ADHD nella medicina generale – screening e trattamento

La diagnosi di ADHD (disturbo da deficit di attenzione e iperattività) sembra essere in aumento e appare con notevole frequenza nei documentari televisivi e nei podcast audio. Tuttavia, non è chiaro se l’ADHD sia davvero più comune rispetto alla prevalenza abituale del 5-8% nei bambini, a causa dei nostri tempi veloci con il multitasking e le richieste di prestazioni elevate, o se ora vengono diagnosticate più persone che in precedenza avevano altre diagnosi o erano cadute nel dimenticatoio. La prevalenza negli adulti è di circa il 6%, anche se circa l’87% delle persone diagnosticate in età adulta non aveva una diagnosi nell’infanzia!

La diagnosi di ADHD (disturbo da deficit di attenzione e iperattività) sembra aumentare a un ritmo esplosivo e appare con notevole frequenza nei documentari televisivi e nei podcast audio. Tuttavia, non è chiaro se l’ADHD sia davvero più frequente rispetto alla prevalenza del 5-8% dei bambini solitamente citata [1], a causa dei nostri tempi in rapida evoluzione, con il multitasking e le richieste di prestazioni elevate, o se ora vengono diagnosticate più persone che in precedenza avevano altre diagnosi o che sono cadute nel dimenticatoio. Poiché la maggior parte dei sintomi della disattenzione persiste nell’età adulta, la prevalenza nell’adulto è di circa il 6% [2], anche se in uno studio australiano [3] l’87% delle persone diagnosticate in età adulta non aveva avuto una diagnosi nell’infanzia!

In ogni caso, i pazienti con ADHD ci tengono occupati più spesso negli ambulatori dei medici di base: da un lato, i malati di ADHD finiscono da noi perché non ci sono più psichiatri disponibili per continuare la loro terapia. Dall’altro lato, sono pazienti “fastidiosi” che dimenticano gli appuntamenti, pagano le fatture in ritardo o, a causa della loro irrequietezza, disturbano prima il nostro ambulatorio e poi l’addetto alla reception.

Questo articolo – basato su una presentazione al Congresso autunnale 2024 della SGAIM – intende fornire ai fornitori di cure primarie le conoscenze di base sulla diagnostica e sul trattamento, al fine di fornire un sollievo efficace a queste persone, che spesso soffrono in modo molto grave.

Sintomi

I sintomi classici dell’ADHD si trovano nella Tabella 1; tuttavia, oltre ai sintomi che definiscono la diagnosi, anche quelli della sezione inferiore sono clinicamente significativi.

Tutti i comportamenti citati nell’introduzione sono sintomi dell’ADHD; i pazienti non lo fanno per infastidirci, ma perché non possono farne a meno. Si vergognano anche di questo – e la loro autostima ne risente. Ma l’ADHD non rilevata in precedenza potrebbe anche essere alla base della depressione da esaurimento nelle donne trentenni con famiglia, negli uomini con “carriere da lavapiatti” e burnout, nelle dipendenze o nei ripetuti incidenti (da quelli minori a quelli di velocità nel traffico o sugli sci); le crisi citate si verificano perché le precedenti strategie di compensazione o i tentativi di automedicazione sono falliti.

Se si sospetta l’ADHD, è opportuno eseguire il questionario di screening dell’OMS (ASRS-V1.1), Scheda. 2 [4]) e, se necessario, chiedere chiarimenti a uno psichiatra o a uno psicologo.

Comorbilità con l’ADHD

Anche gli psicologi possono fare la diagnosi, possono essere utili per affrontare la quotidianità e sono particolarmente importanti in caso di comorbilità. Questo perché oltre il 50% delle persone diagnosticate con ADHD fin dalla prima infanzia presenta una comorbilità psichiatrica in età adulta [5]:

• Disturbi parziali del rendimento (disturbi percettivi e motori, dislessia, ecc.)
• Depressione, disturbi bipolari; ansia, compulsioni
• Disturbi del sonno
• Abuso di sostanze, dipendenza
• Disturbi della personalità, schizofrenia.

C’è anche una grande sovrapposizione (40-50%) con il disturbo dello spettro autistico e l’ipersensibilità sensoriale; queste combinazioni rendono la vita ancora più stressante, per cui gli stati di esaurimento diventano più frequenti.

Ma l’ADHD ha anche molti effetti somatici che noi, come fornitori di cure primarie, dovremmo conoscere e trattare [6]: Raddoppia il rischio di problemi cardiaci e di CHD, di abuso di nicotina e di problemi del sonno. Anche i problemi dentali e l’aumento del BMI, così come le gravidanze in età adolescenziale e le malattie sessualmente trasmissibili, sono molto più comuni rispetto alla popolazione normale.

Diagnostica differenziale

È anche importante escludere le diagnosi differenziali somatiche, come la carenza di ferro, che aggrava la carenza di dopamina, la sindrome da apnea del sonno o le disfunzioni ormonali che possono simulare i sintomi dell’ADHD (iperparatiroidismo, disfunzione tiroidea o carenza di ormoni sessuali). La menopausa può smascherare un’ADHD precedentemente compensata, perché gli estrogeni influenzano l’effetto della dopamina nel cervello [7].

Fisiopatologia dell’ADHD

L’ADHD è una neurodiversità multigenetica con un’ereditarietà del 60-80%. È interessante notare, tuttavia, che il fenotipo è diverso in ogni generazione, cioè più o meno iperattivo o più o meno sintomi autistici aggiuntivi.

Le mutazioni associate all’ADHD sono indicate per: Ipoattività e disregolazione della dopamina, della noradrenalina e, in alcuni casi, della serotonina (riduzione della trasmissione sinaptica in alcune reti cerebrali) [8] con corrispondente compromissione delle funzioni esecutive ivi localizzate (Fig. 1):

• Fronto-parietale: attenzione, controllo degli impulsi e delle emozioni.
• Fronto-striatale: attenzione, memoria di lavoro, controllo delle emozioni.
• Sistema mesocortico-limbico: mantenimento della motivazione
• Fronto-cerebellare: controllo degli impulsi motori e coordinazione.

Anche i fattori ambientali, come i danni cerebrali peri- e postnatali, le avversità psicologiche nell’infanzia, lo stress chimico (ad esempio l’esposizione cronica al piombo) [9] o le patologie dell’asse intestino-cervello o le intolleranze alimentari contribuiscono alla penetranza dei geni [10].

Lo sviluppo di alcune aree cerebrali (ad esempio, quelle inibitorie) può essere ritardato fino a quattro anni nell’ADHD [11], il che porta a discrepanze tra le prestazioni biologiche e cronologiche nella vita quotidiana degli adolescenti – e richiede un grande sostegno da parte dei genitori. Purtroppo, però, i genitori affetti da ADHD hanno anche competenze strutturanti più scarse e forse una situazione socio-economica più povera in famiglia, il che può portare a un’interazione ambiente-genetica negativa.

Trattamento non farmacologico

Riconoscere le richieste eccessive su di sé (attenzione: doppio ruolo, sindrome dell’aiutante, ecc.).

Le persone con ADHD tendono a superare i propri limiti energetici, perché sono molto aperte agli stimoli e vedono tutto ciò che è interessante e bisognoso di aiuto e hanno difficoltà a dire di no; d’altra parte, hanno anche bisogno di più tempo di recupero rispetto alle altre persone. I fornitori di cure primarie possono impostare un importante percorso di prevenzione o di “profilassi secondaria” precoce in termini di educazione, ma anche in termini molto pratici, fornendo un aiuto per la vita quotidiana (ad esempio, Spitex, assistenza esterna ai bambini, “rete per anziani”).

Fornisce strutture e utilizza mezzi “pedagogici”.

Grazie ai nostri rapporti di lunga data come medici di base e medici di famiglia, possiamo approfittare dell’opportunità di una certa dose di “post-libertà” e praticare con le persone affette da ADHD le abilità quotidiane, la cui mancata realizzazione nel mondo “normale” finisce sempre in un disastro sociale (dalla perdita del lavoro ai debiti fiscali). Questo include, ad esempio

• Aiutare a rispettare gli appuntamenti, utilizzare le funzioni di promemoria nel telefono cellulare e farle programmare durante l’appuntamento, eventualmente promemoria via SMS per gli appuntamenti da parte dell’MPA.
• Fatture: inviare solleciti, chiamare e concordare pagamenti rateali
• Organizzare la struttura della consultazione dominata dal medico (in modo da non perdersi e da poter discutere anche di cose importanti…)
• Ottenere un feedback tempestivo (sia sui cambiamenti di vita che sulle prove dei farmaci).

Se questo non è sufficiente, può essere utile il supporto della terapia occupazionale e della psicoterapia (tramite l’assicurazione di base) o il coaching ADHD (a pagamento); le abilità di strutturazione menzionate sopra possono essere esercitate in modo intensivo con questi specialisti. Gli elenchi di indirizzi sono disponibili presso l’organizzazione specializzata sfg-adhs.ch.

L’ADHD ha anche dei vantaggi

Sarebbe un vero peccato se i punti di forza dell’ADHD non potessero arricchire la nostra società a causa delle suddette difficoltà legate all’ADHD:

Poiché il “cervello ADHD pensa in modo diverso”, sono possibili nuove soluzioni, altri approcci creativi possono essere combinati tra loro nel cervello in rete associativa; le persone si avventurano in idee imprenditoriali completamente nuove, piene di energia e in modo impulsivo, senza spendere molto tempo a valutare vantaggi e svantaggi (perché il fondatore di Ikea ha reso possibili le istruzioni per l’uso senza parole, o perché David Neeleman ha fondato Jetblue e ha inventato il biglietto elettronico, per esempio? [12]).

Molte persone ADHD hanno dovuto imparare a rialzarsi e ad andare avanti a causa di numerose battute d’arresto; sono “persone in piedi” ben addestrate. Poiché la procrastinazione è un sintomo ADHD fin troppo comune, hanno esperienza nell’improvvisare e nell’andare avanti in modo mirato sotto pressione; infatti, si potrebbe dire che il cervello ADHD funziona a una temperatura operativa ideale, con buoni livelli di ormoni dello stress. Forse è per questo che la percentuale di ADHD nei lavori a luce blu è così alta.

Insieme a una buona competenza e alla combinazione di un’elevata sensibilità e di un’attenzione omnidirezionale, cioè non diretta, le persone ADHD sono spesso in grado di svolgere il loro ruolo di supervisore con maggiore competenza rispetto agli altri, perché “vedono tutto e sentono tutto”.

Una volta che le persone affette da ADHD hanno trovato il lavoro dei loro sogni, possono bloccare tutto ciò che le distrae nel loro iperfocus e lavorare con un alto livello di concentrazione o raggiungere il massimo delle prestazioni in un lasso di tempo molto breve. È interessante notare che spesso le persone colpite non percepiscono questo risultato come qualcosa di speciale e dimenticano di concedersi la pausa di cui hanno effettivamente bisogno dopo questa performance.

Farmaci per l’ADHD

Scelta individuale del farmaco e del dosaggio

Poiché l’ADHD viene diagnosticata clinicamente, cioè sulla base dei sintomi classici, dietro gli stessi fenotipi possono esserci diverse disfunzioni cerebrali. [13] L’attività delle diverse regioni cerebrali può essere analizzata con un EEG quantitativo complesso (qEEG). Nel tipo più comune di ADHD, il cervello frontale produce onde theta, come nello stato di sonno; quando queste persone vengono ‘svegliate’ con il metilfenidato, sia il controllo dell’attenzione che l’irrequietezza si normalizzano. Tuttavia, poiché esistono anche altri tipi di qEEG (che mostrano anche i sintomi dell’ADHD), ma che reagiscono poco o in modo molto sensibile al metilfenidato, il farmaco deve essere titolato con molta attenzione, perché nella vita di tutti i giorni il trattamento viene solitamente somministrato senza un test qEEG preliminare (Tabella 3).

Gli stimolanti (cioè metilfenidato e dexamfetamina) agiscono come inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (NARI e DARI). Pertanto, impediscono il riciclo della dopamina nelle vescicole pre-sinaptiche, in modo che sia disponibile più dopamina per la trasmissione del segnale ai recettori post-sinaptici e la carenza di dopamina legata all’ADHD venga compensata.

Gli stimolanti hanno le seguenti caratteristiche: Hanno tassi di risposta fino all’80%, un inizio d’azione molto rapido (30 minuti dopo l’ingestione), quasi nessuna interazione e nessuno sviluppo di dipendenza.

La sindrome da serotonina è ripetutamente menzionata nei programmi di interazione; è talmente rara che gli stimolanti possono essere combinati con antidepressivi o triptani senza alcun problema. Gli effetti collaterali sono limitati all’effetto noradrenergico, con un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, nonché disturbi dell’appetito e del sonno e raramente lo sviluppo di tic. Sintomi di depressione (“essere spenti”) o mal di testa sono di solito espressione di un relativo sovradosaggio. In generale: il dosaggio non dipende dal peso corporeo, ma deve essere titolato individualmente per ogni persona, perché esistono metabolizzatori molto veloci e molto lenti! Le misurazioni del livello ematico non sono necessarie. D’altra parte, gli stimolanti possono essere utilizzati in modo improprio come stimolanti neurologici o – se sniffati o iniettati – hanno lo stesso effetto della cocaina; sono quindi soggetti alla prescrizione di stupefacenti.

Le pause notturne sono necessarie per consentire ai sistemi recettoriali di riprendersi; ciò è v.a. È importante in situazioni di esame, poiché le persone con ADHD possono rimandare lo studio alla sera prima dell’esame a causa della procrastinazione. Senza la pausa notturna dello stimolante, però, il giorno dopo non funziona più.

Metilfenidato

Il metilfenidato è il farmaco di prima linea per l’ADHD. A causa delle sensibilità individuali sopra menzionate, è opportuno iniziare con una dose molto bassa e aumentare lentamente la dose; i contatti settimanali (telefonici) sono utili per la valutazione e la regolazione del dosaggio.

Sebbene i metilfenidati a breve durata d’azione Ritalin® e Medikinet® non siano coperti dall’assicurazione sanitaria per gli adulti, vale la pena di iniziare la terapia con queste sostanze (il prezzo di costo per i pazienti è di circa 15 franchi svizzeri) a causa del notevole effetto up and down.

Aumenti secondo lo schema della Tabella 4 fino a quando non si nota un effetto. Poi somministri un massimo di ½ tbl. in più per dose; se si verificano effetti collaterali o non c’è aumento dell’efficacia, riduca a una dose inferiore, se necessario. Continui con la dose migliore o si converta a un preparato ad azione prolungata; anche con l’assunzione intermittente, può iniziare direttamente con la “dose efficace”.

I vari metilfenidati possono essere tutti scambiati e combinati tra loro (Tabella 5). [14] A seconda delle esigenze individuali (ad esempio, il picco d’effetto al mattino per gli studenti mattutini o il fabbisogno di 12 ore per le lunghe giornate scolastiche), possono essere selezionati e regolati in base alla cinetica; l’ordinata non può essere vista quantitativamente) (Fig. 2). È interessante notare che anche gli eccipienti della compressa sembrano influenzare l’effetto, per cui potrebbe essere necessario regolare il dosaggio quando si passa a un preparato di un’altra azienda. Pertanto, ha senso non adottare semplicemente il dosaggio precedente 1:1, ma iniziare con un dosaggio leggermente inferiore e aumentare in base al feedback del paziente. D’altra parte, i dosaggi specificati nel compendio farmaceutico a volte si discostano notevolmente dalle esigenze individuali (questo può influenzare la dose e l’intervallo di dosaggio); in questo caso, vale la pena adottare un approccio molto partecipativo alla determinazione del farmaco.

Solo i preparati contrassegnati in grassetto nelle Tabelle 5 e 6 sono rimborsati per gli adulti. A volte, però, è necessario informare prima l’assicuratore sanitario che non deve semplicemente eliminarlo dalla fattura; altri assicuratori richiedono almeno una relazione del medico per giustificare l’indicazione…

Preparazioni di seconda linea

Se il metilfenidato non funziona, non è ben tollerato o c’è un’altra indicazione aggiuntiva, si possono provare i seguenti preparati di seconda linea (Tabella 6): La dexamfetamina ha un effetto simile al metilfenidato, ma ha un ulteriore rilascio vescicolare di dopamina e noradrenalina, quindi vale la pena provarla. Per ottenere intervalli di dosaggio più piccoli durante la titolazione, la capsula di Lis-Dexamfetamina può essere sciolta in acqua e la proporzione appropriata della soluzione può essere bevuta (il resto va in frigorifero). Come per il metilfenidato, la dexamfetamina può essere utilizzata in modo intermittente. Poiché, secondo l’elenco delle specialità, la prescrizione iniziale deve essere rilasciata da uno psichiatra, la prescrizione può richiedere una consultazione con uno psichiatra, a seconda della compagnia di assicurazione sanitaria.

Con l’atomoxetina o la guanfacina, è necessaria un’assunzione continua, l’effetto non è così immediato, per cui è necessario un processo di dosaggio più lungo, nell’arco di diverse settimane, e devono essere effettuati anche controlli trimestrali o semestrali dell’ECG e del laboratorio. Questo è in contrasto con gli stimolanti, che possono essere assunti secondo le necessità, ad esempio solo nei giorni di scuola o di lavoro, e per i quali non sono necessari controlli aggiuntivi (ad eccezione della crescita nei bambini, in quanto la riduzione dell’appetito può portare a una riduzione dell’apporto calorico; e dei controlli della pressione sanguigna negli adulti).

Antidepressivi noradrenergici (inibitori della ricaptazione della noradrenalina)

Negli adulti e con eventuali comorbilità, è possibile iniziare con alcuni antidepressivi noradrenergici (ad esempio, bupropione, venlafaxina o duloxetina) o combinarli con gli stimolanti. Gli antidepressivi non hanno lo svantaggio degli stimolanti di non avere effetto la sera, ma spesso hanno effetti collaterali significativamente maggiori rispetto agli stimolanti (Tabella 7).

In caso di depressione lieve, l’ADHD deve essere trattata prima con stimolanti a lunga durata d’azione; in caso di depressione da moderata a grave e ADHD: prima trattare la depressione, poi usare gli stimolanti (è comunque possibile una combinazione di entrambi i gruppi di sostanze).

Messaggi da portare a casa

• Le persone con ADHD sono pazienti entusiasmanti e spesso molto sofferenti, che possono essere aiutati in modo efficace.
• Il trattamento multimodale dell’ADHD nel modo del medico di famiglia è
• molto necessaria, soddisfacente e sistemicamente rilevante (interi sistemi familiari dipendono da essa).
• Non abbia paura delle sue esperienze con i farmaci stimolanti e/o antidepressivi noradrenergici; con un approccio partecipativo con i pazienti, poco può andare storto – e si può sempre smettere di prendere i farmaci.

Letteratura:

1. Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Disturbo da deficit di attenzione/iperattività: diagnosi, durata della vita, comorbidità e neurobiologia. J Pediatr Psychol 2007; 32(6): 631-642; doi: 10.1093/jpepsy/jsm005.
2. %20Prevalence%%20ADHD%%20Adults%%20Prevalence,status%%200%%20reside%%20metro%https://chadd.org/about-adhd/general-prevalence-adults/#:~:text=General20di 20in 201 3A 20percentuale 20in 20aree%20.
3. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al: L’ADHD dell’adulto è un disturbo del neurosviluppo di origine infantile? Prove da uno studio di coorte longitudinale di quattro decenni. Am J Psychiatry 2015; 172(10): 967-977; doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14101266.
4. www.adhs.info/fileadmin/redakteure/zentrales-adhs-netz/ASRS_1.1._ADHS.pdf.
5. Katzman MA, Bilkey TS, Chokka PR, et al: ADHD dell’adulto e disturbi in comorbilità: implicazioni cliniche di un approccio dimensionale. BMC Psychiatry 2017; 17(1): 302; doi: 10.1186/s12888-017-1463-3.
6. Barkley RA: ADHD negli adulti. Jones and Bartlett Publishers 2010; www.semanticscholar.org/paper/Attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-adults-Barkley/632481c20ebffe65f5509fc5f565cf9572895bf2?utm_source=direct_link.
7. Breidenstein E: ADHD nelle donne, effetto specifico degli ormoni e del ciclo mestruale. J Gynaecol Endocrinol 2022; CH25: 210-213; doi: 10.1007/s41975-022-00254-y.
8. Purper-Ouakil D, Ramoz N, Lepagnol-Bestel AM, et al: Neurobiologia del disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Pediatr Res 2011; 69: 69R-76R; doi: 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
9. Quintero J, et al: Caratterizzazione molecolare del meccanismo d’azione dei farmaci stimolanti Lisdexamfetamina e Metilfenidato sulla neurobiologia dell’ADHD: una revisione. Neurol Ther 2022; 11(4): 1489-1517; doi: 10.1007/s40120-022-00392-2.
10. Breidenstein E: Dieta per ADD/ADHD – caffè freddo. Pediatria 2005; 4: 1012; www.rosenfluh.ch/media/paediatrie/2005/04/Diaet-bei-ADSADHS-kalter-Kaffee.pdf.
11. Yde Ohki CM, Walter NM, Bender A, et al: Tassi di crescita delle cellule staminali pluripotenti indotte umane e delle cellule staminali neurali di pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività: uno studio preliminare. J Neural Transm 2023; 130: 243-252; doi: 10.1007/s00702-023-02600-1.
12. Lahrtz S: Come l’ADHD e l’essere un capo vanno insieme. NZZ del 13.02.2017.
13. Conferenza sul neurofeedback il 21.3.2017 presso il Circolo di Qualità ADHD di Zurigo (diretto dal Prof. Dr. D. Eich-Höchli), relatrice Susanne Grether, neuropsicologa e docente presso il Centro di Competenza Schoresch per il Bio- e Neurofeedback.
14. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, et al: Farmaci ad azione prolungata per i disturbi ipercinetici. Una revisione sistematica e una linea guida europea per il trattamento. Eur Child Adolescatry 2006; 15(8): 476-495; doi: 10.1007/s00787-006-0549-0.
15. Lenhart S: ADHD – Spesso sottovalutato negli adulti. Pharmazeutische Zeitung dal 21 aprile 2019; www.pharmazeutische-zeitung.de/bei-erwachsenen-haeufig-unterschaetzt.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 4–10