se ha consolidado como una opción útil para la reinyección autóloga en medicina regenerativa en numerosas disciplinas para el tratamiento de procesos de cicatrización deteriorados. Una técnica de proceso de fabricación estandarizada permite producir plasma rico en plaquetas de forma constante y con una alta calidad reproducible. Con estas “normas” de garantía de calidad, médicos y pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento fiable y de alta calidad.

Han pasado muchas cosas desde que se describieron las primeras aplicaciones clínicas “experimentales” de concentrados de plaquetas de sangre autóloga en odontología, hace más de 60 años. Entretanto, el “plasma rico en plaquetas” (PRP) para reinyección autóloga se ha establecido en la medicina regenerativa en numerosas especialidades (incluyendo ortopedia, medicina deportiva, cirugía oral y maxilofacial, ginecología, urología) como una opción sensata para la terapia de procesos de cicatrización alterados y está ganando cada vez más aceptación en el debate científico debido al constante aumento de las pruebas clínicas.

Los preparados de sangre están sujetos a la Ley de Transfusiones, a la Ordenanza sobre la Fabricación de Medicamentos y Sustancias Activas (AMWHV) y a la Ley de Medicamentos. El potencial del PRP también está reconocido en la dermatología estética. En la actualidad, se utiliza, entre otras cosas, en el tratamiento de cicatrices desfigurantes y tejido queloide, para la corrección selectiva de, por ejemplo, los síntomas del envejecimiento cutáneo no natural en las zonas de la cara, el cuello, el escote y las manos (“antienvejecimiento”), pero también para el tratamiento del molesto melasma, las estrías y la estresante alopecia [1-8].

En Suiza, la PRP se utiliza de acuerdo con el artículo (9) párr. (2) La letra (e) se clasifica como “medicamento no estandarizado”. En principio, existe una obligación de autorización para su producción. Bajo ciertas condiciones, que deben cumplirse de forma acumulativa**, el PRP también puede producirse sin una licencia de Swissmedic; en cualquier caso, los pacientes deben ser informados previamente y debe obtenerse su consentimiento (preferiblemente por escrito).

** www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/ neue_heilmittelrechtliche_klassifizierung_patientenspezifische_praeparaten.html (consultado el 20 de julio de 2023)

En Alemania, la PRP es, en principio, un medicamento que no requiere una autorización de fabricación en el sentido del § 2 párr. 1 AMG. Además, el PRP es un preparado de sangre en el sentido del § 4 párr. 2 AMG o un producto sanguíneo en el sentido del § 2 de la Ley de Transfusión (TFG). Sin embargo, su producción está sujeta a la notificación al gobierno del distrito correspondiente.

Si se observan los sistemas de producción de PRP existentes en el mercado, llama la atención la variedad de técnicas y protocolos de producción. Es obvio que los preparados de PRP basados en esto también tienen perfiles celulares diferentes y, por tanto, en principio también potenciales terapéuticos diferentes.

Con algunas técnicas de producción, la composición del perfil celular contenido en el PRP varía además de forma no sistemática en función de la habilidad del usuario. Sin embargo, para obtener calidades de PRP reproducibles de forma fiable, la técnica utilizada debe diseñarse de forma que el resultado sea lo más independiente posible de la habilidad situacional del usuario.

A falta de una nomenclatura vinculante para caracterizar un “plasma rico en plaquetas” específico, puede ocurrir que se realicen exámenes clínicos independientes entre sí sobre la base de diferentes PRP y que al comparar los resultados -en ocasiones también en diálogos conducidos científicamente- involuntariamente “se comparen manzanas con naranjas y se saquen conclusiones falsas”. Por ello, los médicos de base y los científicos reclaman periódicamente que se preste aún más atención a la normalización de la nomenclatura, los procesos de fabricación y los sistemas de aplicación, a la reducción de las posibles fuentes de error y a la correcta selección del preparado de PRP correspondiente para su uso clínico [9].

¿Qué es el PRP?

El “plasma rico enplaquetas” (PRP, plasma rico en plaquetas), se obtiene de la sangre total del paciente principalmente por centrifugación. En el mejor de los casos, consiste en plasma sanguíneo con una mayor concentración de plaquetas en comparación con la situación inicial.

Este fluido es rico en proteínas plasmáticas y en factores de crecimiento liberados por las plaquetas, sustancias biológicamente activas que tienen un efecto potencialmente anabólico. Reinyectado de forma autóloga, el PRP puede interactuar con el entorno en el lugar de aplicación y estimular y mejorar de forma natural los procesos de regeneración y curación debilitados o deteriorados del organismo. El resultado es una aceleración de la cicatrización de los tejidos, una mejora de la regeneración celular y un aumento de la producción de colágeno.

En medicina estética, además de la calidad del PRP (incluido el perfil celular, el volumen de plasma y la reproducibilidad), la técnica de aplicación y el número de inyecciones o sesiones desempeñan un papel especialmente importante.

¿Cómo se produce el PRP?

Todos los sistemas existentes en el mercado para la producción de PRP utilizan una centrifugadora para separar espacialmente los componentes sanguíneos. Tras la centrifugación de la sangre, el plasma sanguíneo (≈ 55 vol%) está por encima de los componentes sanguíneos corpusculares de eritrocitos (≈ 43 vol%), leucocitos y plaquetas (∑ ≈ 2 vol%).

Mientras que los eritrocitos (GR) están claramente separados debido a las relaciones de densidad, las partículas restantes se sitúan en una franja estrecha y estratificada sobre los GR, la “capa leucocitaria”. Esto incluye todos los tipos de leucocitos (LZ, formados por monocitos, linfocitos y granulocitos) y los trombocitos (TZ), cada uno en todas las fases de desarrollo.

Para obtener un PRP de alta calidad, tiene sentido separar irreversiblemente las plaquetas junto con el plasma de la forma más cuantitativa y pura posible de los demás componentes sanguíneos, especialmente los granulocitos neutrófilos proinflamatorios (≈ 62 vol% del CL), y concentrarlos moderadamente [10] – sin perjudicar la vitalidad y viabilidad celular.

Sin embargo, esto es difícil porque los tipos de partículas de la “capa leñosa” sólo pueden separarse entre sí con gran esfuerzo debido, entre otras cosas, a los valores de densidad casi idénticos. Una aspiración manual requiere un alto grado de destreza. Además, existe un alto riesgo de contaminación debido al sistema abierto, por lo que este método debe considerarse obsoleto.

Muchos fabricantes utilizan diversos procesos de separación mecánicos o mecano-ópticos que, tras la centrifugación, pretenden separar la capa leucocitaria junto con el plasma de los demás componentes sanguíneos en una especie de paso intermedio. Por ello, estos métodos tienden a detener el proceso de separación antes de tiempo de forma bastante “conservadora” para reducir la contaminación excesiva por EZ y LZ. De lo contrario, existe el peligro de que con una recuperación de CT nominalmente alta, también se transfiera al PRP una elevada proporción de granulocitos de acción antagonista, por lo que el efecto terapéutico neto de tales PRP suele resultar bajo.

El uso de un anticoagulante garantiza que el plasma sanguíneo no degenere en suero debido a la aparición de procesos de coagulación, algo importante si se quiere producir PRP y no un “suero rico en plaquetas”.

¿Cómo funciona el PRP?

El excelente efecto biorregenerador del PRP en el tratamiento de tejidos lesionados, especialmente aquellos con un bajo potencial intrínseco de curación, es el resultado de los componentes plasmáticos concentrados en el PRP – sustancias señalizadoras, activas y nutritivas (entre otras. aminoácidos, electrolitos, factores de coagulación, hormonas, hidratos de carbono, lípidos, proteínas solubles, oligoelementos, productos metabólicos, vitaminas) – y las sustancias anabólicas liberadas por las plaquetas tras su activación, incluidas las citoquinas (= proteínas que regulan el crecimiento y la diferenciación de las células; entre ellas, los factores de crecimiento y las quimiocinas) y numerosas moléculas bioactivas proteicas y no proteicas diferentes. [11–13]. Con este “cóctel de ingredientes activos” que actúan sobre los mecanismos de reparación, el PRP no sólo ayuda a neutralizar un medio bioquímico que ha cambiado hacia un estado metabólico catabólico y a regular los procesos impulsores de la inflamación, sino también a influir positivamente en el crecimiento celular y a promover la neocolagénesis.

¿Existe un método ideal de producción de PRP?

Lo que es seguro es que no existe un “único” método correcto para la producción de PRP. Sin embargo, es posible formular de forma racional los requisitos centrales de las propiedades que debe tener un ^{producto$ médico} para la producción de PRP con el fin de obtener de forma segura y reproducible PRP de calidad con un alto potencial terapéutico normalizado:

• Certificación MDR(Reglamento de Productos Sanitarios) con la clase de riesgo más alta posible (por ejemplo, clases de productos sanitarios IIb y III); un producto sanitario de estas clases de alto riesgo cumple los requisitos de seguridad y rendimiento más exigentes por igual frente a pacientes, usuarios y terceros.
• El uso de un sistema cerrado, es decir, sin operaciones no estériles desde la extracción de la sangre hasta la reinyección del PRP terminado (por ejemplo, un diseño de laboratorio en un tubo).
• La separación selectiva de un PRP altamente potente de plasma y plaquetas – sin mezcla relevante de granulocitos antagonistas que reduzcan el éxito de la terapia.
• Alta tolerancia a los errores e independencia de la composición del PRP (por ejemplo, con respecto al perfil celular y la recuperación de plasma) de la habilidad del usuario (por ejemplo, el “proceso forzado” físico realizado mediante la tecnología de gel separador), garantizando así una alta reproducibilidad del resultado de la fabricación.
• Protocolo de fabricación intuitivo y, por tanto, fácil de aprender o alto grado de facilidad de uso (“Ease-of-Use“)
• Materiales del tubo adecuados (por ejemplo, vidrio de borosilicato no pirogénico) y parámetros del proceso (por ejemplo, aceleración centrífuga máxima, curva de arranque y frenado, duración), entre otros, para proteger la vitalidad y viabilidad de las plaquetas.
• designación correcta de la finalidad (para la producción de PRP)
• Pruebas clínicas/estudios depositados para justificar el uso previsto

^$ Los productos sanitarios de todo tipo son productos para uso en/sobre humanos; el principal modo de acción es no farmacológico, inmunológico o metabólico. Por el contrario, los medicamentos son sustancias o preparados de sustancias para su uso en humanos o animales.

Terapias combinadas PRP: ¿qué escollos normativos hay que tener en cuenta?

El plasma rico en plaquetas también puede servir de base para la preparación de otras aplicaciones, por ejemplo, en combinación con ácido hialurónico (AH). Debido a su estructura lineal, sus pesos moleculares variables y sus estructuras secundarias tridimensionales, el AH, fuertemente higroscópico, puede adoptar diferentes propiedades fisicoquímicas y asumir una gran variedad de funciones en el organismo.

Un ácido hialurónico exógeno adecuadamente “diseñado” para el uso previsto también puede fijar las células contenidas en el PRP con su estructura de red tridimensional -como “biomatriz” homogénea o “componente de andamiaje biocompatible, absorbible y bioquímico”- y, como gel altamente viscoso, representar una “barrera de difusión” para los factores de crecimiento liberados por las plaquetas durante un periodo de hasta 10 días. [14]. Por lo tanto, éstos sólo se liberan en el punto en el que deben ejercer su efecto, es decir, directamente en la zona objetivo o sobre ella, donde también se produce un aumento del tiempo de retención y, por lo tanto, de la disponibilidad temporal de los factores de crecimiento (Fig. 1).

Una mezcla eficaz de PRP-HA requiere no sólo un PRP adecuado, sino también un AH que se adapte específicamente a las necesidades. A continuación, ambos componentes deben mezclarse homogéneamente en una proporción adecuada entre sí de forma que, por un lado, se cumplan las necesidades biológicas y, por otro, la viscosidad de la mezcla permita el uso de cánulas de inyección con los diámetros más pequeños posibles (≥30 G). Este último garantiza poco dolor para el paciente y una gran seguridad de aplicación con todas las técnicas de aplicación. Una combinación PRP-HA producida de este modo forma un dúo sinérgico con un bajo riesgo de efectos secundarios para el tratamiento de una amplia gama de indicaciones, por ejemplo, la regeneración de la superficie cutánea y la mesoterapia. Se utiliza, entre otras cosas, cuando se desea promover de forma natural la calidad de la piel y la regeneración celular, así como el aspecto del rostro.

Escollos reglamentarios

Para que un posible método de aplicación se convierta en una opción terapéutica también impecable desde el punto de vista normativo, deben cumplirse previamente numerosos reglamentos y directrices. Sólo entonces se permite su uso en la práctica clínica, dentro de los límites establecidos por la finalidad prevista.

No todas las prácticas observadas en la práctica cumplen las disposiciones del Reglamento de la UE sobre productos sanitarios (MDR, 2017/745/UE), en vigor desde mayo de 2021, y/o se adhieren a las importantes directrices de “Buenas Prácticas de Trabajo” (normas “GxP”), que se han establecido para garantizar la seguridad, eficacia y usabilidad de los productos sanitarios. He aquí algunas notas de orientación:

La producción adecuada de PRP no sólo requiere experiencia en el procedimiento, sino que también exige el uso de materiales adecuados. El uso observado ocasionalmente de tubos de diagnóstico de laboratorio para la “preparación de PRP” está prohibido. Estos dispositivos de diagnóstico in vitro (DIV) no requieren pruebas completas de biocompatibilidad ni evaluación clínica, ¡por lo que no están aprobados para devolver al organismo las sustancias obtenidas con ellos!

Cuando se combinan productos sanitarios existentes (con certificación CE) entre sí, o uno o varios de éstos con uno o varios productos no sanitarios, siempre existe la presunción legal, según el MDR, de que se trata de una fabricación propia de un producto sanitario, con todas las consecuencias legales asociadas (por ejemplo, cumplimiento y prueba de todos los requisitos relacionados con la seguridad y la calidad, riesgo de responsabilidad).

Esto es aún más cierto cuando:

• esta combinación no estaba prevista por el fabricante de uno de los productos sanitarios utilizados, es decir, no se utiliza en su sentido, y
• los componentes no se utilizan en el sentido de su finalidad original.

En esta situación, el médico se considera potencialmente un “fabricante de productos sanitarios” y entonces no sólo está obligado a proporcionar una documentación completa y siempre actualizada, que incluya el proceso de fabricación validado (“manual de instrucciones”, “IFU”), los datos de funcionamiento, la finalidad prevista, la experiencia adquirida en el uso clínico y mucho más. El riesgo (del seguro) o la responsabilidad legal también recae en el (propio) fabricante.

Advertencia: Sin embargo, el ácido hialurónico no debe ser añadido por el usuario al PRP en un segundo paso de fabricación como un “extra” (“sistema abierto”); tampoco se recomienda aplicar el AH y el PRP por separado (“uno después del otro”), ya que no se puede garantizar la proporción de mezcla necesaria para un efecto sinérgico, pero tampoco la mezcla homogénea igualmente necesaria de ambos componentes. Más bien, la preparación de la mezcla -cumpliendo los requisitos reglamentarios y ajustándose a las normas BPF (Buenas Prácticas de Fabricación) – debe llevarse a cabo en un sistema cerrado con ácido hialurónico controlado como parte del producto sanitario, con el fin de combinar idealmente un PRP estandarizado de forma igualmente estandarizada y controlada.

Queda claro: para convertir una posible opción terapéutica en una que también sea impecable desde el punto de vista normativo, deben cumplirse numerosas normativas y directrices. Sólo entonces se aprueba su uso en la práctica clínica.

Actualmente, el método más seguro para producir una combinación PRP-HA lista para usar se realiza mediante un concepto de laboratorio en un tubo(“CELLULAR ^MATRIX®” , RegenLab, Fig. 2).

El producto sanitario certificado cumple los requisitos de un producto sanitario de la clase de riesgo III; para ello, se ha tenido que realizar previamente una evaluación clínica exhaustiva basada en datos clínicos y se ha tenido que demostrar sistemáticamente la seguridad y el rendimiento, así como el beneficio clínico del producto. Estas pruebas deben actualizarse anualmente de forma proactiva basándose en estudios de seguimiento clínico poscomercialización (PMS, por sus siglas en inglés) y de seguimiento clínico poscomercialización (PMCF, por sus siglas en inglés) y documentarse en un informe de evaluación clínica (CER, por sus siglas en inglés).

¿Por qué anticoagular durante la producción de PRP?

En algunos dispositivos médicos para la preparación de PRP, la sangre se anticoagula con una solución _{de citrato de} Na3 colocada en el tubo de centrifugado – como es el estado de la técnica, por ejemplo, en los procedimientos continuos de diálisis intermitente con anticoagulación regional.

Precaución: La adición posterior de un anticoagulante viola los requisitos de un “sistema cerrado” para la producción de PRP (por ejemplo, una barrera de esterilidad insuficiente); además, existen riesgos de dosificación incorrecta.

Si se tiene en cuenta la ecuación “plasma = suero + fibrinógeno”, la necesidad de evitar un proceso de coagulación en la producción de PRP queda clara de inmediato: debido al consumo de, por ejemplo, fibrinógeno en el curso de la coagulación, en el peor de los casos sólo se obtendría un “PRP aparente” en forma de “suero rico en plaquetas” no fisiológico, PRS = PRP -(factores de coagulación + fibrinógeno) en lugar de un PRP “real”.

Pero no sólo disminuye la concentración de fibrinógeno, tan importante para el potencial regenerativo del PRP. Al mismo tiempo, para el proceso de coagulación y la formación del polímero de fibrina, en el tubo de centrifugado ya se consumen proteínas de forma no deseada e irreversible, que también desempeñan un papel clave en la promoción de los procesos regenerativos, como la migración celular y la formación de nuevas células. En consecuencia, el efecto terapéutico de un “PRP” de este tipo, desprovisto de componentes activos, es siempre subóptimo.

Por último, pero no por ello menos importante, el uso de _{citrato de} Na3 en la preparación de PRP proporciona un tiempo de amortiguación corto en comparación con los conceptos de preparación no anticoagulantes, lo que potencialmente alivia adicionalmente la rutina diaria real en la consulta.

Con un ajuste exacto de la concentración y el volumen, el valor del pH en el PRP se mantiene en el rango fisiológico, por lo que puede descartarse prácticamente un estímulo de ardor provocado por éste en la zona de inyección. Si se producen reacciones cutáneas como “quemazón”, “picor”, “hinchazón” o “enrojecimiento” en relación con una aplicación de PRP, lo más probable es que se trate de una reacción natural leve y pasiva comprensible de la piel a la lesión de la inyección. Muchos pacientes encuentran el tratamiento menos doloroso si se realiza con una “cánula roma” menos traumática. También se considera más seguro porque su uso hace que la perforación de vasos y nervios sea mucho menos probable.

En la práctica clínica, suele observarse una disminución de la sensibilidad en las respectivas sesiones posteriores, un posible efecto del aumento del grosor de la piel como resultado de la formación de colágeno inducida previamente por el PRP.

Mensajes para llevarse a casa

• En la actualidad, existen en el mercado muchas técnicas de producción de PRP que compiten entre sí. Los productos sanitarios utilizados deben llevar la marca CE y cumplir la MDR para garantizar la seguridad, eficacia y calidad de la terapia con PRP.
• Una técnica de proceso de fabricación altamente estandarizada e independiente de la destreza del usuario permite producir plasma rico en plaquetas de forma constante y con una alta calidad reproducible. En combinación con protocolos de aplicación basados en pruebas y técnicas de aplicación cuidadosas, se pueden obtener resultados clínicos y declaraciones con un alto nivel de confianza y evidencia.
• Con estos “estándares” de garantía de calidad, médicos y pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento fiable y de alta calidad, y la confianza en la innovadora opción terapéutica PRP se refuerza a largo plazo.

Literatura:

1. Ahmed NA, Mostafa OM: Estudio comparativo entre: la carboxiterapia, el plasma rico en plaquetas y la radiofrecuencia tripolar, su eficacia y tolerabilidad en las estrías distensas. J Cosmet Dermatol 2018; doi: 10.1111/jocd.12685.
2. Alam M, Hughart R, Champlain A, et al: Efecto de la inyección de plasma rico en plaquetas para el rejuvenecimiento de la piel facial fotoenvejecida: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Dermatol 2018; 154(12): 1447-1452.
3. Cayırlı M, Calışkan E, Açıkgöz G, et al.: Regresión del melasma con tratamiento con plasma rico en plaquetas. Ann Dermatol 2014; 26(3): 401-402.
4. Cameli N, Mariano M, Cordone I, et al: Inyecciones dérmicas de plasma autólogo puro rico en plaquetas para el rejuvenecimiento cutáneo facial: evaluación clínica, instrumental y por citometría de flujo. Dermatol Surg 2017; 43(6): 826-835.
5. Ibrahim ZA, El-Tatawy RA, El-Samongy MA, et al: Comparación entre la eficacia y la seguridad del plasma rico en plaquetas frente a la microdermoabrasión en el tratamiento de las estrías distensas: estudio clínico e histopatológico. J Cosmet Dermatol 2015; 14(4): 336-346.
6. Jiménez Gómez N, Pino Castresana A, Segurado Miravalles G, et al: Gel autólogo rico en plaquetas para el rejuvenecimiento facial y la mejora de las arrugas: Un estudio piloto. J Cosmet Dermatol 2019; 18(5): 1353-1360.
7. Mehryan P, Zartab H, Rajabi A, et al: Evaluación de la eficacia del plasma rico en plaquetas (PRP) en las ojeras infraorbitarias y las arrugas de las patas de gallo. J Cosmet Dermatol 2014; 13(1): 72-78.
8. Gentile P, Cole JP, Cole MA, et al: Evaluación del PRP no activado y activado en el tratamiento de la caída del cabello: Papel de las concentraciones de factores de crecimiento y citoquinas obtenidas mediante diferentes sistemas de recogida. Int J Mol Sci 2017; 18(2): 408.
9. Chahla J, Cinque ME, Piuzzi NS, et al: A call for standardization in platelet-rich plasma preparation protocols and composition reporting: A systematic review of the clinical orthopaedic literature. J Bone Joint Surg Am 2017; 99(20): 1769-1779.
10. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Autologous platelet-rich plasma: a biological supplement to enhance adipose-derived mesenchymal stem cell expansion. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.
11. Everts PA, Knape JT, Weibrich G, et al: Plasma rico en plaquetas y gel de plaquetas: una revisión. J Extra Corpor Technol 2006; 38(2): 174-187.
12. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al: La caracterización de las proteínas liberadas por las plaquetas activadas conduce a la localización de nuevas proteínas plaquetarias en las lesiones ateroscleróticas humanas. Sangre 2004; 103(6): 2096-2104.
13. Reed GL, Fitzgerald ML, Polgár J: Mecanismos moleculares de la exocitosis plaquetaria: conocimientos sobre la vida “secreta” de los trombocitos. Sangre 2000; 96(10): 3334-3342.
14. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Autologous platelet-rich plasma: a biological supplement to enhance adipose-derived mesenchymal stem cell expansion. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(4): 6-10