L’amiloidosi da transtiretina con cardiomiopatia è una malattia significativamente sottodiagnosticata che spesso si presenta con sintomi clinici di insufficienza cardiaca. A causa della piramide dell’età, il numero di pazienti molto probabilmente aumenterà. Ma un ampio spettro di sintomi rende difficile la diagnosi. In questo contesto, la diagnosi precoce sarebbe importante per poter attuare rapidamente l’opzione terapeutica esistente.
L’amiloidosi è un gruppo di malattie caratterizzate dalla deposizione di proteine patologiche nell’interstizio. Se l’amiloide si forma dalla deposizione di monomeri di transtiretina (TTR) mal ripiegati, soprattutto nel cuore e nei nervi periferici o autonomi, si parla di amiloidosi da transtiretina con cardiomiopatia (ATTR-CM). Ha un’elevata morbilità e mortalità. Il quadro clinico è così sfaccettato che spesso l’ATTR-CM viene scoperta solo in fase avanzata. È quindi auspicabile uno stretto scambio tra medici di base, cardiologi e specialisti di medicina nucleare.
Caratteristiche tipiche
Per esempio, nei pazienti anziani di sesso maschile di età superiore ai 60 anni con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF), l’ATTR-CM dovrebbe essere presa in considerazione se non rispondono alla terapia standard con beta-bloccanti o ACE-inibitori. Anche una sindrome del tunnel carpale bilaterale, un aumento dei valori di NT-proBNP o un ispessimento della parete cardiaca superiore a 12 mm sono indicativi di questa forma di amiloidosi (tab. 1). Una scintigrafia scheletrica può fare chiarezza. Il tratto più caratteristico è il “cuore nero”.
Tipo selvaggio o ereditario?
La destabilizzazione della protreina TTR e la formazione di proteine TTR mal ripiegate danno luogo a fibrille amiloidi, che si depositano in diverse parti del corpo e possono portare a gravi cambiamenti strutturali. Nell’amiloidosi ATTR, sono colpiti soprattutto i nervi periferici o il cuore. Di conseguenza, si distingue tra amiloidosi ATTR con polineuropatia o ATTR-CM. La causa può essere una mutazione nel gene della transtiretina come forma ereditaria o come tipo selvaggio legato all’età. L’ATTR-CM di solito si presenta come un tipo selvaggio, ma può anche manifestarsi in modo mutazionale. Si sviluppa in modo insidioso, ma deve essere diagnosticata precocemente. Questo perché la sopravvivenza mediana non trattata dalla diagnosi è di 3,6 anni.
La diagnostica viene effettuata sulla base di diverse misure. L’ecocardiografia può rilevare l’ispessimento delle pareti del cuore. Inoltre, la funzione della pompa è limitata e nelle fasi successive gli atri sono dilatati. Una caratteristica particolare è la deformazione longitudinale quasi conservata o solo leggermente ridotta nei segmenti apicali del ventricolo sinistro. Per uno screening non invasivo, si raccomanda anche una scintigrafia scheletrica.
Affrontare le cause
La prima e finora unica terapia causale disponibile è il tafamidis, un inibitore orale della dissociazione del tetramero TTR. Si lega al sito di legame della tiroxina del tetramero TTR, lo stabilizza e quindi impedisce la formazione di fibrille. Nello studio pivotal, sono stati registrati il 30% in meno di mortalità per tutte le cause e il 32% in meno di ricoveri ospedalieri legati all’apparato cardiovascolare per i bracci di dosaggio di tafamidis meglumine 20 mg e 4× 20 mg rispetto al placebo.
I risultati dello studio di estensione in aperto hanno ora mostrato un significativo beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti che ricevono 80 mg di tafamidis meglumine rispetto a quelli che ricevono 20 mg, con una riduzione relativa del rischio di morte del 30%. Quando è stata corretta per le covariate rilevanti, la riduzione relativa complessiva del rischio di mortalità è stata del 43%. Il farmaco è stato ben tollerato a entrambe le dosi e il profilo di sicurezza è stato paragonabile al placebo.
Ulteriori letture:
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