Percepção de uma relação bidireccional

Ficou provado que existem ligações bidireccionais entre as perturbações do sono e as doenças mentais. Nos últimos anos, a investigação em medicina do sono ganhou numerosos conhecimentos práticos sobre estes quadros clínicos comuns. Este artigo dá uma visão geral do estado actual dos conhecimentos.

Muito antes do aparecimento da medicina do sono como disciplina separada, Emil Kraepelin, um dos antepassados da psiquiatria clínico-empírica, descreveu as ligações entre o sono e as perturbações mentais [1]. Actualmente, as perturbações do sono estão entre as queixas mais comuns da população normal e são relatadas por quase um terço dos pacientes de GP [2]. Mais de 70 distúrbios do sono diferentes são descritos na classificação internacional independente ICSD-3 (“Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono”) [3], e no próximo CID-11, os distúrbios do sono serão listados num capítulo separado pela primeira vez [4].

A medicina moderna do sono assume uma relação bidireccional entre as doenças psiquiátricas e os distúrbios do sono. As perturbações do sono podem tanto preceder uma perturbação psiquiátrica como persistir após a remissão como um factor de risco independente de recorrência. Por exemplo, a insónia persistente após um episódio depressivo ter diminuído aumenta o risco de recaída [5].

Reconhecer as perturbações do sono

História do sono: Para se poder planear uma terapia eficiente, deve ter lugar um registo estruturado das perturbações do sono e da vigília. O historial médico do sono deve ser feito em todos os pacientes psiquiátricos e cobrir todo o período de 24 horas, ou mesmo fases mais longas (semanas, meses).

Registo do sono e actigrafia: O registo adicional de um período de 14 dias utilizando diários de sono estruturados é informativo. Há já alguns anos que os protocolos de sono também estão disponíveis como aplicações para smartphones [6]. Se disponível, os actómetros podem ser utilizados para além do protocolo do sono. Estes medidores de movimento são usados no pulso e permitem o registo objectivo da actividade circadiana, bem como a exposição à luz, fornecendo assim informações sobre a situação de vida doméstica. Problemas de sonolência comportamentais, tais como privação de sono, mas também turnos de fase do sono, podem ser bem detectados com estes métodos simples. Subsequentemente, o aconselhamento, métodos de terapia cognitiva comportamental para perturbações do sono e intervenções cronomédicas (por exemplo, exposição à luz e administração de melatonina temporizada) podem ser aplicados para corrigir o relógio interno (Fig. 1).

Detecção de vigilância, fadiga e sonolência

A atenção e sonolência podem ser avaliadas subjectivamente por meio de questionários (por exemplo, sonolência com a “Escala de Sonolência Epworth”, ESS) [7] e, se necessário, objectivadas com testes. A vigília pode ser medida com o Teste de Manutenção de Vigília (MWT) e a sonolência com o Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT) nos centros de medicina do sono da SGSSC (“Sociedade Suíça de Investigação do Sono, Medicina do Sono e Cronobiologia”). Aí são também oferecidos métodos para medir os tempos de reacção, registar a vigilância/atenção contínua e até testes de simulação de condução. Procedimentos de exame objectivos como o MSLT podem dar uma valiosa contribuição para a detecção precoce de hipersônias e narcolepsia com medição da sonolência.

Uma distinção importante da sonolência diurna é a fadiga diurna. Isto só pode ser registado subjectivamente (método do questionário, por exemplo “Escala de Gravidade de Fadiga”, FSS). Clinicamente, a fadiga manifesta-se como uma sensação subjectiva de exaustão ou languidez desagradável sem a pressão real do sono. Nos países de língua alemã, os termos fadiga e sonolência são frequentemente utilizados como sinónimos, o que torna muito mais difícil a anamnese.

Sobreposição de quadros clínicos psiquiátricos com sintomas de distúrbios respiratórios relacionados com o sono

Os dados sobre a prevalência de perturbações respiratórias relacionadas com o sono (por exemplo, apneia obstrutiva do sono) na população em geral variam entre 4% [8] e >10% [9]. Em colectivos psiquiátricos agudos, uma prevalência de >20% pode ser assumida [10]. Presumivelmente, existe um sub-diagnóstico destas perturbações nos cuidados psiquiátricos ambulatoriais.

Uma poligrafia cardiorrespiratória ambulatorial pode ser realizada no ambiente doméstico do paciente para diagnósticos de orientação. Durante o sono nocturno, o fluxo respiratório, movimentos respiratórios, saturação de oxigénio, actividade de ronco, electrocardiograma e a posição na cama são continuamente registados. Os dispositivos modernos podem mesmo estimar a actividade objectiva do sono por meio da derivação do EEG.

Se for registado um número relevante de pausas respiratórias, suspeita-se da presença de apneia obstrutiva do sono (OSA). Num centro de medicina do sono com um laboratório do sono, a confirmação do diagnóstico e início da terapia pode ser planeada, se necessário. A subsequente melhoria da qualidade do sono pode, por exemplo, levar a uma melhoria clinicamente relevante da gravidade da depressão resistente ao tratamento [11].

A polissonografia vídeo (exame laboratorial do sono) é o padrão de ouro no diagnóstico diferencial de distúrbios do sono. Pode ser realizado na Suíça em casos de suspeita urgente de síndrome da apneia do sono, suspeita de movimentos periódicos das pernas durante o sono, narcolepsia em casos de diagnóstico clinicamente incerto e em casos de parassónias perigosas (por exemplo, comportamento violento durante o sono, sonambulismo perigoso) [12].

Dormir desordenado respirando com insónias comórbidas

O tratamento de doentes com apneia obstrutiva do sono (AOS, ronco com pausas respiratórias) e insónia comorbida é problemático (Fig. 2) . Os cuidados multidisciplinares num centro de sono com um enfoque pneumológico-psíquico-psiquiátrico parecem promissores [13]. Num ambiente de terapia de internamento (hospitalização para terapia de medicina do sono complexa, geralmente com um período de 1-3 semanas), todos os pacientes com perturbações psiquiátricas comórbidas podem ser tratados se o início da terapia no ambiente de internamento não for bem sucedido ou se os cuidados especializados de medicina do sono não estiverem disponíveis a nível regional.

Os medicamentos psiquiátricos podem desencadear distúrbios do sono

No sector do GP, as benzodiazepinas e seus derivados (substâncias-Z) são prescritas com demasiada frequência e durante demasiado tempo [15]. Nos países de língua alemã, o número de receitas de receitas Z de receita privada está a aumentar [16]. No entanto, o problema é: os pressupostos da profissão médica sobre a relação benefício/risco dos preparativos não correspondem às provas actuais [17] – estes só devem ser dados em caso de emergência e por um curto período de tempo.

Para os medicamentos psicotrópicos frequentemente utilizados, os efeitos secundários relevantes da medicina do sono estão listados na informação especializada. O desencadeamento de insónia (por exemplo, com SSRIs) é frequentemente relatado, bem como parassónia (por exemplo, sonambulismo com substâncias Z), pesadelos (por exemplo, quase todos os hipnóticos), distúrbios de movimento relacionados com o sono (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos). Menos frequentemente, são listadas perturbações respiratórias relacionadas com o sono (por exemplo, benzodiazepinas) e hipersônias (Tab. 1) [18]. Os antidepressivos que melhoram a condução não devem ser tomados imediatamente antes de se deitar [19].

Perturbações do ritmo circadiano e trabalho por turnos

A sonolência diurna pode ser causada por uma perturbação do ritmo circadiano. A faseamento do ritmo interno pode ser posterior em adolescentes, doentes com TDAH e perturbações do espectro do autismo, e pode fingir insónias na hora de dormir na população normal [21]. Usando a terapia da luz (luz brilhante, 10.000 lux, 30 minutos, de manhã após o despertar natural) e a administração de melatonina cronometrada, pode ser conseguida uma mudança antecipada do ritmo interior e, assim, a capacidade de adormecer. A farmacoterapia sedativa sob o suposto diagnóstico de insónia não é muito eficaz aqui.

Os padrões irregulares de sono-despertar são clinicamente significativos, uma vez que podem surgir no mundo do trabalho devido a horários de trabalho por turnos desfavoráveis. Os pacientes psiquiátricos desempregados com estrutura diária limitada podem sofrer uma perda completa de sonolência durante o tempo de sono desejado devido a comportamentos adversos, tais como actividade excessiva do computador, padrões irregulares de ingestão de estimulantes, refeições e medicamentos, ou utilização de substâncias ilícitas.

Mensagens Take-Home

As perturbações do sono são factores de risco por direito próprio se persistirem depois de a doença psiquiátrica ter diminuído.
A fadiga só pode ser registada subjectivamente (questionário). Contudo, a sonolência e a vigília podem ser medidas objectivamente (MSLT e MWT) e fornecer informação valiosa para o diagnóstico e planeamento do tratamento.
Em pacientes psiquiátricos, a síndrome da apneia obstrutiva do sono é comum, o que por si só pode causar problemas de humor, de condução e de concentração.
A terapia do distúrbio do sono pode aliviar os sintomas psiquiátricos da doença, por exemplo, a terapia de um distúrbio respiratório relacionado com o sono pode melhorar o estado de condução e a gravidade da depressão.

Literatura:

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