Des garde-fous réglementaires pour la production de PRP et de thérapies combinées à base de PRP

Le “plasma riche en plaquettes” (PRP) s’est imposé comme une option judicieuse pour la réinjection autologue en médecine régénérative dans de nombreuses spécialités pour le traitement des processus de guérison perturbés. Une technique de fabrication standardisée permet de produire du plasma riche en plaquettes de manière cohérente et avec une qualité élevée reproductible. Grâce à ces “normes” d’assurance qualité, les médecins et les patients peuvent bénéficier d’un traitement fiable et de qualité.

Depuis que les premières applications cliniques “expérimentales” de concentrés plaquettaires autologues ont été décrites en médecine dentaire il y a plus de 60 ans, les choses ont beaucoup évolué. Entre-temps, le “plasma riche en plaquettes” (PRP) pour réinjection autologue s’est établi dans la médecine régénérative de nombreuses spécialités (notamment l’orthopédie, la médecine sportive, la chirurgie maxillo-faciale, la gynécologie, l’urologie) comme une option judicieuse pour le traitement des processus de guérison perturbés et est de plus en plus largement accepté dans le débat scientifique en raison des preuves cliniques croissantes.

Les préparations sanguines sont soumises à la loi sur la transfusion, à l’ordonnance sur la fabrication de médicaments et de substances actives (AMWHV) et à la loi sur les médicaments. Le potentiel du PRP est également reconnu en dermatologie esthétique. Il est aujourd’hui utilisé, entre autres, dans le traitement des tissus cicatriciels et chéloïdes défigurants, pour la correction ciblée, par exemple, des symptômes du vieillissement cutané non naturel au niveau du visage, du cou, du décolleté et des mains (“anti-aging”), mais aussi pour le traitement de mélasmas gênants, de vergetures et d’alopécies pénibles, [1-8].

En Suisse, le PRP est utilisé conformément à l’article (9) al. (2) point (e), est classé comme “médicament non standard”. En principe, la production de ces derniers est soumise à autorisation. Sous certaines conditions, qui doivent être remplies de manière cumulative**, le PRP peut être produit sans autorisation de Swissmedic ; dans tous les cas, les patients doivent être informés au préalable et leur consentement doit être obtenu à chaque fois (de préférence par écrit).

** www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/ nouvelle_classification_légale_des_médicaments_spécifiques_aux_patients.html (consulté le 20 juillet 2023)

En Allemagne, le PRP est en principe un médicament ne nécessitant pas d’autorisation de fabrication au sens de l’article 2, paragraphe 1, de la loi sur les médicaments. 1 AMG. Le PRP est en outre une préparation sanguine au sens de l’article 4, paragraphe 1, de la loi sur la santé. 2 AMG ou un produit sanguin au sens de l’article 2 de la loi sur la transfusion (TFG). Sa fabrication est toutefois soumise à une déclaration auprès du gouvernement du district concerné.

Si l’on considère les systèmes de production de PRP disponibles sur le marché, on est frappé par la diversité des techniques et des protocoles de production. Il est évident que les préparations PRP qui en découlent présentent également des profils cellulaires différents – et donc, en principe, des potentiels thérapeutiques différents.

Avec certaines techniques de fabrication, la composition du profil cellulaire contenu dans le PRP varie en outre de manière non systématique en fonction de l’habileté de l’utilisateur. Cependant, pour obtenir des qualités de PRP reproductibles de manière fiable, la technique utilisée doit être conçue de manière à ce que le résultat soit le plus indépendant possible de la dextérité situationnelle des utilisateurs.

En l’absence d’une nomenclature contraignante pour caractériser un certain “plasma riche en plaquettes”, il peut arriver que des examens cliniques indépendants les uns des autres soient réalisés sur la base de PRP différents et que, lors de la comparaison des résultats – parfois même dans le cadre d’un dialogue scientifique – on compare involontairement “des pommes avec des poires et que l’on tire des conclusions erronées”. C’est pourquoi les médecins et les scientifiques qui s’intéressent aux sciences fondamentales demandent régulièrement que l’on accorde encore plus d’attention à la standardisation de la nomenclature, des processus de fabrication et de la systématique d’utilisation, à la réduction des sources d’erreur possibles et au choix correct de chaque préparation PRP pour l’utilisation clinique [9].

Qu’est-ce que le PRP ?

“Platelet-Rich Plasma” (PRP, plasma riche en plaquettes), est obtenu à partir du sang total du patient, principalement par centrifugation. Il se compose idéalement du plasma sanguin avec une concentration de plaquettes plus élevée que dans la situation initiale.

Ce liquide est riche en protéines plasmatiques et en facteurs de croissance libérés par les plaquettes, des substances biologiquement actives qui ont un effet potentiellement anabolisant. Réinjecté de manière autologue, le PRP peut interagir avec l’environnement sur le lieu d’application pour stimuler et augmenter naturellement les processus de régénération et de guérison affaiblis ou perturbés de l’organisme. Il en résulte une accélération de la cicatrisation des tissus, une amélioration de la régénération cellulaire et une augmentation de la production de collagène.

En médecine esthétique, outre la qualité du PRP (notamment le profil cellulaire, le volume de plasma, la reproductibilité), la technique d’application et le nombre d’injections ou de séances jouent un rôle important.

Comment le PRP est-il produit ?

Tous les systèmes de production de PRP disponibles sur le marché utilisent une centrifugeuse pour séparer spatialement les composants sanguins. Après la centrifugation du sang, le plasma sanguin (≈ 55% en volume) se trouve au-dessus des composants sanguins corpusculaires constitués d’érythrocytes (≈ 43% en volume), de leucocytes et de plaquettes (∑ ≈ 2% en volume).

Alors que les érythrocytes (EZ) se séparent clairement en raison des rapports de densité, les autres particules se trouvent dans un étroit ourlet stratifié sur les EZ – le “Buffy Coat”. Celui-ci comprend tous les types de leucocytes (LZ, composés de monocytes, lymphocytes et granulocytes) et les thrombocytes (TZ), chacun à tous les stades de développement.

Pour obtenir un PRP de haute qualité, il est judicieux de séparer de manière irréversible les thrombocytes avec le plasma, de la manière la plus quantitative et la plus pure possible, des autres composants sanguins, en particulier des granulocytes neutrophiles à action pro-inflammatoire (≈ 62% en volume de la LZ), et de les concentrer modérément [10] – sans pour autant compromettre la vitalité et la viabilité des cellules.

Cependant, cela s’avère difficile, car les types de particules présentes dans la “Buffy Coat” sont difficiles à séparer les unes des autres, notamment en raison de leurs valeurs de densité presque identiques. Une aspiration manuelle exige une grande habileté. De plus, le système ouvert présente un risque élevé de contamination, c’est pourquoi cette méthode devrait être considérée comme obsolète.

De nombreux fabricants ont recours à différents procédés de séparation mécaniques ou mécano-optiques qui, après la centrifugation, doivent séparer la couche leuco-plaquettaire et le plasma des autres composants sanguins dans une sorte d’étape intermédiaire. Dans ce contexte, ces méthodes ont tendance à interrompre le processus de séparation de manière plutôt “conservatrice” à un stade précoce, afin de réduire une contamination excessive par EZ et LZ. Dans le cas contraire, le risque est de transférer une proportion élevée de granulocytes antagonistes dans le PRP en cas de récupération nominale élevée de TZ, ce qui signifie que l’effet thérapeutique net de ces PRP est souvent faible.

L’utilisation d’un anticoagulant permet d’éviter que le plasma sanguin ne dégénère en sérum en raison du début des processus de coagulation – ce qui est important si l’on veut produire du PRP et non un “sérum riche en plaquettes”.

Comment agit le PRP ?

L’excellent effet biorégénératif du PRP dans le traitement des tissus lésés, en particulier ceux qui ont un faible potentiel de cicatrisation intrinsèque, est dû aux composants plasmatiques concentrés dans le PRP – éléments de signalisation, principes actifs et nutriments (notamment les acides aminés et les vitamines). acides aminés, électrolytes, facteurs de coagulation, hormones, glucides, lipides, protéines solubles, oligo-éléments, métabolites, vitamines) – et des substances anabolisantes libérées par les plaquettes après leur activation, notamment des cytokines (= protéines qui régulent la croissance et la différenciation des cellules ; notamment des facteurs de croissance et des chimiokines) et de nombreuses molécules bioactives protéiques et non protéiques différentes. [11–13]. En agissant sur les mécanismes de réparation grâce à ce “cocktail de principes actifs”, le PRP aide non seulement à neutraliser un environnement biochimique modifié vers un état métabolique catabolique et à réguler les processus inflammatoires, mais aussi à influencer positivement la croissance cellulaire et à favoriser la néocollagénèse.

Existe-t-il une méthode idéale de création de PRP ?

Ce qui est sûr, c’est qu’il n’y a pas “la seule bonne” méthode de production de PRP. Il est cependant possible de formuler de manière rationnelle des exigences centrales concernant les propriétés qu’un dispositif ^médical$ destiné à la production de PRP doit présenter afin d’obtenir de manière sûre et reproductible une qualité de PRP au potentiel thérapeutique élevé et standardisé :

• une certification MDR(Medical Device Regulation) avec la classe de risque la plus élevée possible (par ex. classes de dispositifs médicaux IIb et III) ; un dispositif médical de ces classes de risque élevées répond aux exigences les plus élevées en matière de sécurité et de performance, à la fois vis-à-vis des patients, des utilisateurs et des tiers.
• l’utilisation d’un système fermé, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’opérations non stériles depuis le prélèvement du sang jusqu’à la réinjection du PRP fini (par exemple, conception Lab-in-a-tube)
• la séparation ciblée d’un PRP très puissant à partir du plasma et des plaquettes – sans ajout significatif de granulocytes antagonistes réduisant le succès du traitement
• Tolérance élevée aux erreurs et indépendance de la composition du PRP (notamment en ce qui concerne le profil cellulaire et la récupération du plasma) par rapport à l’habileté de l’utilisateur (par exemple, processus physique “forcé” réalisé au moyen de la technologie du gel de séparation), garantissant ainsi une reproductibilité élevée du résultat de fabrication.
• un protocole de fabrication intuitif et donc facile à apprendre ou un niveau élevé de convivialité (“ease-of-use“)
• des matériaux de tubes appropriés (par exemple, verre borosilicaté non pyrogène) et des paramètres de processus (par exemple, accélération centrifuge maximale, courbe de démarrage et de freinage, durée), notamment pour préserver la vitalité et la viabilité des plaquettes
• désignation correcte de la destination (pour la production de PRP)
• Preuves cliniques/études déposées pour justifier l’usage prévu

^$ Les dispositifs médicaux de tous types sont des produits destinés à être utilisés chez/par l’homme ; leur mode d’action principal est non pharmacologique, immunologique ou métabolique. En revanche, les médicaments sont des substances ou des préparations à base de substances destinées à être administrées à l’homme ou à l’animal.

Thérapies PRP combinées – quels sont les pièges réglementaires à éviter ?

Le plasma riche en plaquettes peut également servir de base pour la préparation d’autres applications, par exemple en combinaison avec l’acide hyaluronique (AH). Grâce à sa structure linéaire, à ses poids moléculaires variables et à ses structures secondaires 3D, l’HA, très hygroscopique, peut acquérir différentes propriétés physicochimiques et assumer de multiples fonctions dans l’organisme.

Un acide hyaluronique exogène “conçu” de manière appropriée pour l’utilisation prévue peut également fixer les cellules contenues dans le PRP grâce à sa structure réticulée 3D – en tant que “matrice biologique” homogène ou “élément d’échafaudage biocompatible, résorbable et biochimique” – et, en tant que gel très visqueux, constituer un “frein à la diffusion” des facteurs de croissance libérés par les plaquettes pendant une durée pouvant atteindre 10 jours. [14]. Ceux-ci ne sont donc libérés qu’à l’endroit où ils doivent déployer leurs effets, c’est-à-dire directement sur ou dans la zone cible, où il y a en outre une augmentation du temps de rétention et donc de la disponibilité temporelle des facteurs de croissance (fig. 1).

Pour un mélange PRP-HA efficace, il faut non seulement un PRP approprié, mais aussi un HA ciblé sur les besoins. Les deux composants doivent ensuite être mélangés de manière homogène dans des proportions appropriées, de manière à ce que les besoins biologiques soient satisfaits d’une part et que la viscosité du mélange permette l’utilisation d’aiguilles d’injection de diamètre le plus faible possible d’autre part (≥30 G). Cette dernière garantit un faible niveau de douleur pour le patient et une grande sécurité d’utilisation, quelle que soit la technique d’application. Une combinaison PRP-HA ainsi préparée forme un duo synergique avec un faible risque d’effets secondaires pour le traitement d’indications très diverses, par exemple la régénération de la surface cutanée et la mésothérapie. Elle est utilisée, entre autres, là où la qualité de la peau et la régénération cellulaire ainsi que l’apparence du visage doivent être favorisées de manière naturelle.

Les pièges de la réglementation

Pour faire d’une méthode d’application possible une option thérapeutique irréprochable d’un point de vue réglementaire, de nombreuses règles et directives doivent être respectées au préalable. Ce n’est qu’alors que leur utilisation est autorisée dans la pratique clinique, dans les limites fixées par la finalité.

Toutes les pratiques observées dans la pratique ne sont pas conformes aux dispositions du règlement européen sur les dispositifs médicaux (Medical Device Regulation, MDR, 2017/745/UE) en vigueur depuis mai 2021 et/ou ne respectent pas les directives importantes sur les “bonnes pratiques de travail” (règles “GxP”) qui ont été établies pour garantir la sécurité, l’efficacité et l’utilisabilité des dispositifs médicaux. Voici quelques remarques à titre indicatif :

La production appropriée de PRP exige non seulement une expertise en matière de processus, mais aussi l’utilisation de matériaux appropriés. L’utilisation de tubes de diagnostic de laboratoire pour la “préparation PRP”, observée occasionnellement, est interdite. Ces dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DIV) ne nécessitent pas de tests de biocompatibilité complets ni d’évaluation clinique – ils ne sont donc pas autorisés à réintroduire dans le corps les substances qu’ils permettent d’obtenir !

En cas de combinaison de dispositifs médicaux existants (certifiés CE) entre eux, ou d’un ou plusieurs de ces dispositifs avec un ou plusieurs dispositifs non médicaux, il y a toujours, selon le MDR, une présomption juridique qu’il s’agit d’une fabrication propre d’un dispositif médical – avec toutes les conséquences juridiques qui en découlent (p. ex. respect et preuve de toutes les exigences en matière de sécurité et de qualité, risque de responsabilité).

Ceci est d’autant plus vrai si :

• cette combinaison n’a pas été prévue par le fabricant de l’un des dispositifs médicaux utilisés, c’est-à-dire qu’elle n’est pas utilisée dans l’esprit de ce dernier, et que
• les composants ne sont pas utilisés conformément à leur destination initiale.

Dans cette situation, le médecin est donc potentiellement considéré comme un “fabricant de dispositifs médicaux” et assume alors non seulement l’obligation d’une documentation complète et toujours à jour, notamment sur le processus de fabrication validé (“mode d’emploi”, “IFU”), les données de performance, la destination, les expériences tirées de l’utilisation clinique et bien d’autres choses encore. Le risque (actuariel) ou la responsabilité juridique incombe également au (propre) fabricant.

Cave : L’acide hyaluronique ne doit cependant pas être ajouté par l’utilisateur au PRP comme “extra” lors d’une deuxième étape de fabrication (“système ouvert”) ; il est également déconseillé d’appliquer l’AH et le PRP séparément (“l’un après l’autre”), car le rapport de mélange nécessaire pour une action synergique, mais aussi le mélange homogène tout aussi nécessaire des deux composants, ne peuvent pas être garantis. Le mélange doit être préparé dans un système fermé avec de l’acide hyaluronique contrôlé, faisant partie du dispositif médical, afin de répondre aux exigences réglementaires et aux règles de bonnes pratiques de fabrication ( BPF ) .

Il est clair que pour faire d’une option thérapeutique possible une option irréprochable sur le plan réglementaire, il faut se conformer à de nombreuses règles et directives. Ce n’est qu’alors que leur utilisation en pratique clinique est autorisée.

Actuellement, la méthode la plus sûre pour produire une combinaison PRP-HA prête à l’emploi est réalisée au moyen d’un concept de laboratoire dans un tube(“CELLULAR ^MATRIX®” , RegenLab, Fig. 2).

Le dispositif médical certifié répond aux exigences d’un dispositif médical de la classe de risque III ; pour cela, une évaluation clinique complète a dû être réalisée au préalable obligatoirement sur la base de données cliniques et la sécurité et les performances ainsi que les avantages cliniques du dispositif ont été systématiquement démontrés. Cette preuve doit être mise à jour de manière proactive chaque année sur la base d’études PMS (surveillance post-marché) et PMCF (suivi clinique post-marché) étroitement surveillées et documentées dans un CER (rapport d’évaluation clinique).

Pourquoi anticoaguler lors de la production de PRP ?

Dans certains dispositifs médicaux pour la préparation de PRP, le sang est anticoagulé – comme c’est l’état de l’art dans les procédures continues de dialyse intermittente avec anticoagulation régionale, par exemple – avec une solution de citrate de _Na3 présentée dans le tube de centrifugation.

Attention : l’ajout ultérieur d’un anticoagulant enfreint les exigences d’un “système fermé” pour la production de PRP (notamment une barrière de stérilité insuffisante) ; de plus, il existe notamment des risques d’erreur de dosage.

Si l’on considère l’équation “plasma = sérum + fibrinogène”, on comprend immédiatement la nécessité d’éviter un processus de coagulation lors de la production de PRP : en raison de la consommation, par exemple, de fibrinogène au cours de la coagulation, on obtiendrait dans le pire des cas, au lieu d’un “vrai” PRP, un “PRP apparent” sous la forme d’un “sérum riche en plaquettes” non physiologique, PRS = PRP -(facteurs de coagulation + fibrinogène).

Mais ce n’est pas seulement la concentration du fibrinogène, si important pour le potentiel régénérateur du PRP, qui diminue. Parallèlement, le processus de coagulation et la formation de polymères de fibrine consomment de manière indésirable et irréversible des protéines dès le tube de centrifugation, qui jouent également un rôle clé dans la promotion des processus régénératifs – tels que la migration et la formation de nouvelles cellules. L’effet thérapeutique d’un tel “PRP”, appauvri en composants actifs, est donc toujours sous-optimal.

Enfin, l’utilisation de citrate de _Na3 lors de la préparation du PRP permet de gagner un peu de temps par rapport aux concepts de préparation non anticoagulants, ce qui peut potentiellement alléger la charge de travail quotidienne du cabinet.

Si la concentration et le volume sont parfaitement adaptés, le pH du PRP reste dans la plage physiologique, ce qui exclut de fait toute irritation par brûlure dans la zone d’injection. Si des réactions cutanées telles que “brûlure”, “démangeaison”, “gonflement” ou “rougeur” apparaissent en relation avec une application de PRP, il s’agit très probablement d’une réaction naturelle compréhensible, légère et passagère de la peau à la blessure par injection. De nombreux patients trouvent le traitement moins douloureux lorsqu’il est effectué à l’aide d’une “canule émoussée” moins traumatisante. Cette dernière est également considérée comme plus sûre, car son utilisation rend beaucoup moins probable la perforation des vaisseaux et des nerfs.

En pratique clinique, on observe généralement une diminution de la sensibilité lors des séances suivantes – un effet possible de l’augmentation de l’épaisseur de la peau suite à la formation de collagène induite par le PRP.

Messages Take-Home

• Actuellement, de nombreuses techniques de production de PRP sont en concurrence sur le marché. Les dispositifs médicaux utilisés doivent porter le marquage CE et être conformes aux exigences du MDR afin de garantir la sécurité, l’efficacité et la qualité du traitement par PRP.
• Une technique de fabrication indépendante de l’habileté de l’utilisateur et hautement standardisée permet au plasma riche en plaquettes d’être produit de manière cohérente et avec une qualité élevée reproductible. En association avec des protocoles d’application fondés sur des preuves et des techniques d’application prudentes, il est ainsi possible d’obtenir des résultats et des déclarations cliniques d’un haut niveau de confiance et de preuves.
• Grâce à ces “normes” d’assurance qualité, les médecins et les patients peuvent bénéficier d’un traitement fiable et de qualité, et la confiance dans cette option thérapeutique innovante qu’est le PRP est renforcée à long terme.

Littérature :

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6. Jiménez Gómez N, Pino Castresana A, Segurado Miravalles G, et al. : Gel autologue riche en plaquettes pour le rajeunissement facial et l’amincissement des rides : une étude pilote. J Cosmet Dermatol 2019 ; 18(5) : 1353-1360.
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14. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al. : Plasma riche en plaquettes autologues : un complément biologique pour améliorer l’expansion des cellules souches mésenchymateuses dérivées de l’adipose. Tissue Eng Part C Methods 2015 ; 21(3) : 253-262.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2023 ; 33(4) : 6-10