Atrofia muscolare spinale - malattia rara con decorso individuale

Un neonato su circa 10.000 ha un difetto genetico per cui la trasmissione degli impulsi dei motoneuroni è disturbata. I muscoli non ricevono più segnali e si atrofizzano. A causa delle caratteristiche individuali molto diverse, ci sono bambini che non raggiungono l’età di due anni, ma anche persone affette che non ricevono la diagnosi della malattia fino all’età adulta.

L’atrofia muscolare spinale (SMA) è la malattia ereditaria più comune che porta alla morte in età infantile e spesso viene diagnosticata in età molto precoce [1,2]. Tuttavia, non è necessario che sia così. Questo perché la malattia, che appartiene alle “malattie dello spettro”, può diventare evidente solo in età adulta in alcune delle persone colpite [3]. Questa eterogeneità non facilita la gestione della SMA.

La causa della SMA è una mutazione del gene SMN1. Questo forma la proteina “Survival of Motor Neuron” (SMN), che svolge un ruolo centrale nella trasmissione degli impulsi dalle cellule nervose ai muscoli. Se il gene SMN1 cade, la proteina così importante può essere prodotta solo dalle copie rimanenti del gene SMN2. Tuttavia, solo il 10% circa di una proteina SMN funzionale può essere prodotto per copia [1]. Troppo poco per mantenere i muscoli. Pertanto, possono essere colpiti anche tutti i muscoli del corpo. Tuttavia, spesso sono i muscoli prossimali ad essere più colpiti.

Ogni paziente è diverso

La malattia è suddivisa in quattro forme diverse, che si distinguono per il modello di distribuzione, l’insorgenza, la gravità e il modello di ereditarietà [4].

SMA infantile acuta – si verifica nei bambini prima dei 6 mesi di età e si manifesta in forma grave con una marcata incapacità di movimento. Se non viene trattata, le tappe motorie importanti per lo sviluppo del bambino non vengono raggiunte e le persone colpite spesso muoiono prima di raggiungere i due anni di età.
SMA infantile cronica – l’esordio avviene nel primo anno di vita e lo sviluppo motorio è gravemente ritardato. Tuttavia, questi bambini possono sedersi senza ausili. Stare in piedi o camminare, tuttavia, sono pietre miliari che non vengono raggiunte.
SMA giovanile – in questo caso i sintomi compaiono di solito intorno ai tre anni di età. I bambini – per lo più maschi – possono stare in piedi e camminare almeno in parte. Tuttavia, possono perdere nuovamente questa capacità nel corso della malattia. L’aspettativa di vita non si riduce in modo significativo in questo decorso piuttosto lieve.
SMA adulta – i sintomi si manifestano solo in età adulta, oltre i 30 anni, e possono avere un decorso individuale molto diverso. L’aspettativa di vita non si riduce.

Fondamentalmente, le transizioni tra i singoli tipi di SMA sono fluide e i sintomi possono essere diversi da paziente a paziente. La mancanza della proteina SMN colpisce tutto il corpo. La varietà di complicazioni può includere problemi respiratori, cardiovascolari e digestivi, disfagia e un aumento del rischio di fratture ossee [5,8].

Trattamento olistico

A causa della complessità della malattia, è indicata un’assistenza completa e interdisciplinare. Oltre alle cure acute, sono comprese anche le misure relative alla riabilitazione, all’ortopedia, al supporto respiratorio, alla fisioterapia e agli interventi farmacologici. Dal 2017, il nusinersen è stato approvato come primo principio attivo che affronta le cause della malattia compensando il difetto genico sottostante [9]. Negli studi clinici, è stato registrato un miglioramento significativo nel raggiungimento delle tappe motorie, utilizzando il farmaco il più precocemente possibile [10,11]. È approvato per il trattamento della SMA di tutti i tipi e stadi [9]. Il programma di sperimentazione clinica ha incluso più di 340 pazienti nei quali è stato possibile ottenere la stabilizzazione o il miglioramento del decorso della malattia [10,12,13]. Nella SMA infantile, ad esempio, c’è stato un miglioramento significativo nel test del cammino di 6 minuti dopo soli 180 giorni e un miglioramento della funzione polmonare nell’ulteriore decorso a lungo termine [14]. Negli adulti, il trattamento ha determinato un aumento significativo del punteggio medio della Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) e quindi un miglioramento clinicamente significativo della funzione motoria in una coorte del mondo reale [15].

Letteratura:

Bowerman M, et al; Strategie terapeutiche per l’atrofia muscolare spinale: SMN e oltre. Dis Model Mech 2017; 10: 943-954.
Borasio G, et al: Diagnostica delle atrofie muscolari spinali. Neurologia 2001; 20: 113-118.
www.sma-schweiz.ch/spinale-muskelatrophie/typen-der-proximalen-sma (ultimo accesso 17.08.2020)
www.muskelgesellschaft.ch/diagnosen/spinale-muskelatrophien-sma (ultimo accesso 17.08.2020)
Lipnick SL, et al: La natura sistemica dell’atrofia muscolare spinale rivelata dallo studio delle richieste assicurative. PLoS One 2019; 14: e0213680.
Simone C, et al: L’atrofia muscolare spinale è una malattia dei soli motoneuroni: patogenesi e implicazioni terapeutiche? Cell Mol Life Sci 2016; 73: 1003-1020.
Finkel RS, et al: Diagnosi e gestione dell’atrofia muscolare spinale: Parte 2: Assistenza polmonare e acuta; farmaci, integratori e vaccinazioni; altri sistemi di organi; etica. Neuromuscul Disord 2018; 28: 197-207.
Nash LA, et al: Atrofia muscolare spinale: più di una malattia dei motoneuroni? Curr Mol Med 2016; 16: 779-792.
^Spinraza® SmPC, a partire da agosto 2019; www.swissmedicinfo.ch
De Vivo DC e altri. Nusinersen iniziato nei bambini durante la fase presintomatica dell’atrofia muscolare spinale: risultati intermedi di efficacia e sicurezza dello studio di fase 2 NURTURE. Disordine neuromuscolare. 2019;29(11): 842-856.
Finkel, R. e altri. Risultati primari di efficacia e sicurezza dello studio ENDEAR di fase 3 su Nursinersen nei neonati con diagnosi di atrofia muscolare spinale (SMA). Eur J Paed Neurol 2017; 21(1):E14-E15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.04.1219
Mercuri E e altri. Nusinersen rispetto al controllo sham nell’atrofia muscolare spinale ad insorgenza tardiva. N Engl J Med. 2018; 378(7):625-35.
Darras BT e altri. Nusinersen nell’atrofia muscolare spinale in fase avanzata. Risultati a lungo termine degli studi di fase 1/2. Neurologia 2019;92: e1-e15.
Darras BT, et al: Valutazione a lungo termine del trattamento con Nusinersen nei bambini con atrofia muscolare spinale a insorgenza tardiva arruolati nello studio CS2/CS12: un’analisi ad interim dello studio SHINE.^13° Congresso della Società Europea di Neurologia Pediatrica; 17-21 settembre 2019; Atene, Grecia
Hagenacker T, et al: Nusinersen negli adulti con atrofia muscolare spinale 5q: uno studio di coorte non interventistico, multicentrico e osservazionale. Lancet Neurol 2020; 19: 317-325.