Dalla diagnosi alla terapia

Fino al 30 percento delle persone affette da psoriasi vulgaris presenta anche l’artrite. La terapia dell’artrite psoriasica dipende dal tipo di manifestazione. Per questo sono disponibili diverse sostanze immunomodulanti, che vengono utilizzate per gradi.

L’artrite psoriasica (PsA), per la sua natura progressiva e distruttiva, può portare a limitazioni significative della funzionalità e della qualità della vita. Nel 1964, la PsA è stata riconosciuta come malattia a sé stante dall’American Rheumatism Association.

Il 20-30% dei pazienti affetti da psoriasi vulgaris presenta anche artrite. L’incidenza è di circa 3-8/100.000 [1]. La PsA di solito si manifesta durante o dopo il coinvolgimento cutaneo. Tuttavia, può anche manifestarsi prima della psoriasi cutanea o addirittura senza psoriasi (sine psoriasi). In questo caso, la diagnosi si basa sul modello di infestazione e sui cambiamenti radiologici tipici. La gravità della psoriasi cutanea non è correlata al coinvolgimento articolare.

Clinica

Il quadro della PsA è molto eterogeneo ed è stato classificato da Moll e Wright [2] in cinque forme, che variano dalla poliartrite simmetrica, all’oligoartrite asimmetrica che colpisce alcune articolazioni, fino alla rara artrite mutilante. Un’affezione isolata delle articolazioni interfalangee distali (DIP), spesso accompagnata da un’affezione psoriasica delle unghie, o un’affezione da radiazioni in cui sono colpite MCP, PIP e DIP di singole dita o piedi, è particolarmente tipica e può essere facilmente distinta da un’artrite reumatoide da considerare come diagnosi differenziale. Tuttavia, in caso di coinvolgimento trasversale delle articolazioni DIP, la differenziazione dalla poliartrosi delle dita (artrosi di Heberden) può essere difficile. Nel 20% dei pazienti viene rilevata un’affezione assiale, spesso un’artrite unilaterale di un’articolazione sacroiliaca o una spondilite (Fig. 1), il che spiega la classificazione della PsA come un tipo di spondiloartrite. Altre manifestazioni tipiche della malattia muscolo-scheletrica nella PsA sono le entesitidi (infiammazione delle attaccature dei tendini e dei legamenti) e le dattilitidi (infiammazioni simili a salsicce di singole dita delle mani o dei piedi). Le manifestazioni extra-articolari comprendono l’uveite e la malattia infiammatoria intestinale. Più della metà dei pazienti con PsA è affetta da almeno una comorbilità, più comunemente malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, depressione e disturbi d’ansia. L’infiammazione sistemica, mediata da cellule infiammatorie e citochine, tra cui il TNF-α, porta all’aterosclerosi precoce attraverso una lieve infiammazione vascolare. Altre malattie associate sono l’osteoporosi e la steatosi epatica [3].

La PsA è associata a genotipi complessi, con una predisposizione genetica più forte nella PsA rispetto alla psoriasi vulgaris. I fattori scatenanti della malattia possono essere fattori ambientali (soprattutto il fumo), stress, obesità o traumi. Quest’ultimo è noto come fenomeno di Köbner nella psoriasi vulgaris. Secondo uno studio, il trauma locale precede lo sviluppo dell’artrite psoriasica in quasi il 25% dei pazienti [4]. L’asse IL-23/IL-17 svolge un ruolo importante nella patogenesi dell’artrite psoriasica, con le cellule T helper di tipo 17 che producono citochine proinfiammatorie attraverso l’induzione di IL-23.

Diagnostica

La diagnosi precoce è importante per garantire un trattamento tempestivo per prevenire le sequele e le conseguenze socioeconomiche associate. Uno dei biomarcatori più forti per lo sviluppo della PsA è la psoriasi prevalente. La pelle e le unghie devono quindi essere esaminate attentamente, non solo nei siti tipici di predilezione, come i lati estensori delle articolazioni colpite: devono essere controllati anche l’attaccatura dei capelli, i canali uditivi, l’ombelico, la fessura dei glutei, ecc. Una forma particolare di pustolosi palmoplantare si osserva nella sindrome SAPHO, che è correlata all’artrite psoriasica. I criteri di classificazione CASPAR (Tab. 1) [5] forniscono una guida per la diagnosi.

Il quadro misto di erosioni e neoplasie ossee periostali è tipico nella diagnostica per immagini. Nella forma mutilante, possono verificarsi cambiamenti fino all’acroosteolisi (dissoluzione ossea delle maglie terminali del dito o dell’alluce) o formazioni tipiche di una matita nella tazza, dovute all’osteolisi che affila la falange media (Figg. 2 e 3). Le radiografie convenzionali delle mani e dei piedi, nonché della colonna vertebrale e del bacino, sono consigliate per determinare la posizione con una domanda sulle distruzioni/osteoproliferazioni. La sonografia e, in alternativa, la risonanza magnetica dello scheletro assiale sono adatte per una diagnostica estesa, ad esempio per distinguere l’artrite reumatoide e controllare l’attività della malattia. Nel laboratorio di reumatologia, ci si deve aspettare fattori reumatici negativi, mentre gli anticorpi CPP possono essere positivi a basso titolo. Un tratto positivo del gene HLA-B27 è associato al coinvolgimento assiale e all’uveite.

Tuttavia, non tutti i disturbi muscolo-scheletrici nella psoriasi vulgaris possono essere attribuiti di per sé all’artrite psoriasica. Le diagnosi differenziali includono altre malattie spondiloartritiche, artrite reumatoide, artrite cristallina o malattie degenerative [6].

Terapia

I concetti di terapia mirata (“treat to target”) con uno stretto controllo, sperimentati nell’artrite reumatoide, si sono dimostrati validi ed efficaci anche nella PsA per ottenere la remissione o, se non possibile, la minima attività di malattia (MDA). Questo viene misurato attraverso il punteggio di attività, che è composto da vari parametri come l’attività della malattia, i valori di infiammazione e lo stato. Nella pratica clinica, i punteggi DAS 28 [7] e ASDAS [8] sono particolarmente comuni. Quanto prima si può iniziare la terapia, tanto prima si ottiene una remissione (“finestra di opportunità”).

Dal 2015 sono disponibili le linee guida terapeutiche aggiornate della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) e del Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) [9]. Le linee guida sono state riassunte in modo semplificato nelle tabelle 2 e 3. La terapia si basa sul tipo di manifestazione della PsA e viene progressivamente estesa in base alla gravità della condizione e alla risposta ai precedenti farmaci immunomodulatori. Le raccomandazioni delle due linee guida differiscono leggermente, con EULAR che considera principalmente gli aspetti reumatologici e GRAPPA che considera sia gli aspetti reumatologici che quelli dermatologici.

I FANS sono prescritti nella fase iniziale per il dolore articolare senza gonfiore e coinvolgimento assiale, e come terapia aggiuntiva quando necessario. Gli steroidi sono utilizzati principalmente come terapia aggiuntiva per via iniettiva locale e per via orale solo con molta cautela.

I farmaci antireumatici modificanti la malattia sono suddivisi in diversi gruppi. I preparati più vecchi ed economici – le cosiddette sostanze sintetiche convenzionali che modificano la malattia – come il metotrexato (preferibilmente per via sottocutanea), la leflunomide (per via orale) o la sulfasalazina (per via orale) sono utilizzati per primi nelle sinovitidi, ma non sono efficaci nelle affezioni assiali, nelle entesitidi e nelle dattilitidi. In questo caso, e in caso di fallimento dei csDMARDs, vengono utilizzati soprattutto i DMARDs biologici, gli inibitori del TNF-α (etanercept; adalimumab; golimumab; certolizumab pegol, tutti s.c.; infliximab, per infusione) o i nuovi inibitori dell’IL-17 (secukinumab; ixekizumab, entrambi s.c.) e gli inibitori dell’IL-12/IL-23 (ustekinumab, s.c. o i.v.). Se l’effetto è assente o insufficiente, o se l’effetto viene perso, si cambiano i bloccanti del TNF-α o le classi di sostanze. Il più recente DMARD sintetico mirato apremilast, una terapia in compresse, è efficace per l’artrite, le entesiti e le dattiliti, anche se meno efficace dei biologici. Inoltre, non è stato possibile dimostrare un effetto sull’infestazione dello scheletro assiale.

Nella scelta della terapia si tiene conto anche di eventuali comorbidità. Gli inibitori del TNF-α, ad esempio, sono controindicati nella sclerosi multipla, gli inibitori dell’IL-17A possono scatenare le ricadute della malattia di Crohn. Ulteriori informazioni sulle terapie e sui necessari chiarimenti preliminari e sulle vaccinazioni raccomandate in caso di immunosoppressione sono disponibili nel compendio dei farmaci o sul sito web della Società Svizzera di Reumatologia. In fase di sviluppo per il trattamento dell’artrite psoriasica sono l’inibitore dell’IL-23 guselkumab, già approvato in Svizzera per il trattamento della psoriasi vulgaris, l’inibitore del recettore A dell’IL-17 brodalumab e vari inibitori della Janus chinasi. Tra le altre cose, è prevista l’espansione delle indicazioni di tofacitinib, già utilizzato in reumatologia per il trattamento dell’artrite reumatoide. Esistono studi su bimekizumab, un duplice inibitore di IL-17A e IL-17F (bimekizumab), su duplici inibitori di TNF-α e IL-17A e su composti completamente nuovi [10].

Messaggi da portare a casa

• Il 20-30% delle persone affette da psoriasi vulgaris presenta anche artrite. La gravità dell’infestazione cutanea non è correlata a quella dell’infestazione articolare.
• Esistono diversi tipi di manifestazioni dell’artrite psoriasica sia nello scheletro periferico che in quello assiale. Si verificano anche modelli di infestazione extra-articolare, ad esempio l’uveite.
• La terapia dell’artrite psoriasica dipende dal tipo di manifestazione. Sono disponibili diverse sostanze immunomodulanti, che vengono utilizzate per gradi.

Letteratura:

1. Stolwijk C, et. al: Epidemiologia della spondiloartrite. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38(3): 441-476.
2. Moll JM, Wright V: Artrite psoriasica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3(1): 55-78.
3. Husni ME: Comorbilità nell’artrite psoriasica. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 677-698.
4. Goupille P, Soutif D, Valat JP: Artrite psoriasica precipitata da un trauma fisico. J Rheumatol 1991; 18(4): 633.
5. Taylor W, et al: Criteri di classificazione dell’artrite psoriasica: sviluppo di nuovi criteri da un ampio studio internazionale. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.
6. Van den Bosch F, Coates L: Gestione clinica dell’artrite psoriasica. Lancet 2018; 391(10136): 2285-2294.
7. Prevoo ML, et al: Punteggi modificati di attività della malattia che includono il conteggio delle ventotto articolazioni. Sviluppo e validazione in uno studio prospettico longitudinale di pazienti con artrite reumatoide. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-48.
8. van der Heijde D, et al: ASDAS, un punteggio di attività di malattia altamente discriminatorio approvato dall’ASAS nei pazienti con spondilite anchilosante. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.
9. Gossec L, et al: Gestione dell’artrite psoriasica nel 2016: un confronto tra le raccomandazioni EULAR e GRAPPA. Nat Rev Rheumatol 2016; 12(12): 743-750.
10. Elalouf O, Chandran V: Novità terapeutiche nell’artrite psoriasica. Cosa c’è in cantiere? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36.

PRATICA GP 2018; 13(12): 20-24