Encontrar causas en la consulta del médico de familia

Los mareos son uno de los síntomas más frecuentes en la consulta del médico de familia. La anamnesis, los hallazgos de los exámenes, así como las “señales de alarma” ayudan en la búsqueda, a menudo difícil, de las causas.

Los mareos son el tercer motivo más frecuente de visita a los consultorios médicos [1,2]. Rara vez los afectados pueden responder a preguntas sobre el tipo de vértigo, por ejemplo: “¿El mareo es como después de un paseo en tiovivo (mareo giratorio) o como estar en un barco (mareo tambaleante)? ¿Se le ponen los ojos negros cuando se pone de pie (vértigo ortostático)?” Por lo tanto, se ha propuesto un cambio de paradigma en lo que respecta a la anamnesis y la exploración [3]. Las preguntas anteriores se sustituyen por información anamnésica y exámenes, cuya combinación debería proporcionar información sobre la etiología. El interrogatorio detallado sobre el inicio, la duración (segundos/minutos/horas/>24h/ mareo continuo), los síntomas acompañantes y los desencadenantes suele facilitar la asignación. Sin embargo, la información anamnésica suele ser insuficiente. En el pasado, el vértigo rotatorio se asociaba a menudo con una disfunción vestibular periférica. Sin embargo, el vértigo rotacional y el nistagmo horizontal también pueden deberse a causas isquémicas [4]. Le recomendamos los siguientes pasos.

Historia clínica y primera impresión clínica

• ¿Está el paciente orientado y a primera vista sin disnea del habla, sin evidencia de debilidad circulatoria, sin alteración de la consciencia? Las “banderas rojas” son indicios de circulación insuficiente, respiración insuficiente, hipoglucemia o intoxicación.
• ¿Tuvo el paciente un accidente, un dolor de cabeza “en trueno”, dolor entre los omóplatos o un síncope? ¿Existen también factores de riesgo vascular, por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, antecedentes familiares positivos, consumo de nicotina? Las “banderas rojas” son indicios de hemorragia intracraneal con aumento de la presión intracraneal o insulto isquémico, hemorragia subaracnoidea y aneurisma aórtico con disección de la arteria vertebral.
• ¿Se conocen las migrañas? Pueden existir mareos y alteraciones visuales en el contexto de la migraña vestibular. Sin embargo, la visión doble y los defectos del campo visual indican una génesis central (“banderas rojas”).
• Historial de medicación: ¿Se ha cambiado la medicación recientemente? Entre los medicamentos asociados a los mareos se encuentran los antibióticos aminoglucósidos (gentamicina), los diuréticos de asa, los opiáceos, los antiepilépticos, los inmunosupresores, los antidepresivos, los neurolépticos y los medicamentos contra el VIH, los antiarrítmicos, las benzodiacepinas, los antihipertensivos, los antifúngicos, los antipalúdicos, los antiparkinsonianos, el litio y los medicamentos para la disfunción eréctil [5,6]. Las “señales de alarma” incluyen el uso continuado de antibióticos aminoglucósidos a pesar de la aparición de pérdida de audición y mareos. Aquí cabe esperar un curso crónico. Las interacciones medicamentosas, especialmente con fármacos antiarrítmicos, y la intoxicación por litio también pueden tener consecuencias peligrosas para el paciente.
• ¿Existen indicaciones anamnésicas para la afectación del oído? Algunos ejemplos son las infecciones de las vías respiratorias superiores, la pérdida de audición, los acúfenos, el dolor de oídos o las combinaciones existentes de estos síntomas (por ejemplo, la tríada de mareos, pérdida de audición y acúfenos indica la enfermedad de Meniere). Las “banderas rojas” son la fiebre o la mastoides enrojecida y dolorosa. La cefalea grave, el meningismo y los estados confusionales indican una causa infecciosa central (por ejemplo, meningitis, encefalitis) y también serían posibles en caso de hemorragia, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea.
• Si el mareo puede desencadenarse, por ejemplo, por movimientos de la cabeza, la cabeza o el cuello. ¿Posiciones corporales, durante el estrés o la hiperventilación, durante los movimientos de los brazos? ¿Cuánto dura el mareo (segundos, minutos, días, meses)? ¿Se produce de forma recurrente? El vértigo que se produce inmediatamente después de los movimientos de cabeza y disminuye unos 30 segundos después de asumir la nueva posición de la cabeza es indicativo de vértigo posicional paroxístico benigno. “Banderas rojas” son los síntomas neurológicos acompañantes durante el episodio de vértigo, por ejemplo, alteraciones visuales, paresia unilateral, alteraciones sensoriales unilaterales, disartria o afasia. Indican una perfusión reducida de las zonas cerebrales y pueden preceder a un insulto cerebrovascular.
• ¿Existen indicios anamnésicos o clínicos de anemia, por ejemplo, heces alquitranadas, color pálido de la piel? Una “bandera roja” es una fuente de hemorragia no detectada previamente.

Estado y diagnósticos adicionales

Además de la toma de constantes vitales y la realización de un ECG con la cuestión de las arritmias cardiacas o los trastornos de la repolarización, se requiere un examen clínico. En los mareos agudos con vértigo permanente, náuseas, vómitos, inestabilidad de la marcha e intolerancia al movimiento (el llamado síndrome vestibular agudo), se recomienda en primer lugar el esquema ABCDE:

• Víaaérea: ¿vía aérea despejada?
• Respiración: ¿Pulmones ventilados por ambos lados? ¿Respiración vesicular?
• Circulación: ¿Pulsos palpables bilaterales? Medición de la presión arterial en ambos lados
• Discapacidaden el estado neuronal incl. Anisocoria, meningismo
• Entorno: La anamnesis externa indica que se ha producido un trauma.

En el punto D, deben buscarse pruebas de derrame cerebral. Para ello puede utilizar la Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati [7]. El informe describe la presencia de asimetría facial, la caída de un brazo en la prueba de sostener el brazo y disartria o dispraxia. Prueba de afasia. Si se presenta al menos uno de los tres síntomas, la probabilidad de sufrir un ictus es del 72% [7]. Esto requeriría un tratamiento rápido en un centro especializado.

La prueba clínica más potente para detectar un ictus vestibular a pie de cama es la prueba del impulso cefálico. El examinador gira la cabeza de la persona hacia un lado lo más rápidamente posible (impulsivamente). El paciente debe enfocar los ojos o la nariz del examinador durante esta maniobra de examen. Una prueba de impulso cefálico normal sin sacada de ajuste visible (en el paciente con vértigo agudo y nistagmo) indica una causa central (sensibilidad del 85%). Una desviación vertical en la prueba de la cubierta alternante también es indicativa de una etiología central. Además, el síndrome de Horner, así como el nistagmo alternante vertical, de torsión u horizontal, la visión doble, los defectos del campo visual o los signos cerebelosos (ataxia de la postura y de la marcha) son indicativos de disfunción central. El examen consistente en la prueba del impulso cefálico, la prueba del nistagmo y la prueba de la tapa alternante se resume en la literatura bajo el acrónimo HINTS [8,9].

Otro examen clínico incluye la determinación del estado de volumen (lengua seca, pliegues cutáneos parados), ya que la hipovolemia puede asociarse a mareos. Un soplo cardiaco en la auscultación puede indicar una estenosis de la válvula aórtica, y una prueba de Schellong patológica puede indicar un mareo ortostático.

En el vértigo episódico con desencadenamiento al cambiar la posición de la cabeza, debe realizarse la maniobra de Dix-Hallpike: Consiste en mover rápidamente la cabeza del paciente desde una posición erguida mirando a la derecha o a la izquierda hasta una posición horizontal. Tras una latencia de unos 30 segundos, la disfunción vestibular periférica debe mostrar nistagmo. A la hora de buscar el nistagmo, las gafas de Frenzel facilitan el diagnóstico, ya que impiden enfocar los objetos y, por tanto, evitan que los afectados supriman el nistagmo enfocando. Además, es necesario un examen otológico orientativo (conducto auditivo enrojecido, tímpano enrojecido o mastoides enrojecido sobrecalentado doloroso). La mastoiditis requiere tratamiento por parte de otorrinolaringólogos.

La tabla 1 consiste en un resumen que puede proporcionar pistas sobre una etiología vestibular central o periférica.

Análisis de laboratorio

Un análisis de laboratorio del médico de cabecera puede indicar posibles causas como la hiponatremia, la hipoglucemia y la anemia [5]. Dado que los proveedores de atención primaria están bien informados sobre los análisis de laboratorio, no se hablará más de ellos.

Terapia

Si, basándose en la experiencia del médico de cabecera y en las “señales de alarma” mencionadas anteriormente, se sospecha una etiología central, debe realizarse rápidamente el ingreso en el hospital con las opciones de tratamiento adecuadas. Si se sospecha un ictus dentro de la ventana de lisis definida por el hospital de destino (por ejemplo, 4,5 horas), debe emitirse una alarma de ictus con la correspondiente notificación a la ambulancia y al hospital de destino. También debe remitirse a un centro adecuado en el caso de otras causas que requieran especialistas (por ejemplo, mareos en el contexto de arritmias cardiacas de reciente aparición que no puedan ser tratadas por un médico general). En caso de disfunción vestibular periférica (por ejemplo, vértigo posicional paroxístico benigno), el posicionamiento del paciente puede ser realizado por los proveedores de atención primaria. Debe tenerse en cuenta que los síntomas no suelen desaparecer por completo de forma inmediata debido al posicionamiento y que los afectados pueden aprender las maniobras de posicionamiento de forma independiente. Una maniobra práctica para los profesionales de atención primaria y fácil de aprender para los afectados es la maniobra de extricación de Brandt-Daroff [10]. En línea hay ejercicios presentados por los afectados. Por ejemplo, hay una explicación sencilla que incluye Vídeo de una persona preocupada por la maniobra de rescate Brandt-Daroff en Youtube.

Outlook

En los últimos años se han producido muchos avances en el diagnóstico clínico del vértigo. Se probaron reglas de decisión clínica como HINTS para especialistas. Permiten una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del vértigo con respecto a la etiología central o periférico-vestibular [8,9]. El requisito previo es que la persona afectada tenga nistagmo. Los estudios aún deben validarse con proveedores de atención primaria. Es concebible que, tras una formación adecuada, lo utilicen con un éxito similar al de los especialistas en neurología y otorrinolaringología.

Los autores están preparando actualmente el tema de dos revisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los mareos para la revista Swiss Medical Weekly (“Mareos en urgencias: actualización del diagnóstico” y “Tratamiento de los mareos: actualización interdisciplinar”). Aún no se ha fijado la fecha exacta de publicación.

Mensajes para llevar a casa

• El mareo es uno de los síntomas más frecuentes en la práctica general.
• La historia y la exploración clínica suelen dar pistas sobre la etiología (periférica-vestibular, central, ortostática).
• La disfunción vestibular periférica puede tratarse a veces con éxito mediante el posicionamiento en la consulta del médico de cabecera. La colocación puede ser aprendida por los pacientes.
• En caso de “bandera roja”, debe realizarse un ingreso de urgencia en un hospital con el repertorio necesario de diagnóstico y terapia.

Literatura:

1. Kroenke K, Mangelsdorff AD: Síntomas comunes en la atención ambulatoria: incidencia, evaluación, terapia y resultados. Am J Med 1989; 86(3): 262-266.
2. Tarnutzer AA, et al: ¿Tiene mi paciente mareado un ictus? Una revisión sistemática del diagnóstico a pie de cama en el síndrome vestibular agudo. CMAJ 2011; 183(9): E571-592.
3. Edlow JA: Diagnóstico del mareo: ¡estamos enseñando el paradigma equivocado! Acad Emerg Med 2013; 20(10): 1064-1066.
4. Lee H, et al: Infarto nodular que simula una vestibulopatía periférica aguda. Neurología 2003; 60(10): 1700-1702.
5. Rosin C, Bingisser R: El vértigo desde la perspectiva de urgencias. Ther Umsch 2013; 70(1): 27-29.
6. Chimirri S, et al: Vértigo/mareo como reacción adversa a los medicamentos. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(Suppl 1): S104-109.
7. Kothari RU, et al: Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati: reproducibilidad y validez. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373-378.
8. Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar el ictus en el síndrome vestibular agudo: el examen oculomotor a pie de cama en tres pasos es más sensible que la resonancia magnética temprana ponderada por difusión. Ictus 2009; 40(11): 3504-3510.
9. Mantokoudis G, et al: La ganancia VOR mediante videooculografía de impulsos cefálicos diferencia la neuritis vestibular aguda del ictus. Otol Neurotol 2015; 36(3): 457-465.
10. Brandt T, Daroff RB: Fisioterapia para el vértigo posicional paroxístico benigno. Arch Otolaryngol 1980; 106(8): 484-485.

PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 39-43