Del diagnóstico a la terapia

Hasta un 30% de las personas afectadas por psoriasis vulgaris padecen también artritis. La terapia de la artritis psoriásica depende del tipo de manifestación. Para ello existen diversas sustancias inmunomoduladoras que se utilizan por etapas.

La artritis psoriásica (APs), por su naturaleza progresiva y destructiva, puede provocar importantes limitaciones en la función y la calidad de vida. En 1964, la PsA fue reconocida como enfermedad por derecho propio por la Asociación Americana del Reumatismo.

Entre el 20 y el 30% de los pacientes afectados por psoriasis vulgaris padecen también artritis. La incidencia es de aproximadamente 3-8/100.000 [1]. La APs suele aparecer durante o después de la afectación cutánea. Sin embargo, también puede manifestarse antes de la psoriasis cutánea o incluso sin psoriasis (sine psoriase). En este caso, se diagnostica en función del patrón de infestación y de los cambios radiológicos típicos. La gravedad de la psoriasis cutánea no se correlaciona con la afectación articular.

Clínica

El cuadro de la APs es muy heterogéneo y Moll y Wright [2] lo clasifican en cinco formas, que varían desde la poliartritis simétrica, la oligoartritis asimétrica que afecta a unas pocas articulaciones, hasta la rara artritis mutilante. Una afectación aislada de las articulaciones interfalángicas distales (DIP), a menudo acompañada de una afectación psoriásica de las uñas, o una afectación por radiación en la que están afectadas las MCP, PIP y DIP de dedos individuales de manos o pies, es particularmente típica y puede distinguirse fácilmente de una artritis reumatoide que debe considerarse como diagnóstico diferencial. Sin embargo, en los casos de afectación transversal de las articulaciones DIP, la diferenciación con la poliartrosis de los dedos (artrosis de Heberden) puede resultar difícil. En el 20% de los pacientes se detecta una afectación axial, a menudo una artritis unilateral de una articulación sacroilíaca o una espondilitis (Fig. 1), lo que explica la clasificación de la APs como un tipo de espondiloartritis. Otras manifestaciones típicas de la enfermedad musculoesquelética en la APs son las entesitis (inflamación de las uniones de tendones y ligamentos) y las dactilitis (inflamación en forma de salchicha de dedos individuales de manos o pies). Las manifestaciones extraarticulares incluyen la uveítis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Más de la mitad de los pacientes con APs padecen al menos una comorbilidad, entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, el síndrome metabólico y los trastornos de depresión y ansiedad. La inflamación sistémica, mediada por células inflamatorias y citoquinas, entre ellas el TNF-α, conduce a la aterosclerosis prematura a través de una leve inflamación vascular. Otras enfermedades asociadas son la osteoporosis y la esteatosis hepática [3].

La APs está asociada a genotipos complejos, con una mayor predisposición genética en la APs que en la psoriasis vulgar. Los desencadenantes de la enfermedad pueden ser factores ambientales (especialmente el tabaquismo), el estrés, la obesidad o los traumatismos. Este último se conoce como fenómeno de Köbner en la psoriasis vulgar. Según un estudio, los traumatismos locales preceden al desarrollo de artritis psoriásica en casi el 25% de los pacientes [4]. El eje IL-23/IL-17 desempeña un papel importante en la patogénesis de la artritis psoriásica, ya que las células T helper de tipo 17 producen citocinas proinflamatorias a través de la inducción de IL-23.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz es importante para garantizar un tratamiento oportuno que evite las secuelas y las consecuencias socioeconómicas asociadas. Uno de los biomarcadores más potentes para el desarrollo de la PsA es la psoriasis prevalente. Por lo tanto, la piel y las uñas deben examinarse minuciosamente, no sólo en los lugares típicos de predilección, como los lados extensores de las articulaciones afectadas: también deben revisarse el nacimiento del pelo, los conductos auditivos, el ombligo, la hendidura de las nalgas, etc. Se observa una forma especial de pustolosis palmoplantar, sobre todo en el síndrome SAPHO, relacionado con la artritis psoriásica. Los criterios de clasificación CASPAR (Tab. 1) [5] sirven de orientación para realizar un diagnóstico.

El cuadro mixto de erosiones y neoplasias óseas periósticas es típico en el diagnóstico por imagen. En la forma mutilante, pueden producirse cambios hasta la acroosteólisis (disolución ósea de los enlaces de los extremos de los dedos de las manos o de los pies) o las típicas formaciones de lápiz en copa debidas a la osteólisis que afila la falange media (Figs. 2 y 3). Se recomienda realizar radiografías convencionales de las manos y los pies, así como de la columna vertebral y la pelvis, para determinar la localización con una pregunta sobre destrucciones/osteoproliferaciones. La ecografía y, alternativamente, la resonancia magnética del esqueleto axial son adecuadas para el diagnóstico ampliado, por ejemplo para diferenciar de la artritis reumatoide, y para comprobar la actividad de la enfermedad. En el laboratorio de reumatismo, los factores reumáticos negativos son de esperar, los anticuerpos CPP pueden ser positivos de bajo título. Un rasgo positivo del gen HLA-B27 está asociado con la afectación axial y la uveítis.

Sin embargo, no todas las dolencias musculoesqueléticas de la psoriasis vulgar pueden atribuirse per se a la artritis psoriásica. Los diagnósticos diferenciales son otras enfermedades del grupo de las espondiloartritis, la artritis reumatoide, la artritis cristalina o las enfermedades degenerativas [6].

Terapia

Los conceptos de terapia dirigida (“tratar según el objetivo”) con un control estricto que se han probado en la artritis reumatoide también han demostrado ser válidos y eficaces en la APs para lograr la remisión o, si no es posible, una actividad mínima de la enfermedad (MDA). Esto se mide a través de la puntuación de actividad, que se compone de varios parámetros como la actividad de la enfermedad, los valores de inflamación y el estado. En la práctica clínica, las puntuaciones DAS 28 [7] y ASDAS [8] son especialmente comunes. Cuanto antes pueda iniciarse la terapia, antes se alcanzará la remisión (“ventana de oportunidad”).

Existen directrices terapéuticas actualizadas desde 2015 de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Grupo de Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA) [9]. Las directrices se han resumido de forma simplificada en los cuadros 2 y 3. La terapia se basa en el tipo de manifestación de la APs y se amplía progresivamente en función de la gravedad de la afección y de la respuesta a terapias inmunomoduladoras previas. Las recomendaciones de ambas directrices difieren ligeramente, ya que la EULAR considera principalmente los aspectos reumatológicos y el GRAPPA tanto los reumatológicos como los dermatológicos.

Los AINE se prescriben en la fase inicial para el dolor articular sin inflamación ni afectación axial, y como terapia coadyuvante cuando es necesario. Los esteroides se utilizan principalmente como terapia coadyuvante inyectados localmente y por vía oral sólo con mucha precaución.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se dividen en diferentes grupos. Los preparados más antiguos y baratos -las llamadas sustancias sintéticas convencionales modificadoras de la enfermedad- como el metotrexato (preferiblemente por vía subcutánea), la leflunomida (por vía oral) o la sulfasalazina (por vía oral) se utilizan en primer lugar en las sinovitis, pero no son eficaces en las afecciones axiales, las entesitis y las dactilitis. Aquí, y en caso de fracaso de los csDMARD, se utilizan principalmente los DMARD biológicos, los inhibidores del TNF-α (etanercept; adalimumab; golimumab; certolizumab pegol, todos s.c.; infliximab, por infusión) o los nuevos inhibidores de la IL-17 (secukinumab; ixekizumab, ambos s.c.) y los inhibidores de la IL-12/IL-23 (ustekinumab, s.c. o i.v.). Si el efecto es ausente o insuficiente, o si se pierde el efecto, se cambian los bloqueantes del TNF-α o las clases de sustancias. El nuevo DMARD sintético dirigido apremilast, una terapia en comprimidos, es eficaz para la artritis, las entesitis y las dactilitis, aunque menos eficaz que los biológicos. Además, no se pudo demostrar un efecto sobre la infestación del esqueleto axial.

También se tiene en cuenta cualquier comorbilidad a la hora de elegir una terapia. Los inhibidores del TNF-α, por ejemplo, están contraindicados en la esclerosis múltiple, los inhibidores de la IL-17A pueden desencadenar recaídas de la enfermedad de Crohn. En el compendio de medicamentos o en la página web de la Sociedad Suiza de Reumatología encontrará más información sobre las terapias y las aclaraciones previas necesarias, así como sobre las vacunas recomendadas en caso de inmunosupresión. En desarrollo para el tratamiento de la artritis psoriásica se encuentran el inhibidor de la IL-23 guselkumab, que ya está aprobado en Suiza para el tratamiento de la psoriasis vulgar, el inhibidor del receptor A de la IL-17 brodalumab y varios inhibidores de la quinasa Janus. Entre otras cosas, se espera la ampliación de la indicación del tofacitinib, que ya se utiliza en reumatología para el tratamiento de la artritis reumatoide. Existen estudios sobre el bimekizumab, un inhibidor dual de la IL-17A y la IL-17F (bimekizumab), sobre inhibidores duales del TNF-α y la IL-17A, así como sobre compuestos completamente nuevos [10].

Mensajes para llevarse a casa

• Entre el 20 y el 30% de las personas afectadas por psoriasis vulgaris padecen también artritis. La gravedad de la infestación cutánea no se correlaciona con la de la infestación articular.
• Existen diferentes tipos de manifestaciones de artritis psoriásica tanto en el esqueleto periférico como en el axial. También se producen cuadros de infestación extraarticular, por ejemplo, uveítis.
• La terapia de la artritis psoriásica depende del tipo de manifestación. Existen diversas sustancias inmunomoduladoras que se utilizan por etapas.

Literatura:

1. Stolwijk C, et. al: Epidemiología de la espondiloartritis. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38(3): 441-476.
2. Moll JM, Wright V: Artritis psoriásica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3(1): 55-78.
3. Husni ME: Comorbilidades en la artritis psoriásica. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 677-698.
4. Goupille P, Soutif D, Valat JP: Artritis psoriásica precipitada por un traumatismo físico. J Rheumatol 1991; 18(4): 633.
5. Taylor W, et al: Criterios de clasificación de la artritis psoriásica: desarrollo de nuevos criterios a partir de un gran estudio internacional. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.
6. Van den Bosch F, Coates L: Tratamiento clínico de la artritis psoriásica. Lancet 2018; 391(10136): 2285-2294.
7. Prevoo ML, et al: Puntuaciones modificadas de la actividad de la enfermedad que incluyen recuentos de veintiocho articulaciones. Desarrollo y validación en un estudio longitudinal prospectivo de pacientes con artritis reumatoide. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-48.
8. van der Heijde D, et al: ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.
9. Gossec L, et al: Manejo de la artritis psoriásica en 2016: comparación de las recomendaciones EULAR y GRAPPA. Nat Rev Rheumatol 2016; 12(12): 743-750.
10. Elalouf O, Chandran V: Nuevas terapias en la artritis psoriásica. ¿Qué hay en proyecto? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36.

PRÁCTICA GP 2018; 13(12): 20-24