Approfondimento di una relazione bidirezionale

È stato dimostrato che esistono collegamenti bidirezionali tra i disturbi del sonno e le malattie mentali. Negli ultimi anni, la ricerca sulla medicina del sonno ha acquisito numerose intuizioni pratiche su questi quadri clinici comuni. Questo articolo offre una panoramica dello stato attuale delle conoscenze.

Molto prima dell’emergere della medicina del sonno come disciplina separata, Emil Kraepelin, uno dei capostipiti della psichiatria clinico-empirica, ha descritto le connessioni tra il sonno e i disturbi mentali [1]. Oggi, i disturbi del sonno sono tra i disturbi più comuni della popolazione normale e sono riferiti da quasi un terzo dei pazienti del medico di famiglia [2]. Più di 70 diversi disturbi del sonno sono descritti nella classificazione internazionale indipendente ICSD-3 (“International Classification of Sleep Disorders”) [3], e nell’imminente ICD-11, i disturbi del sonno saranno elencati per la prima volta in un capitolo separato [4].

La moderna medicina del sonno presuppone una relazione bidirezionale tra le malattie psichiatriche e i disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono sia precedere un disturbo psichiatrico sia persistere dopo la remissione come fattore di rischio indipendente per la recidiva. Per esempio, l’insonnia persistente dopo che un episodio depressivo si è attenuato aumenta il rischio di ricaduta [5].

Riconoscere i disturbi del sonno

Anamnesi del sonno: per poter pianificare una terapia efficace, è necessario effettuare una registrazione strutturata dei disturbi della veglia e del sonno. L’anamnesi del sonno deve essere effettuata in tutti i pazienti psichiatrici e coprire l’intero periodo di 24 ore, o anche fasi più lunghe (settimane, mesi).

Diario del sonno e actigrafia: la registrazione aggiuntiva di un periodo di 14 giorni mediante diari del sonno strutturati è informativa. Da qualche anno, i protocolli del sonno sono disponibili anche come app per smartphone [6]. Se disponibili, si possono utilizzare degli attometri in aggiunta al protocollo del sonno. Questi misuratori di movimento si indossano al polso e consentono di registrare in modo oggettivo l’attività circadiana e l’esposizione alla luce, fornendo così informazioni sulla situazione di vita domestica. I problemi di sonnolenza comportamentale, come la privazione del sonno, ma anche i cambiamenti di fase del sonno, possono essere ben rilevati con questi semplici metodi. Successivamente, per correggere l’orologio interno, si possono applicare la consulenza, i metodi della terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi del sonno e gli interventi cronomici (ad esempio, l’esposizione alla luce e la somministrazione temporizzata di melatonina) ( Fig. 1).

Rilevazione di vigilanza, stanchezza e sonnolenza

L’allerta e la sonnolenza possono essere valutate soggettivamente tramite questionari (ad esempio, la sonnolenza con la “Epworth Sleepiness Scale”, ESS) [7] e, se necessario, oggettivate con test. La veglia può essere misurata con il Maintenance of Wakefulness Test (MWT) e la sonnolenza con il Multiple Sleep Latency Test (MSLT) nei centri di medicina del sonno della SGSSC (“Società svizzera per la ricerca sul sonno, la medicina del sonno e la cronobiologia”). Qui vengono offerti anche metodi per misurare i tempi di reazione, registrare la vigilanza/attenzione continua e persino test di simulazione di guida. Le procedure di esame oggettive come l’MSLT possono dare un contributo prezioso alla diagnosi precoce delle ipersonnie e della narcolessia con la misurazione della sonnolenza.

Una distinzione importante dalla sonnolenza diurna è la stanchezza diurna. Questo può essere registrato solo in modo soggettivo (metodo del questionario, ad esempio “Fatigue Severity Scale”, FSS). Clinicamente, la stanchezza si manifesta come una sensazione soggettiva di spossatezza o di languore sgradevole, senza una reale pressione del sonno. Nei Paesi di lingua tedesca, i termini stanchezza e sonnolenza sono spesso usati come sinonimi, il che rende molto più difficile l’anamnesi.

Sovrapposizione di quadri clinici psichiatrici con i sintomi dei disturbi respiratori legati al sonno

I dati sulla prevalenza dei disturbi respiratori legati al sonno (ad esempio, l’apnea ostruttiva del sonno) nella popolazione generale vanno dal 4% [8] a >10% [9]. Nei collettivi psichiatrici acuti, si può ipotizzare una prevalenza di >20% [10]. Presumibilmente, c’è una sottodiagnosi di questi disturbi nell’assistenza psichiatrica ambulatoriale.

Una poligrafia cardiorespiratoria ambulatoriale può essere eseguita nell’ambiente domestico del paziente per una diagnostica di orientamento. Durante il sonno notturno, vengono registrati continuamente il flusso respiratorio, i movimenti respiratori, la saturazione di ossigeno, l’attività di russamento, l’elettrocardiogramma e la posizione nel letto. I dispositivi moderni possono persino stimare l’attività del sonno oggettiva attraverso la derivazione dell’EEG.

Se si registra un numero rilevante di pause respiratorie, si sospetta la presenza di apnea ostruttiva del sonno (OSA). In un centro di medicina del sonno con un laboratorio del sonno, si può pianificare la conferma della diagnosi e l’inizio della terapia, se necessario. Il conseguente miglioramento della qualità del sonno può, ad esempio, portare a un miglioramento clinicamente rilevante della gravità della depressione resistente al trattamento [11].

La polisonnografia video (esame di laboratorio del sonno) è il gold standard nella diagnosi differenziale dei disturbi del sonno. Può essere effettuata in Svizzera in caso di sospetto urgente di sindrome da apnea del sonno, di sospetto di movimenti periodici delle gambe durante il sonno, di narcolessia in caso di diagnosi clinicamente incerta e in caso di parasonnie pericolose (ad esempio, comportamenti violenti durante il sonno, sonnambulismo pericoloso) [12].

Respirazione disturbata dal sonno con insonnia in comorbilità

La cura dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno (OSA, russamento con pause respiratorie) e insonnia in comorbilità è problematica (Fig. 2). L’assistenza multidisciplinare in un centro del sonno con un focus pneumologico-psichiatrico sembra promettente [13]. In un contesto di terapia ospedaliera (ricovero per una terapia complessa di medicina del sonno, di solito con un periodo di 1-3 settimane), tutti i pazienti con disturbi psichiatrici in comorbilità possono essere assistiti se l’avvio della terapia in ambito ambulatoriale non ha successo o se l’assistenza specializzata in medicina del sonno non è disponibile a livello regionale.

I farmaci psichiatrici possono scatenare disturbi del sonno

Nel settore dei medici di base, le benzodiazepine e i loro derivati (sostanze Z) vengono prescritti troppo spesso e per troppo tempo [15]. Nei Paesi di lingua tedesca, il numero di prescrizioni di preparati Z su ricetta privata è in aumento [16]. Tuttavia, il problema è che le ipotesi della classe medica sul rapporto beneficio/rischio dei preparati non corrispondono alle prove attuali [17] – questi dovrebbero essere somministrati solo in caso di emergenza e per un breve periodo.

Per gli psicofarmaci di uso frequente, gli effetti collaterali rilevanti della medicina del sonno sono elencati nelle informazioni specialistiche. L’innesco dell’insonnia (ad esempio con gli SSRI) è frequentemente segnalato, così come la parasonnia (ad esempio il sonnambulismo con le sostanze Z), gli incubi (ad esempio quasi tutti gli ipnotici), i disturbi del movimento legati al sonno (ad esempio gli antidepressivi, i neurolettici). Meno frequentemente, vengono elencati i disturbi respiratori legati al sonno (ad esempio, le benzodiazepine) e le ipersonnie (Tab. 1) [18]. Gli antidepressivi stimolanti non devono essere assunti immediatamente prima di andare a letto [19].

Disturbi del ritmo circadiano e lavoro a turni

La sonnolenza diurna può essere causata da un disturbo del ritmo circadiano. Lo sfasamento del ritmo interno può essere posteriore negli adolescenti, nei pazienti con ADHD e disturbi dello spettro autistico, e può fingere l’insonnia all’ora di andare a letto nella popolazione normale [21]. Utilizzando la terapia della luce (luce intensa, 10.000 lux, 30 minuti, al mattino dopo il risveglio naturale) e la somministrazione temporizzata di melatonina, si può ottenere uno spostamento anticipato del ritmo interno e quindi la capacità di addormentarsi. La farmacoterapia sedativa con la diagnosi presunta di insonnia non è molto efficace in questo caso.

I modelli di sonno-veglia irregolari sono clinicamente significativi, in quanto possono verificarsi nel mondo del lavoro a causa di orari di lavoro a turni sfavorevoli. I pazienti psichiatrici disoccupati con una struttura giornaliera limitata possono sperimentare una completa perdita di sonno durante la fascia oraria desiderata, a causa di comportamenti avversi come l’eccessiva attività al computer, i modelli di assunzione irregolare di stimolanti, pasti e farmaci, o l’uso di sostanze illecite.

Messaggi da portare a casa

• I disturbi del sonno sono fattori di rischio a sé stanti, se persistono dopo che la malattia psichiatrica si è attenuata.
• La stanchezza può essere registrata solo in modo soggettivo (questionario). Tuttavia, la sonnolenza e la veglia possono essere misurate oggettivamente (MSLT e MWT) e forniscono informazioni preziose per la diagnosi e la pianificazione del trattamento.
• Nei pazienti psichiatrici, è comune la sindrome da apnea ostruttiva del sonno, che di per sé può causare perdita di umore, di stimoli e di concentrazione.
• La terapia del disturbo del sonno può alleviare i sintomi psichiatrici della malattia, ad esempio la terapia di un disturbo respiratorio legato al sonno può migliorare lo stato pulsionale e la gravità della depressione.

Letteratura:

1. Becker K, Kluge M, Steinberg H: Il contributo di Emil Kraepelin alla conoscenza dei disturbi del sonno e al loro trattamento. Neurologist 2015; 86(11): 1403-1411.
2. Ufficio federale di statistica: Indagine sulla salute in Svizzera 2012. Disturbi del sonno nella popolazione. 2015. https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/publikationen.assetdetail.350820.html, al 15.1.2019.
3. Accademia americana di medicina del sonno: Classificazione internazionale dei disturbi del sonno. Terza edizione: ICSD-3. 2014.
4. OMS: ICD-11 Classificazione Internazionale delle Malattie 11ª Revisione: lo standard globale per le informazioni diagnostiche sulla salute. 2018. https://icd.who.int, al 15.1.2019.
5. Baglioni C, Riemann D: L’insonnia cronica è un precursore della depressione maggiore? Risultati epidemiologici e biologici. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(5): 511-518.
6. Pollmächer T, et al: Diagnostica differenziale della medicina del sonno in psichiatria e psicoterapia. Der Nervenarzt 2014; 85(1): 57-66.
7. Johns MW: Un nuovo metodo per misurare la sonnolenza diurna: la scala della sonnolenza di Epworth. Sonno 1991; 14(6): 540-545.
8. Ohayon MM: Panoramica epidemiologica dei disturbi del sonno nella popolazione generale. Sleep Med Res 2011; 2(1): 1-9.
9. Heinzer R, Marti-Soler H, Haba-Rubio J: Prevalenza della sindrome da apnea del sonno nella popolazione generale di età medio-anziana. Lancet Respir Med 2016; 4(2): e5-e6.
10. Behr M, et al: Prevalenza dei disturbi respiratori legati al sonno nei pazienti con malattie mentali. Nervenarzt 2018; 89(7): 807-813.
11. Edwards C, et al: Sintomi depressivi prima e dopo il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno negli uomini e nelle donne. J Clin Sleep Med 2015; 11(9): 1029-1038.
12. Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni sanitarie, KLV) [SR 832.112.31]. 2015. www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19950275/index.html, a partire dal 15.1.19.
13. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ: Insonnia e apnea ostruttiva in comorbilità: sfide per la pratica clinica e la ricerca. J Clin Sleep Med 2010; 6(2): 196-204.
14. Kryger MH, Avidan AY, Berry RB: Atlante di medicina clinica del sonno. Seconda edizione. Saunders, 2014.
15. Huedo-Medina TB, et al: Efficacia degli ipnotici non-benzodiazepinici nel trattamento dell’insonnia negli adulti: meta-analisi dei dati presentati alla Food and Drug Administration. BMJ 2012; 345: e8343.
16. Hoffmann F, Glaeske G: Benzodiazepinhypnotika, Zolpidem e Zopiclon auf Privatrezept. consumo tra il 1993 e il 2012. Neurologist 2014; 85(11): 1402-1409.
17. Siriwardena AN, et al: L’atteggiamento dei medici di base nei confronti della prescrizione di benzodiazepine e ‘farmaci Z’: una barriera all’implementazione delle prove e delle linee guida sugli ipnotici. Br J Gen Pract 2006; 56(533): 964-967.
18. Gahr M, et al.: Disturbi del sonno e disturbi del sonno come effetti collaterali degli psicofarmaci: una valutazione dei dati provenienti dalle informazioni degli esperti. Fortschr Neurol Psychiatr 2018; 86(7): 410-421.
19. Hoque R, Chesson AL Jr: Sindrome delle gambe senza riposo indotta/esacerbata farmacologicamente, movimenti periodici degli arti del sonno e disturbo del comportamento REM/sonno REM senza atonia: revisione della letteratura, punteggio qualitativo e analisi comparativa. J Clin Sleep Med 2010; 6(1): 79-83.
20. Thomas A, Bonanni L, Onofrj M: Disturbo sintomatico del comportamento nel sonno REM. Scienze neurologiche 2007; 28(1): S21-S36.
21. Coogan AN, McGowan NM: Una revisione sistematica della funzione circadiana, del cronotipo e della cronoterapia nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Atten Defic Hyperact Disord 2017; 9(3): 129-147.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(1): 4-9.