Eseguire lo screening dei pazienti a rischio per la NAFLD

La malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD) è la causa predominante della malattia epatica cronica. Il punteggio FIB-4 può essere utilizzato per identificare i pazienti a rischio con NAFLD e, se necessario, indirizzarli a un’ulteriore valutazione epatologica. Si tratta di un metodo di screening semplice ed economico, adatto all’ambiente delle cure primarie.

[1,2]Sebbene lo screening della popolazione generale per la NAFLD non possa essere raccomandato, si consiglia di sottoporre a screening i pazienti a rischio – soprattutto quelli con diabete di tipo 2, sindrome metabolica, IMC >30 kg/m² o ipertensione arteriosa – per la presenza di NAFLD, in particolare se sono presenti transaminasi elevate. Nella grande maggioranza dei casi (circa il 90%), la NAFLD si sviluppa sulla base di una sindrome metabolica. I pazienti con NAFLD di solito presentano obesità centrale e altri componenti della sindrome metabolica. A causa delle gravi conseguenze della fibrosi epatica progressiva e della frequenza della NAFLD, un metodo di screening che abbia senso dal punto di vista economico e sia facile da implementare è di grande importanza.

Il rischio di carcinoma aumenta con la fibrosi avanzata.

L’entità dello sviluppo della fibrosi epatica è il fattore di rischio più importante per la morbilità e la mortalità legate alla NAFLD. [1–3]Un ulteriore rimodellamento strutturale del tessuto epatico può portare allo sviluppo della fibrosi epatica o della cirrosi, il cui stadio è decisivo per la prognosi. [4–6]A causa dell’aumento del rischio di carcinoma epatocellulare (HCC) e, meno frequentemente, di colangiocarcinoma intraepatico, si raccomanda uno screening regolare per la NAFLD con fibrosi avanzata, secondo l’attuale linea guida s2k. Il punteggio FIB-4 è un punteggio di screening non invasivo che viene utilizzato per identificare le costellazioni di rischio (fibrosi epatica avanzata). Si tratta di un metodo semplice ed economico, basato su parametri di laboratorio standard. Il punteggio FIB-4 può essere calcolato automaticamente dai dati di laboratorio di routine ALAT, ASAT e trombociti. Grazie alla sua facilità di implementazione, è uno strumento adatto per identificare i pazienti a rischio con NAFLD nelle cure primarie. Questo aspetto è sottolineato nella versione attuale della linea guida S2k sulla NAFLD [1]. Se alla NAFLD si aggiungono caratteristiche infiammatorie, si può sviluppare una steatoepatite (NASH, steatoepatite non alcolica). La NASH è uno dei principali fattori eziologici del carcinoma epatocellulare e la latenza della diagnosi è un fattore prognostico rilevante [7]. Si raccomanda che i pazienti con cirrosi epatica siano sottoposti a screening ogni 6 mesi, utilizzando la diagnostica per immagini per individuare il carcinoma in uno stadio trattabile [8].

Trattare le malattie o le comorbidità sottostanti

Attualmente non esiste alcun farmaco autorizzato per l’indicazione NAFLD. Tuttavia, esistono farmaci approvati per numerose malattie concomitanti tipiche della NAFLD – come il diabete di tipo 2, l’obesità, i disturbi lipometabolici – alcuni dei quali hanno effetti favorevoli sulla NAFLD. Pertanto, è possibile fornire raccomandazioni farmacologiche chiare per la NAFLD, a seconda delle comorbidità e degli stadi di fibrosi. Ad esempio, gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP1) hanno dimostrato di avere effetti favorevoli sulla NAFLD nei pazienti con diabete di tipo 2 (in combinazione con la metformina) o con l’obesità (come monoterapia) [9]. [10]Nell’obesità, la chirurgia bariatrica ha anche mostrato effetti favorevoli a lungo termine sulla morbilità e sulla mortalità sia epatica che extraepatica nella NAFLD. Tuttavia, la linea guida sottolinea che la chirurgia metabolica non dovrebbe essere eseguita su pazienti obesi affetti da NAFLD con cirrosi scompensata e/o ipertensione portale [1].

La modifica dello stile di vita come componente importante

Le raccomandazioni sullo stile di vita sono diffuse nell’attuale linea guida sulla NAFLD come base importante per qualsiasi trattamento della NAFLD. Le raccomandazioni specifiche per la NAFLD/NASH includono [1,2,11]

• Normalizzazione del peso: i pazienti in sovrappeso o obesi con NAFLD devono ridurre il loro peso di almeno il 5% (anche del 10% per migliorare la fibrosi), preferibilmente attraverso una dieta ipocalorica.
• Raccomandazioni dietetiche: privilegiare una dieta mediterranea, evitare le bevande zuccherate (soprattutto quelle contenenti fruttosio), i dolci e gli snack, privilegiare le diete a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto proteico, ridurre o interrompere il consumo di alcol, raccomandare il consumo di caffè.
• Attività fisica: almeno 3 ore di esercizio aerobico alla settimana.

Resta da vedere se in futuro ci saranno anche opzioni di terapia farmacologica per l’indicazione NAFLD/NASH. La linea guida cita diversi principi attivi che sono in fase di studio per l’autorizzazione di fase III [1]: Acido obeticolico, resmetirome (agonista selettivo del recettore dell’ormone tiroideo-β), aramchol (coniugato acido grasso-acido mobile che agisce come inibitore parziale della stearoil-CoA desaturasi epatica), lanifbranor (agonista pan-PPAR), semaglutide (agonista del recettore GLP1) e belapectina (inibitore della galectina-3).

Letteratura:

1. Roeb E, et al: Linea guida S2k aggiornata sulla malattia del fegato grasso non alcolica della Società tedesca di gastroenterologia, malattie dell’apparato digerente e metaboliche (DGVS) aprile 2022 – numero di registro AWMF: 021-025.
2. Tacke F, Roeb E, Canbay A: Le innovazioni più importanti della linea guida S2k aggiornata sulla malattia del fegato grasso non alcolica della DGVS. Z Gastroenterol 2022; 60: 1-3.
3. Dulai PS, et al.: Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017; 65: 1557–1565.
4. Kanwal F, et al: Rischio di cancro epatocellulare nei pazienti con malattia epatica grassa non alcolica. Gastroenterologia 2018; 155: 1828-1837.
5. Wongjarupong N, et al: La malattia del fegato grasso non alcolica come fattore di rischio per il colangiocarcinoma: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMC Gastroenterology 2017; 17: 149-156.
6. Linea guida S3 Diagnostica e terapia del carcinoma epatocellulare e del carcinoma biliare. Agosto 2023 – Numero di registrazione AWMF: 032-053 OL
7. Vieira Barbosa J, Lai M: Screening della malattia epatica grassa non alcolica nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 nel contesto delle cure primarie. Hepatol Commun 2020; 5(2): 158-167.
8. McGlynn KA, Petrick JL, London WT: Epidemiologia globale del carcinoma epatocellulare: enfasi sulla variabilità demografica e regionale. Clin Liver Dis 2015; 19: 223-238.
9. Newsome PN, et al: Uno studio controllato con placebo di Semaglutide sottocutaneo nella steatoepatite non alcolica. N Engl J Med 2021; 384 (12): 1113-1124.
10. Aminian A, et al: Associazione tra la chirurgia bariatrica e gli esiti epatici e cardiovascolari più sfavorevoli nei pazienti con steatoepatite non alcolica provata da biopsia. JAMA 2021; 326 (20): 2031-2042.
11. Younossi ZM, Corey KE, Lim JK: Aggiornamento della pratica clinica AGA sulla modifica dello stile di vita mediante dieta ed esercizio fisico per ottenere la perdita di peso nella gestione della malattia epatica grassa non alcolica: revisione degli esperti. Gastroenterologia 2021; 160 (3): 912-918.
12. Medical University of Graz: NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, https://gastroenterologie.medunigraz.at/forschung/leberversagen/nafld,(ultimo accesso 12 giugno 2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 38–39