Aumento significativo anche in Europa

Negli ultimi anni, il linfogranuloma venereo è tornato ad essere più comune in Europa. Soprattutto tra gli uomini che fanno sesso con altri uomini, la malattia sembra essere endemica.

Il linfogranuloma venereo (LGV) sembra essere ricomparso in modo significativo negli ultimi anni in Europa tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) e probabilmente è diventato endemico in questa popolazione, dove è una causa relativamente comune di proctite e occasionalmente la causa di ulcerazioni genitali. La LGV è causata dalla Chlamydia trachomatis Biovar L2b nella maggior parte dei casi tra gli MSM in Europa [1].

Tra gli eterosessuali, il linfogranuloma venereo si verifica molto meno frequentemente in Europa e viene importato soprattutto dai Paesi endemici. Fino al 2003, era conosciuta come una “malattia tropicale” ed è endemica in alcune parti dell’Africa, dell’America Latina e dell’Asia [1]. In Africa e in India, rappresenta il 7-19% delle ulcere genitali, è comune in entrambi i sessi ed è spesso asintomatica [2,3]. Nel 2003, è stato documentato un focolaio di proctite da LGV in 13 MSM a Rotterdam [4], dopodiché si sono verificati altri focolai in MSM sempre nei Paesi industrializzati [5,6]. Si ipotizza una co-prevalenza molto alta di LGV e HIV (57-100%) [7].

Clinica

La lesione primaria aspecifica, solitamente indolore (Fig. 1) del linfogranuloma venereo può manifestarsi come una papula infiammatoria, una vescicola, una papulopustola o infine come un’ulcerazione piatta e guarisce spontaneamente entro 10-14 giorni [1].

Nelle infestazioni genitali, possono essere colpiti il glande del pene, il solco coronarico, il prepuzio o l’uretra anteriore negli uomini, la vulva, la vagina o la cervice nelle donne. Spesso è interessato il retto (Fig. 2).

I linfonodi tipicamente dolorosi nello stadio II compaiono da due a sei settimane dopo la lesione primaria, nel caso di effetto primario genitale per lo più unilateralmente inguinale sopra e/o sotto il legamento di Puopart (Fig. 3). I cosiddetti buboni hanno inizialmente l’aspetto di chicchi di caffè e possono fondersi in pacchetti, ascessi, perforazioni e fistole nel corso della malattia. Se il retto, la vagina superiore o la cervice sono infetti, i linfonodi perirettali o para-aortici (ghiandole di Gerota) reagiscono [1,8].

I possibili segni sistemici nello stadio II sono leucocitosi, linfocitosi, febbre, disturbi reumatici, artrite, esantema, congiuntivite, meningoencefalite asettica, epatosplenomegalia, periepatite, polmonite [1,9]. Nello stadio III (Fig. 4), si sviluppa il complesso di sintomi ano-rettali o sindrome anogenitorettale con elefantiasi genitoanorettale ulcerosa [1].

Diagnostica

La diagnosi di linfogranuloma venereo si effettua attraverso l’anamnesi, compresa un’anamnesi sessuale dettagliata, il quadro clinico e la rilevazione diretta del patogeno mediante PCR dall’ulcera genitale, dallo striscio ano-rettale o dall’aspirato bubbonico. Se tale striscio non è possibile, la sierologia può aiutare nella diagnosi; in particolare, un titolo elevato di anticorpi IgA nel paziente sintomatico è suggestivo di LGV. Tuttavia, un titolo basso non esclude la LGV, né un titolo alto prova la LGV in pazienti clinicamente asintomatici [1]. Molto spesso, lo stadio I decorre in modo aspecifico e inosservato [2,10], più spesso la diagnosi viene fatta nello stadio II. A causa delle frequenti coinfezioni, uno screening completo delle IST deve sempre essere effettuato come misura supplementare [10].

Le diagnosi differenziali includono l’herpes genitale, la linfoadenopatia sifilitica, che di solito si manifesta in modo indolore e bilaterale, l’ulcera molle causata da Haemophilus ducreyi nel contesto delle diagnosi differenziali venereologiche e, in senso più ampio, altri agenti patogeni batterici e virali come streptococchi, micobatteri o herpes zoster [10].

Terapia

Dal punto di vista terapeutico, la doxiciclina 100 mg due volte al giorno per tre settimane viene utilizzata come antibiotico di prima linea [1,3,11]. Le alternative di trattamento sono l’eritromicina 500 mg quattro volte al giorno per tre settimane o l’azitromicina 1 g una volta alla settimana per altre tre settimane [1]. I sintomi dovrebbero regredire entro una o due settimane dall’inizio della terapia. Naturalmente, è necessario organizzare anche un trattamento di coppia.

Conclusione

Oltre a essere considerato un’importante diagnosi differenziale in aree endemiche come l’Africa, il linfogranuloma venereo dovrebbe essere considerato anche come diagnosi differenziale in caso di ulcere genitoanali e/o linfoadenopatie in questo Paese, data l’apparente ripresa di questa infezione sessualmente trasmessa in Europa, soprattutto negli MSM con o senza infezione da HIV.

Messaggi da portare a casa

• Il linfogranuloma venereo (LGV) è causato dalla Chlamydia trachomatis Biovar L2b nella maggior parte dei casi negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) in Europa.
• Si ipotizza una co-prevalenza molto alta di LGV e HIV (57-100%).
• I linfonodi tipicamente dolorosi nello stadio II compaiono da due a sei settimane dopo la lesione primaria, nel genitale primario per lo più inguinale unilaterale sopra e/o sotto il legamento di Puopart.
• A causa delle frequenti coinfezioni, uno screening completo delle IST deve sempre essere effettuato come misura supplementare.
• Dal punto di vista terapeutico, la doxiciclina 100 mg due volte al giorno per tre settimane viene utilizzata come antibiotico di prima linea.

Letteratura:

1. De Vries HJ, et al: Linea guida europea 2013 sulla gestione del linfogranuloma venereo. JEADV 2015; 29: 1-6.
2. Rim SI, Samer HG: LGV. Dermatologia di Fitzpatrick in Medicina Generale. 8ª ed. McGraw-Hill 2012.
3. Caumes E, et al: Linfogranuloma vénérien (malattia di Nicolas Favre). Annales de dermatologie et de vénéréologie 2016; 143: 736-738.
4. Nieuwenhuis RF, et al: Ricomparsa del linfogranuloma venereo in Europa occidentale: un’epidemia di proctite da Chlamydia trachomatis serovar l2 nei Paesi Bassi tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini. Clin Infect Dis 2004; 39: 996-1003.
5. Blank S, et al: Linfogranuloma venereo nel mondo industrializzato. Lancet 2005; 365: 1607-1608.
6. Kamarashev J, et al: Linfogranuloma venereo a Zurigo, Svizzera: proctite da Chlamydia trachomatis serovar L2 tra uomini che fanno sesso con uomini. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212.
7. Rönn MM, Ward H: L’associazione tra il linfogranuloma venereo e l’HIV tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini: revisione sistematica e meta-analisi. BMC Infect Dis 2011; 11: 70.
8. Stoner BP, Cohen SE: Linfogranuloma venereo 2015: presentazione clinica, diagnosi e trattamento. Clin Infect Dis 2015; 61(Suppl 8): 865-873.
9. Perry ME, White SA: Tre casi di artrite reattiva secondaria al linfogranuloma venereo. J Clin Rheumatol 2015; 21: 33-34.
10. Pobitzer K, et al: Linfoadenopatia inguinale unilaterale – Quando l’herpes genitale non era solo herpes. Dermatologica Helvetica 2017; 29(1): 34-35.
11. Leeyaphan C, et al: Revisione sistematica e meta-analisi dell’efficacia della doxiciclina per il linfogranuloma venereo rettale negli uomini che fanno sesso con altri uomini. Emerg Infect Dis 2016; 22: 1778-1784.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(6): 12-14