Per gli episodi depressivi da moderati a gravi, l’efficacia del trattamento con antidepressivi è considerata provata. La terapia di mantenimento stabilizzante la remissione è un aspetto importante per ridurre il rischio di ricaduta. Come profilassi delle ricadute, il trattamento antidepressivo deve essere continuato per diversi mesi nei pazienti con depressione unipolare dopo una terapia acuta di successo. Oltre all’efficacia, la buona tollerabilità è un criterio decisivo per l’aderenza alla terapia a lungo termine.
Secondo le attuali linee guida, il trattamento farmacologico è raccomandato per la depressione moderata e grave, e per gli episodi depressivi lievi solo su richiesta esplicita del paziente [1]. In una meta-analisi, Fournier et al. mostrano che con l’aumentare della gravità della depressione, il beneficio del trattamento farmacologico aumenta in un confronto con placebo. Da un punteggio della Hamilton Depression Rating Scale di 25, la differenza si è dimostrata clinicamente significativa [2]. Questa analisi secondaria ha incluso 6 studi randomizzati controllati (RCT) con un totale di oltre 700 pazienti, ciascuno trattato con antidepressivi per almeno 6 settimane. Un’ulteriore conferma che la terapia con farmaci antidepressivi è efficace nei pazienti con depressione maggiore è fornita da una meta-analisi pubblicata su Lancet, che ha confrontato 21 diversi antidepressivi in oltre 116.000 pazienti (box) [3]. Una conclusione è stata che tutte le sostanze antidepressive studiate erano più efficaci del placebo in questa popolazione di pazienti. L’efficacia clinicamente rilevante è stata definita come una riduzione di almeno il 50% del punteggio totale di una scala di depressione standardizzata dopo un periodo di trattamento di 8 settimane. I migliori risultati in termini di efficacia e tollerabilità sono stati agomelatina, escitalopram e vortioxetina. La vortioxetina (Brintellix®) è uno degli antidepressivi più recenti, approvato in Svizzera nel 2016 [1,7].
È stato dimostrato che una terapia di mantenimento adeguata riduce il rischio di ricaduta.
La buona tollerabilità è un criterio importante nella scelta del farmaco antidepressivo appropriato. L’attuale linea guida DGPPN raccomanda l’uso continuato di un antidepressivo per almeno 4-9 mesi dopo la remissione di un episodio depressivo, perché questo può ridurre significativamente il rischio di ricaduta [4]. Nei pazienti anziani, si discute anche di una durata più lunga della terapia, soprattutto in presenza di fattori che favoriscono la depressione o di depressione ricorrente. Nella fase di mantenimento, si deve continuare a somministrare lo stesso dosaggio della fase acuta. Gli autori della linea guida DGPPN affermano che una riduzione del dosaggio aumenta il rischio di ricaduta. Tuttavia, quando si termina il trattamento di stabilizzazione della remissione, gli antidepressivi devono essere dosati gradualmente. Si raccomanda che la sospensione di un antidepressivo avvenga gradualmente, nell’arco di 4 settimane, con controlli regolari dei progressi [4].
L’obiettivo terapeutico della remissione completa è stato raggiunto?
L’importanza di una remissione completa deriva anche dal fatto che il rischio di ricaduta è significativamente aumentato nei pazienti con depressione solo parzialmente rimessa. Più gli episodi depressivi erano gravi, più è probabile che ci sia un’indicazione per la profilassi delle ricadute. Gli obiettivi sono proteggere dalle ricadute e prevenire un possibile peggioramento dei sintomi. L’effetto di stabilizzazione della remissione è stato dimostrato per numerosi antidepressivi. Una terapia di mantenimento adeguata può ridurre il rischio di ricaduta fino al 70% [4].
Si raccomanda una profilassi delle ricadute adattata individualmente.
Nei pazienti con un alto rischio di ricaduta, è indicata la profilassi a lungo termine delle ricadute [4]. Le opzioni terapeutiche comprendono gli antidepressivi e i dosaggi già efficaci nella terapia acuta e di mantenimento [5]. Gli studi dimostrano che il mantenimento del dosaggio efficace nella terapia acuta è associato a un effetto di profilassi delle ricadute, mentre al contrario non ci sono prove empiriche per la riduzione della dose [6]. La tendenza individuale alla recidiva può essere meglio dedotta dal precedente decorso individuale. Più fasi depressive ha già avuto un paziente e più breve è l’intervallo tra di esse, più è probabile che si verifichino presto altre ricadute. In questa valutazione, il corso del passato recente è più importante del corso degli anni passati. Altri criteri importanti a favore o contro l’indicazione di una profilassi a lungo termine delle ricadute sono la gravità dei precedenti episodi di malattia, la precedente suicidalità e la precedente risposta agli antidepressivi.
Letteratura:
- Cattapan K, Seeher C: Gestione farmacologica della depressione unipolare: agire con una prospettiva biopsicosociale. InFo Neurologia & Psichiatria 2019(17) 2: 20-25.
- Fournier JC, et al: Effetti dei farmaci antidepressivi e gravità della depressione: una meta-analisi a livello di paziente. JAMA 2010; 303(1): 47-53.
- Cipriani A, et al: Efficacia comparativa e accettabilità di 21 farmaci antidepressivi per il trattamento acuto di adulti con disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.
- DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, 2015 Version 5, AWMF-Register-Nr.: nvl-005.
- Associazione Psichiatrica Americana (APA). Linea guida pratica per il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore. Arlington: American Psychiatric Association (APA); 2010.
- Geddes JR, et al: Prevenzione delle ricadute con il trattamento farmacologico antidepressivo nei disturbi depressivi: una revisione sistematica. Lancet 2003; 361(9358): 653-661.
- Informazioni sul soggetto, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 19.11.2021)
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(1): 24
