Antiacidi e alginato nel processo di step-down e come monoterapia

Questo articolo amplia l’articolo di formazione “La malattia da reflusso gastroesofageo” sull’aspetto del trattamento alternativo in caso di intolleranza agli IPP o di interruzione del farmaco IPP. Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono tra i farmaci più comunemente prescritti. Sono utilizzati nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), ma anche nelle ulcere gastroduodenali. Poiché gli IPP sono generalmente ben tollerati, i possibili effetti collaterali a lungo termine vengono spesso ignorati e non vengono prese in considerazione altre opzioni terapeutiche. L’uso diffuso degli IPP dovrebbe essere messo in discussione in modo critico e le alternative dovrebbero essere valutate.

Secondo l’attuale rapporto sui farmaci della compagnia di assicurazione sanitaria svizzera Helsana, il pantoprazolo è tra i cinque principi attivi degli IPP più frequentemente acquistati [1]. Tuttavia, secondo alcuni studi, in molti casi vengono prescritti senza la necessaria indicazione e circa il 40-80% delle prescrizioni di IPP non sono conformi alle linee guida [2].

Un problema in questo contesto è l’accesso da banco ad alcuni preparati PPI a basso dosaggio [4]. A questo punto, è particolarmente importante informare i pazienti sui possibili effetti collaterali e sull’aumento dei sintomi dopo la sospensione del farmaco.

Antiacidi e alginato nella terapia a lungo termine della GERD

Sebbene gli IPP siano per lo più molto ben tollerati, possono verificarsi effetti collaterali e le conseguenze della terapia a lungo termine sono difficili da valutare. Tuttavia, i PPI sono solitamente utilizzati per il trattamento prolungato o permanente della GERD. Tuttavia, è necessario utilizzare una riduzione graduale della dose per determinare la dose efficace più bassa, al fine di minimizzare il rischio di effetti avversi. In caso di remissione stabile a lungo termine sotto terapia continua con PPI, si può anche tentare di interrompere la terapia [5].

Sia durante la riduzione graduale della dose, il cosiddetto processo di step-down, sia quando si sospendono gli IPP nel processo di step-off, è utile un ulteriore trattamento orientato ai sintomi. Come dimostrato in studi controllati con placebo su volontari sani, la brusca interruzione dei PPI dopo quattro o otto settimane di trattamento porta a un rimbalzo acido con un aumento del rischio di sintomi dispeptici [6,7]. Sebbene il valore di questi risultati nei pazienti con malattia da reflusso sia controverso, il rischio di rimbalzo acido sintomatico dovrebbe comunque essere minimizzato. Per questo motivo, oltre alla riduzione graduale della dose, si raccomanda l’uso di un antiacido o di un alginato secondo le necessità. Uno studio osservazionale condotto in 27 studi medici inglesi ha dimostrato che il trattamento con alginato nel processo step-down o step-off ha un tasso di successo di circa l’80% [8].

Trattamento dei pazienti con GERD che non desiderano l’IPP

La sensibilizzazione della popolazione all’uso eccessivo di IPP e ai potenziali effetti collaterali di questi farmaci nella terapia a lungo termine ha fatto sì che i pazienti diventassero sempre più critici nei confronti della prescrizione di tale preparato. Per soddisfare i desideri di questi pazienti, esistono diverse opzioni di trattamento alternative. Questi includono vari interventi farmacologici, endoscopici o chirurgici [9]. Tra le opzioni di terapia farmacologica, gli antiacidi e l’alginato sono i più importanti. Rispetto al placebo, il trattamento con antiacidi porta a un miglioramento relativo dei sintomi fino all’11% e le preparazioni combinate alginato-antiacido possono ottenere un miglioramento fino al 60% [10]. Ciò significa che, oltre ai PPI, sono disponibili altre opzioni terapeutiche efficaci per la GERD. L’efficacia dell’alginato nell’alleviare i sintomi della GERD è superiore a quella degli antiacidi [11].

Oltre agli effetti collaterali, anche l’inizio dell’azione gioca un ruolo decisivo per molti pazienti. I giovani, in particolare, spesso non vogliono assumere farmaci in modo permanente, ma solo al bisogno. Tuttavia, soprattutto nei pazienti che utilizzano i farmaci antireflusso solo per il disturbo gastrico acuto, l’uso dei PPI non è utile a causa del tempo che intercorre tra l’assunzione e la comparsa dell’effetto massimo [9]. Pertanto, per trattare rapidamente il bruciore di stomaco postprandiale, gli antiacidi o l’alginato sono l’opzione migliore. Gli antiacidi neutralizzano i succhi gastrici non appena entrano in contatto con essi, quindi il loro effetto si fa sentire in meno di venti minuti [12]. Il preparato a base di alginato ^Gaviscon® porta a un efficace sollievo dai sintomi dopo meno di quattro minuti, con la barriera protettiva formata dall’alginato che rimane in vigore per più di quattro ore [13,14]. Ciò consente un effetto rapido e duraturo del trattamento.

Opzioni di trattamento alternative per i pazienti con intolleranza ai PPI

Nei pazienti con intolleranza agli IPP o se gli IPP devono essere temporaneamente sospesi, è possibile passare alla monoterapia con antiacidi o alginato. Il trattamento con antiacidi può alleviare il bruciore di stomaco e ridurre il rigurgito acido [15,16]. Tuttavia, un effetto diretto sul verificarsi di episodi di reflusso può essere ottenuto solo con le preparazioni a base di alginato, in quanto queste formano una barriera fisica protettiva davanti alla giunzione gastro-esofagea grazie al loro meccanismo d’azione unico. Questo può anche ridurre in modo significativo i sintomi di bruciore di stomaco, rigurgito e dispepsia [17]. Questo è indipendente dal fatto che si tratti di una manifestazione erosiva o non erosiva di GERD [18]. Nel complesso, l’efficacia dell’alginato in particolare è supportata da un’ampia base di prove e rispetto agli antiacidi convenzionali, l’alginato mostra un effetto più efficace [11,19]. Nei pazienti con NERD o GERD moderato, è stata persino riscontrata una forza d’effetto paragonabile a quella dei PPI per quanto riguarda il controllo dei sintomi [20,21]. Inoltre, il profilo di sicurezza a lungo termine dimostra che l’alginato ha pochissimi effetti collaterali ed è ben tollerato. Gli effetti collaterali più comuni includono disturbi gastrointestinali come costipazione, distensione addominale, flatulenza o nausea [18].

L’alginato consente un’efficace soppressione del reflusso grazie al suo meccanismo d’azione. Forma una barriera fisica protettiva davanti alla giunzione gastro-esofagea e quindi impedisce il reflusso direttamente nel punto di origine. Poiché non viene metabolizzato e quindi viene escreto immutato, ha pochissimi effetti collaterali ed è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Pertanto, non sono note interazioni sistemiche con altri farmaci.

Messaggi da portare a casa

L’IPP deve essere prescritto solo se esiste un’indicazione sufficiente.
Per la terapia a lungo termine del GERD, è necessario determinare la dose minima efficace di PPI.
Nel processo di riduzione, gli antiacidi e l’alginato sono utili per il controllo dei sintomi.
Per i pazienti che non vogliono o non possono tollerare il trattamento con PPI, gli antiacidi e l’alginato sono una buona alternativa.
L’alginato fornisce una soppressione del reflusso più efficace rispetto agli antiacidi.

Altri articoli sul tema

Letteratura:

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medicina più intelligente. Meno medicine possono essere di più. Nuovo elenco per le “scelte sagge” nel settore ospedaliero. Informazioni per i medici, 2016.
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