Trovare le cause nello studio del medico di famiglia

Le vertigini sono uno dei sintomi più comuni nello studio del medico di famiglia. L’anamnesi, i risultati degli esami e le “bandiere rosse” aiutano nella ricerca spesso difficile delle cause.

Le vertigini sono il terzo motivo più comune di visita agli ambulatori del medico di famiglia [1,2]. Raramente chi ne soffre può rispondere a domande sul tipo di vertigine, per esempio: “Le vertigini sono come dopo un giro in giostra (vertigini rotanti) o come quando si è su una barca (vertigini barcollanti)? I suoi occhi diventano neri quando si alza (vertigine ortostatica)?”. Pertanto, è stato proposto un cambiamento di paradigma per quanto riguarda l’anamnesi e l’esame [3]. Le domande di cui sopra sono sostituite da informazioni ed esami anamnestici, la cui combinazione dovrebbe fornire informazioni sull’eziologia. Le domande dettagliate sull’insorgenza, la durata (secondi/minuti/ore/>24h/vertigini continue), i sintomi di accompagnamento e i fattori scatenanti di solito facilitano l’assegnazione. Tuttavia, le informazioni anamnestiche sono spesso insufficienti. In passato, la vertigine rotatoria era spesso associata a una disfunzione vestibolare periferica. Tuttavia, la vertigine rotazionale e il nistagmo orizzontale possono anche essere dovuti a cause ischemiche [4]. Raccomandiamo i seguenti passi.

Anamnesi e prima impressione clinica

Il paziente è orientato e a prima impressione senza dispnea vocale, senza evidenza di debolezza circolatoria, senza alterazione della coscienza? Le “bandiere rosse” sono indicazioni di circolazione insufficiente, respirazione insufficiente, ipoglicemia o intossicazione.
Il paziente ha avuto un incidente, un mal di testa da “colpo di fulmine”, un dolore tra le scapole o una sincope? Esistono anche fattori di rischio vascolare, ad esempio diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, anamnesi familiare positiva, consumo di nicotina? Le “bandiere rosse” sono indicazioni di emorragia intracranica con aumento della pressione intracranica o insulto ischemico, emorragia subaracnoidea e aneurisma aortico con dissezione dell’arteria vertebrale.
L’emicrania è nota? Le vertigini e i disturbi visivi possono essere presenti nel contesto dell’emicrania vestibolare. Tuttavia, la visione doppia e i difetti del campo visivo indicano una genesi centrale (“bandiere rosse”).
Anamnesi dei farmaci: il farmaco è stato cambiato di recente? I farmaci associati alle vertigini includono gli antibiotici aminoglicosidi (gentamicina), i diuretici dell’ansa, gli oppiacei, gli antiepilettici, gli immunosoppressori, gli antidepressivi, i neurolettici e i farmaci contro l’HIV, gli antiaritmici, le benzodiazepine, gli antipertensivi, gli antifungini, i farmaci antimalarici, i farmaci contro il Parkinson, il litio e i farmaci per la disfunzione erettile [5,6]. Le “bandiere rosse” sono l’uso continuato di antibiotici aminoglicosidi nonostante la comparsa di perdita dell’udito e vertigini. Qui ci si aspetta un decorso cronico. Anche le interazioni farmacologiche, soprattutto con i farmaci antiaritmici, e l’intossicazione da litio possono avere conseguenze pericolose per il paziente.
Ci sono indicazioni anamnestiche per il coinvolgimento dell’orecchio? Esempi sono le infezioni del tratto respiratorio superiore, la perdita dell’udito, l’acufene, il mal d’orecchio o le combinazioni esistenti di questi sintomi (ad esempio, la triade di vertigini, perdita dell’udito e acufene indica la malattia di Meniere). Le “bandiere rosse” sono la febbre o la mastoide arrossata e dolorosa. Cefalgia grave, meningismo e stati confusionali indicano una causa centrale infettiva (ad esempio, meningite, encefalite) e sarebbero possibili anche in caso di emorragia, ad esempio emorragia subaracnoidea.
Se le vertigini possono essere scatenate, ad esempio dai movimenti della testa, dalla testa o dal collo. Posizioni del corpo, durante lo stress o l’iperventilazione, durante i movimenti delle braccia? Quanto dura la vertigine (secondi, minuti, giorni, mesi)? Si verifica in modo ricorrente? Le vertigini che si verificano immediatamente dopo i movimenti della testa e che diminuiscono circa 30 secondi dopo aver assunto la nuova posizione della testa sono indicative della vertigine posizionale parossistica benigna. Le “bandiere rosse” sono sintomi neurologici di accompagnamento durante l’episodio di vertigine, ad esempio disturbi visivi, paresi unilaterale, disturbi sensoriali unilaterali, disartria o afasia. Indicano una ridotta perfusione delle aree cerebrali e possono precedere un insulto cerebrovascolare.
Ci sono indicazioni anamnestiche o cliniche di anemia, ad esempio feci catramose, colorito pallido della pelle? Una “bandiera rossa” è una fonte di sanguinamento non rilevata in precedenza.

Stato e ulteriori diagnosi

Oltre al rilevamento dei segni vitali e all’esecuzione di un ECG con la domanda di aritmie cardiache o disturbi della ripolarizzazione, è necessario un esame clinico. Nelle vertigini acute con vertigini permanenti, nausea, vomito, instabilità dell’andatura e intolleranza al movimento (la cosiddetta sindrome vestibolare acuta), si raccomanda innanzitutto lo schema ABCDE:

Vie aeree: vie aeree libere?
Respirazione: polmoni ventilati da entrambi i lati? Respirazione vescicolare?
Circolazione: pulsazioni palpabili bilaterali? Misurazione della pressione sanguigna su entrambi i lati
Disabilitànello stato neurologico inclusa. Anisocoria, meningismo
Ambiente: l’anamnesi esterna indica che c’è stato un trauma.

Al punto D, si deve cercare una prova di ictus. Questo può essere fatto utilizzando la Cincinnati Prehospital Stroke Scale [7]. Il rapporto descrive la presenza di asimmetria facciale, la caduta di un braccio nel test di tenuta del braccio e disartria o disprassia. Afasia testata. Se è presente almeno uno dei tre sintomi, la probabilità di ictus è del 72% [7]. Questo richiederebbe un trattamento rapido presso un centro specializzato.

Il test clinico più potente per rilevare un ictus vestibolare al letto del paziente è il test dell’impulso della testa. L’esaminatore gira la testa della persona da un lato il più rapidamente possibile (impulsivamente). Il paziente deve concentrarsi sugli occhi o sul naso dell’esaminatore durante questa manovra di esame. Un test di impulso della testa normale senza saccadi di impostazione visibili (nel paziente con vertigine acuta e nistagmo) indica una causa centrale (sensibilità 85%). Anche una deviazione verticale nel test di copertura alternata è indicativa di un’eziologia centrale. Inoltre, la sindrome di Horner, così come il nistagmo verticale, torsionale o orizzontale alternato, la visione doppia, i difetti del campo visivo o i segni cerebellari (atassia della posizione e dell’andatura) sono indicativi di una disfunzione centrale. L’esame che consiste nel test dell’impulso della testa, nel test del nistagmo e nel test della copertura alternata è riassunto in letteratura con l’acronimo HINTS [8,9].

Un ulteriore esame clinico comprende la determinazione dello stato di volume (lingua asciutta, pieghe cutanee erette), poiché l’ipovolemia può essere associata a vertigini. Un soffio cardiaco all’auscultazione può indicare una stenosi della valvola aortica, e un test di Schellong patologico può indicare una vertigine ortostatica.

Nelle vertigini episodiche che si scatenano quando si cambia la posizione della testa, è necessario eseguire la manovra Dix-Hallpike: Si tratta di spostare rapidamente la testa del paziente da una posizione eretta rivolta a destra o a sinistra a una posizione orizzontale. Dopo una latenza di circa 30 secondi, la disfunzione vestibolare periferica dovrebbe mostrare il nistagmo. Quando si cerca il nistagmo, gli occhiali di Frenzel facilitano la diagnosi perché rendono impossibile mettere a fuoco gli oggetti e quindi impediscono a chi ne soffre di sopprimere il nistagmo mettendo a fuoco. Inoltre, è necessario un esame otologico orientativo (canale uditivo arrossato, timpano arrossato o mastoide arrossata e dolorosa). La mastoidite richiede il trattamento da parte di specialisti otorinolaringoiatri.

La Tabella 1 consiste in una panoramica che può fornire indizi su un’eziologia vestibolare centrale o periferica.

Analisi di laboratorio

Se appropriato in termini di tempo, un’analisi di laboratorio del medico di famiglia può indicare possibili cause come iponatriemia, ipoglicemia e anemia [5]. Poiché i fornitori di cure primarie sono ben informati sulle analisi di laboratorio, non verranno discusse ulteriormente.

Terapia

Se, in base all’esperienza del medico di famiglia e alle “bandiere rosse” di cui sopra, si sospetta un’eziologia centrale, il ricovero in ospedale con le opzioni di trattamento appropriate deve essere effettuato rapidamente. Se si sospetta un ictus entro la finestra di lisi definita dall’ospedale di destinazione (ad esempio, 4,5 ore), deve essere emesso un allarme ictus con una notifica appropriata all’ambulanza e all’ospedale di destinazione. Il rinvio a un centro appropriato deve essere effettuato anche per altre cause che richiedono l’intervento di specialisti (ad esempio, le vertigini nel contesto di aritmie cardiache di recente insorgenza che non possono essere trattate da un medico generico). In caso di disfunzione vestibolare periferica (ad esempio, vertigine posizionale parossistica benigna), il posizionamento del paziente può essere eseguito dai medici di base. Va notato che spesso i sintomi non scompaiono del tutto immediatamente grazie al posizionamento e che le persone colpite possono imparare le manovre di posizionamento in modo indipendente. Una manovra pratica per gli operatori sanitari di base e facile da imparare per le persone interessate è la manovra di estricazione Brandt-Daroff [10]. Online ci sono esercizi presentati dalle persone interessate. Per esempio, c’è una spiegazione semplice che include Video di una persona preoccupata per la manovra di salvataggio Brandt-Daroff su Youtube.

Prospettiva

Negli ultimi anni ci sono stati molti progressi nella diagnosi clinica delle vertigini. Le regole decisionali cliniche come HINTS sono state testate per gli specialisti. Consentono un’elevata sensibilità e specificità nella diagnosi delle vertigini per quanto riguarda l’eziologia centrale o periferico-vestibolare [8,9]. Il prerequisito è che la persona colpita abbia il nistagmo. Gli studi devono ancora essere convalidati con i fornitori di cure primarie. È ipotizzabile che, dopo un’adeguata formazione, li utilizzeranno con un successo simile a quello degli specialisti in neurologia e otorinolaringoiatria.

Gli autori stanno preparando l’argomento per due recensioni sulla diagnosi e il trattamento delle vertigini per la rivista Swiss Medical Weekly (“Le vertigini nel pronto soccorso: un aggiornamento sulla diagnostica” e “Il trattamento delle vertigini: un aggiornamento interdisciplinare”). La data esatta di pubblicazione non è ancora stata fissata.

Messaggi da portare a casa

Le vertigini sono uno dei sintomi più comuni nella medicina generale.
L’anamnesi e l’esame clinico spesso forniscono indizi sull’eziologia (periferica-vestibolare, centrale, ortostatica).
La disfunzione vestibolare periferica può talvolta essere trattata con successo con il posizionamento nell’ambulatorio del medico di famiglia. Il posizionamento può essere appreso dai pazienti.
In caso di “bandiere rosse”, deve essere effettuato il ricovero d’urgenza in un ospedale con il repertorio necessario di diagnostica e terapia.

Letteratura:

Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomi comuni nell’assistenza ambulatoriale: incidenza, valutazione, terapia ed esito. Am J Med 1989; 86(3): 262-266.
Tarnutzer AA, et al: Il mio paziente con le vertigini ha un ictus? Una revisione sistematica della diagnosi al letto del paziente nella sindrome vestibolare acuta. CMAJ 2011; 183(9): E571-592.
Edlow JA: Diagnosticare le vertigini: stiamo insegnando il paradigma sbagliato! Acad Emerg Med 2013; 20(10): 1064-1066.
Lee H, et al: Infarto del nodulo che imita una vestibolopatia periferica acuta. Neurologia 2003; 60(10): 1700-1702.
Rosin C, Bingisser R: La vertigine dal punto di vista dell’emergenza. Ther Umsch 2013; 70(1): 27-29.
Chimirri S, et al: Vertigini come reazione avversa ai farmaci. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(Suppl 1): S104-109.
Kothari RU, et al: Cincinnati Prehospital Stroke Scale: riproducibilità e validità. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373-378.
Kattah JC, et al: HINTS per diagnosticare l’ictus nella sindrome vestibolare acuta: l’esame oculomotorio al letto del paziente in tre fasi è più sensibile della risonanza magnetica precoce pesata in diffusione. Stroke 2009; 40(11): 3504-3510.
Mantokoudis G, et al: Il guadagno del VOR mediante la video-oculografia ad impulsi della testa differenzia la neurite vestibolare acuta dall’ictus. Otol Neurotol 2015; 36(3): 457-465.
Brandt T, Daroff RB: Terapia fisica per la vertigine posizionale parossistica benigna. Arch Otolaryngol 1980; 106(8): 484-485.